社区居民肿瘤等慢性状况生存健康管理-肿瘤部分

上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划

（2015年-2017年）

社区居民肿瘤等慢性状况生存健康管理

肿瘤患者生存健康管理体系建设摘要背景人口老龄化程度的不断加剧慢性病患病人群的比例增高目标科学评估慢性状况生存水平探索社区综合防治工作模式主要内容肿瘤患者生存健康管理体系建设老年人群健康状况追踪体系建设预期成效社区生存健康管理服务规范为其他状况提供实证与参考汇报提纲立项依据背景、目标、意义国内外研究现状、水平与发展趋势已具备的工作基础、条件等可行性分析项目内容肿瘤患者生存健康管理体系建设老年人群健康状况追踪体系建设其他内容预期效果进度安排经费预算立项依据背景—慢性状况ChronicCondition泛指人处于长期疾病或者持续性身体功能受限的状态WHO于1999年正式提出，多种疾病合并归类协同处置慢性

状况慢性

非传染性

疾病慢性

传染性

疾病老年

退行性

疾病高血压糖尿病恶性肿瘤COPD……肝炎HIV/AIDS……关节炎阿尔茨海默病……TheChallengeOfChronicConditions背景—慢性疾病负担慢病在全球疾病负担中所占比重约69%伤害传染病、产科疾病、

围产期疾病和营养不良慢性非传染性疾病数据来源：世界卫生组织，疾病负担研究，2009年。背景—慢性疾病经济负担

2011年中国城镇居民人均可支配收入为19,109元，

农村居民人均纯收入为5,919元。2011年中国主要慢性病平均住院费用与家庭人均年收入比较资料来源：2013中国卫生统计年鉴A.急性心肌梗塞B.心肌梗塞冠状动脉搭桥C.脑出血D.脑梗塞E.胃恶性肿瘤F.肺恶性肿瘤ABCDEF住院花费城镇居民人均可支配收入农村居民人均可支配收入背景—上海慢性疾病负担死因占比现患累积发病持续上升+死亡有效控制慢性病患病人数剧增2012年恶性肿瘤34万(2.4%)年均增长2万传染病、产科疾病、

围产期疾病和营养不良慢性非传染性疾病伤害传统疾病管理模式不堪重负

探索以人为中心的健康管理背景—上海老龄健康状况人口老龄化全国最早、程度最高2013年期望寿命82.47岁60岁以上人口387万(27%)慢病老龄化发病推迟恶性肿瘤平均诊断年龄

目前65.01岁，比10年前+0.84岁病程延长恶性肿瘤五年相对生存率

目前54.3%，比10年前↑90%现患老龄化恶性肿瘤60岁以上占64%期望寿命延长，健康寿命损失背景—问题交叉探索协同解决慢性状况处置慢性病患者康复与照护老龄化人口赡养全社会亟需寻求

可行性方案解决新医改方向医养结合、90-7-3养老模式医学教育发展：社区照顾护士改变观念、整合平台以病为本

以人为本疾病管理

健康管理常见慢性非传染性疾病患者人群占比示意图女性男性目标、意义科学评估慢性状况生存水平探索社区综合防治工作模式恶性肿瘤

慢性非传染性

疾病老年人群

代表性问题为其他各类慢性状况的

健康管理提供可行性参考国内外研究现状、水平与发展趋势

2014年世界卫生大会2025年慢性非传染性疾病标化死亡率下降25%世界卫生组织发展慢性状况理论与应用实践延长生存时间，提高生活质量中国慢性病纳入基本公共卫生服务项目慢性病综合防控示范区建设2009年《国家基本公共卫生服务规范》老年人群作为重点人群进行健康管理工作网络专项

经费专业

队伍规范

模式政策环境政府

主导全社会

参与多部门合作建设目标慢性病

综合防控示范市已具备的工作基础、条件既往项目《上海市预防与控制慢性非传染性

疾病中长期规划（2001-2015年）》三轮公卫体系建设三年行动计划全面建成国家慢病综合防控示范区委市共建慢性病综合防控示范市依托平台新医改政策疾病监测死因登记、肿瘤……患者规范化管理上海老年人群队列示范社区10个癌症社区支持中心项目内容肿瘤患者生存健康管理体系建设老年人群健康状况追踪体系建设肿瘤患者生存健康管理体系建设子项目负责人：郑莹慢性非传染病与伤害防治所

肿瘤防治科主要实施内容、方法、评估指标社区癌症支持

中心建设生存指标完善

完全寿命表

标化相对生存率生活质量调查

抽样调查、定性访谈

应用EORTC、QLQ-C30/15量表姑息治疗和舒缓疗护

心理和生活指导

康复指南编写培训临床技术社区转化

推广应用与效果评估

适宜技术试点项目产出1套

完全的

肿瘤生存

指标体系国际接轨

国内领先1份

肿瘤患者

生活质量

调查报告首次完整

系统性评估1系列

肿瘤康复

指南编写

与培训基于社区

覆盖全市2项

临床技术

社区转化

与试点社区应用

效果评估20个

社区癌症

支持中心

建设形成规范

便于推广评估指标结果性任务指标其他指标社会和经济效益评价建立模式，辐射全局奠定基础，长远发展论文专著3篇人员培训各级防治人员能力提升各专业专门性人才储备标化相对生存率指标生活质量调查报告相关指南与技术标准进度安排2015完善计划

细化方案预调查

培训2016按计划实施，

常规收集信息第三季度

中期评估2017按计划实施，

常规收集信息第三季度

启动结题项目愿景形成适宜先进的社区常见慢病生存健康管理体系模式掌握本市常见慢性病和老年人群生存和生活质量状况填补我国慢病与老龄慢性状况综合监测干预实践空白完善社区功能配置、形成一系列技术规范和政策建议2016年工作指标解读工作内容工作指标指标名称指标解释要求或目标值肿瘤患者

生存健康

管理体系建设培训工作完成率根据要求完成试点社区人员培训及时完成，资料完整2015年度工作委托协议（2016年内执行）签订，70%首付款下拨

项目总结资料上交20%尾款下拨2015-2017年度预算于2016年9月审定2016-2017年度经费何时下拨，目前仍无法预计，需待明确后再行调整任务、制定指标2016年度工作实施3月

启动工作委托协议签订4月

各区县选定辖区内1-2家社区卫生服务中心作为项目试点单位4月27-29日

市疾控中心组织项目启动和1级培训5月 70%首付款下拨到位6-10月

各区县开展项目启动和2级培训、

开展项目试点社区工作基础和需求调查6月7日紧急通知暂停使用经费9月8日通知可以恢复使用9月23日通知在10月17日前上交固定框架文本总结11月 30%尾款下拨到位

项目工作任务委托书委托项目的基本内容：

1.选定辖区内2家社区卫生服务中心作为项目试点单位；

2.结合甲方要求和自身特点开展项目启动和培训工作；

3.开展项目试点社区工作基础和需求调查。产出成果及要求：

1、产出成果：1.上报项目试点单位名单；2.上报项目启动和培训纪录；3.完成项目试点社区工作基础和需求调查报告。

2、乙方需向甲方提交《项目试点社区工作基础和需求调查报告》文稿1份及相应的电子版文档。乙方对产出成果的质量及准确性负责。划拨经费使用要求

划拨经费使用要求调查费1万/社区，包括调查工作中开展所需的人员、饮水、工作餐、培训、会议和印刷等费用支出二次支付，70%预付款+30%尾款尾款支付需验收文件上交：项目实施总结备查：签收、签到、发票20个项目试点社区区县疾控社区卫生服务中心黄浦外滩徐汇虹梅长宁北新泾静安江宁路普陀石泉闸北彭浦新村虹口欧阳路杨浦控江闵行吴泾宝山罗泾区县疾控社区卫生服务中心浦东万祥迎博嘉定徐行奉贤南桥齐贤松江叶榭金山朱泾青浦练塘崇明堡镇城桥镇市疾控中心1级培训课程安排4月27日上午9:30医患沟通技巧晚期肿瘤患者的居家照护4月27日下午1:30癌痛的治疗晚期肿瘤症状4月28日上午9:00项目简介姑息照护中的社会支持4月28日下午1:00肿瘤患者压疮及伤口造口的护理姑息照护与症状管理4月29日上午9:00临终关怀服务将成为国家健康系统的重点4月29日下午1:00PICC维护及并发症处理晚期肿瘤患者照顾者负担及应对方法授课老师新华医院

沈伟

孙瑛肿瘤医院

成文武上海市疾病预防控制中心

吴春晓上海市手牵手生命关爱发展中心

王莹肿瘤医院

曾明秀

黄喆临汾路街道社区卫生服务中心

施永兴肿瘤医院

薛嵋

赵文总结报告内容框架1.上报项目试点单位名单；2.上报项目启动和培训纪录；3.完成项目试点社区工作基础和需求调查报告。4.经费使用明细

调查费，包括调查工作中开展所需的人员、饮水、工作餐、培训、会议和印刷等费用支出参考文档“2016年度XX区《社区居民肿瘤等慢性状况生存健康管理》总结报告”主要问题1.未能及时使用完预付款原则要求超额使用对于配套没有要求2.个人劳务支出中不应包括市卫生计生委在职人员市疾控中心在职人员2017年度工作计划原定计划工作与经费无死亡终点现患病人加强随访：

按工作量下发调查费协议签订与经费划拨：调查费