心肌梗死口腔医讲解

心肌梗死口腔医学院2临床表现3目录CONTENTS预防1概念、病因实验室检查4诊断、鉴别诊断5治疗概念、病因01延迟符号定义心肌缺血性坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜冠状动脉病变AS+闭塞性血栓（96%）病理破裂的斑块病因与发病机制常见诱因重体力活动、情绪激动、血压剧升、用力排便交感神经兴奋性增加（早6-12点）饱餐休克、脱水、出血、心律失常、外科手术临床表现02延迟符号

临床表现

★

1.先兆症状：如稳定型心绞痛变为不稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等。2.胸痛：是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。（一）症状心绞痛和急性心肌梗死的鉴别★鉴别项目心绞痛急性心肌梗死疼痛：1.部位胸骨上中段之后相似

2.性质压榨性或窒息性烧灼样相似，但是程度更剧烈

3.诱因

劳力、情绪激动、饱食无明显诱因

4.时限短，3-5分钟，15分钟内长，数小时-数天

5.硝酸甘油疗效显著缓解作用较差或无效

6.心电图变化无变化或暂时性ST-T波变化有特征性和动态变化

7.发热

无有<380C8.WBC

无有

9.心肌酶谱

无有是最严重的症状常发生在起病后数小时～1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。5.心律失常6.低血压或休克7.心力衰竭3.全身症状：体温多在38℃左右。4.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。以室性心律失常最多，如频发、多源、成对、短阵室速或RonT现象常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。成对室性早搏AMI合并阵发性室性心动过速心源性休克如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。心力衰竭心肌梗死并发症乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂<1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要见于左心室

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎实验室检查03延迟符号心电图特征性改变实验室及其他检查（1）ST段抬高性心肌梗死者其心电图特点

①ST段弓背向上抬高；②病理性Q波（宽而深的Q波）；③T波倒置。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。（2）非ST段抬高性心肌梗死者心电图

有两种类型：①无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR（有时还有V1）导联ST段抬高或出现对称性T波倒置，为心内膜下心肌梗死的特点；②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。1.ECG:（1）动态改变

正常急性期ST段抬高性AMI面向透壁心肌坏死区

背向心肌坏死区

ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置R波增高，ST段压低和T波直立并增高AMIECG演变及分期动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波ST段抬高AMI超急性期动态性改变数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，此后大多永久存在

ST段抬高AMI急性期动态性改变如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。

ST段抬高AMI亚急性期动态性改变ST段抬高AMI数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。慢性期定位诊断定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

侧壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前间壁——V1-3

广泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5RST段抬高性心肌梗死的心电图定位诊断

导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前壁下壁高侧壁V1＋

＋

V2＋

＋

V3＋＋

＋

V4

＋

＋

V5

＋＋＋

V6

＋

V7

＋

V8

＋aVR

aVL

±＋±－＋aVF

＋－Ⅰ

±＋±－＋Ⅱ

＋－Ⅲ

＋－V1、V2、V3导联前间壁心肌梗死

II、III、aVF导联下壁心肌梗死V1～V5导联广泛前壁心肌梗死患者，男性，48岁，睡眠中突感心前区压榨性疼痛，伴冷汗、气促、不能平卧6小时。查体：BP80/50mmHg，HR90次/分，无杂音，双肺底中小水泡音，肢端湿冷，心电图示V1-V6ST段普遍抬高，与T波融合成单向曲线。诊断为A、急性广泛前壁心肌梗死

B、变异型心绞痛

C、急性下壁心肌梗死

D、中间综合征

E、稳定型心绞痛超声心动图

实验室检查

血液检查：WBC、ESR、CRP血清心肌坏死标记物增高

血清心肌坏死标记物心肌酶

起病

高峰恢复

CK-MB

4h

16~24h3~4d

CK（肌酸激酶

6h

24h

3~4dAST 6~12h

24~48h 3~6dcTnI或

3~4h11~24h7~10dcTnT

3~4h24~48h10~14d肌红蛋白

2h12h24~48h血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化以下哪种酶对诊断急性心肌梗死特异性最高：

A、ALTB、ALPC、LDHD、CK—MBE、以上均是诊断、鉴别诊断04延迟符号心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高治疗05延迟符号心肌梗死治疗原则保护和维持心脏功能尽快恢复心肌血液再灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症早发现、早住院、早治疗监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理、建立静脉通道、阿司匹林解除疼痛：哌替啶、硝酸酯制剂、β受体阻滞剂抗血小板治疗抗凝治疗再灌注心肌治疗：介入治疗、溶栓治疗（12小时内）、主动脉-冠状动脉旁路移植术。心肌梗死的再灌注治疗

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁②发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者③年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1.溶栓适应证2.溶栓禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病3.常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完Aspirin:300mg氯吡格雷：300mg作用机制血栓中纤维蛋白溶酶原

激活纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓

4冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）介入治疗

以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术

消除心律失常

必须及时消除，以免引起猝死

室颤或持续性室性心动过速：非同步直流电除颤

室性期前收缩、室性心动过速：Lidocaine立即iv缓慢性心律失常:Atropine/起搏

房室传导阻滞二度、三度：起搏器控制休克扩溶：低右iv10-20ml/min（皮试）血管活性药：

应用升压药：多巴胺（0.9%NS50ml+多巴胺x.kg=xug/kg/min=x/h)、阿拉明、多巴酚丁胺。

应用血管扩张剂：硝酸甘油(0.9%NS50ml+硝酸甘油30mg=1ml/h=10ug/min)、硝普钠纠正酸中毒无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊PTCA或支架植入或急诊CABG

治疗心力衰竭：24h内尽量避免使用洋地黄（心肌顺应性下降）

其他促进心肌代谢药物GIKβ阻滞剂、钙阻滞剂、ACEI制剂抗凝疗法:低分子肝素、阿斯匹林（首剂300mg，之后75-150mgqd)抗血小板：氯吡格雷:首剂300mg,之后75mgqd

右室心梗的处理：

宜扩容、不宜用利尿剂、慎用硝酸酯类并发症处理栓塞：溶栓和抗凝心脏破裂和乳头及功能失调：手术室壁瘤：手术心梗后综合征：糖皮质激素、阿司匹林、吲哚美辛急性心肌梗死治疗流程图

非ST段抬高性心肌梗死的处理不宜采用溶栓治疗低危组以阿司匹林和肝素治疗为主中、高危组以介入治疗为首选预后与梗死范围、侧支循环、治疗是否及时有关非ST段抬高性心肌梗死近期预后好，长