心力衰竭口腔医讲解

心力衰竭口腔医学院2临床表现3目录CONTENTS预防1概念、病因实验室检查4诊断、鉴别诊断5治疗概念、病因01延迟符号心脏基本功能？心肺循环什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？心力衰竭（heartfailure）简称心衰，是指在各种病因所致的心脏舒缩功能异常，心输出量减少以致不能满足机体代谢的需要，组织、器官血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的病理生理过程。心功能不全是指经器械检查如超声心动图等提示心脏收缩或舒张功能已不正常，而尚未出现临床症状的状态。区别：心衰和心功能不全：心衰=心功能不全+临床症状分类按发病机制分类：收缩性心衰、舒张性心衰和混合性心衰按发生过程分类：急性心衰和慢性心衰按部位分类：左心、右心、全心衰竭按心排血量的绝对下降或相对下降分类：低排血量型心衰和高排血量型心衰慢性心力衰竭病因（Causes）基本病因

1.原发性心肌损害

2.心室负荷过重基本病因原发性心肌损害

缺血性心肌病（最常见）；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病(糖尿病心肌病最常见)

心脏负荷过重压力负荷过重（后负荷）：高血压、主动脉瓣狭窄（左）；肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄（右）

容量负荷过重（前负荷）：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全（左）；肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、房间隔缺损、动脉导管未闭等（右）心脏前/后负荷

前负荷是指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，即在舒张末期，心室所承受的容量负荷或压力就是前负荷。后负荷是指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷，又称压力负荷。主动脉压和肺动脉压就是左、右心室的后负荷感染

呼吸道感染最常见，其次为风湿热。心律失常

心房颤动常见，其他各种快速性心律失常、严重的缓慢性心律失常也可诱发血容量增加摄钠盐过多或输液过多过快过度的体力劳累或情绪激动治疗不当不适当的停药原有心脏病变加重或并发其他疾病诱因流行病学慢性心衰是心血管疾病的终末期表现和最主要的死亡原因。冠心病、高血压成为慢性心衰的最主要病因。慢性肺心病和高原性心脏病在我国也有一定的地域高发性。临床表现02延迟符号临床表现（1）一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主[症状]1、程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿临床表现（2）2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、头昏、心慌4、少尿及肾功能损害症状[体征]1、肺部湿性啰音2、心脏体征(心脏扩大、奔马律)左心衰竭

主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。1.肺循环淤血为主的症状(1)

呼吸困难（RespiratoryDistress,Breathlessness）

劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿(2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低为主的症状

主要为疲乏无力(Fatigueandweakness)、发绀(Cyanosis)等。3.体征：(1)心脏增大（Cardiomegaly）(2)奔马律（Gallopsounds）(3)肺罗音（PulmonaryRales）包括湿罗音（bubblingrales）、哮鸣音（wheezes）和干罗音（rhonchi）(4)部分病人有交替脉（PulsesAlternates）(5)原有心脏病的体征临床表现（3）二、右心衰竭以体循环淤血表现为主[症状]1、消化道症状2、劳力性呼吸困难[体征]1、水肿2、颈静脉征3、肝大4、心脏体征二右心衰竭（一）症状1消化道症状：最常见2.肾脏淤血：尿少，夜尿增多，蛋白尿和肾功能减退3.肝淤血：上腹饱胀不适，或腹痛，黄疸，甚至肝硬化4.劳力性呼吸困难（二）体征1水肿（首先出现在身体低垂的部位，多对称，可凹性）2颈静脉征（最早出现）3肝脏肿大，肝颈静脉回流征（+）4心脏体征基础体征，右室扩大三尖瓣关闭不全杂音5胸水和腹水腹水与心源性肝硬化有关，胸水多为双侧，单侧时多在右侧全心衰竭左心衰竭、右心衰竭的临床表现并存。由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺淤血临床表现减轻。实验室检查03延迟符号实验室检查(LaboratoryFindings)

1.X线检查（ChestRoentgenogram）

2.超声心动图（Echocardiography）测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。

3.化验血脑利钠肽

3.心电图（Electrocardiograph）

4.放射性核素（NuclearCardiology）和磁共振显像（MagneticResonanceImaging）

5.运动试验（Exercisetesting）

6.创伤性血液动力学检查(InterventionalCatheterization）实验检查

X线检查心影大小及外形肺淤血：直接反映心功能状况急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状实验室检查观察心影大小肺淤血程度X线的检查：左心衰竭有左心室增大和肺淤血，间质性肺水肿时肺野可见云雾状阴影。右心衰竭可见右心室增大。实验室检查(1)肺淤血

D,Preferentialrightupperlobedistributionofpulmonaryedemaina65-year-oldmanwithmitralregurgitation.E,Rightpleuraleffusionandresidualrightupperandbilaterallowerlobeedemainapatientwithacutemitralregurgitation.

超声检查

超声心动图1、心腔大小、瓣膜结构与功能2、估计心功能收缩功能：射血分数（EF值）舒张功能E峰：舒张早期心室充盈速度最大值A峰：舒张晚期心室充盈最大值

正常人E/A值>1.2，舒张功能不全E/A值<1.2诊断、鉴别诊断04延迟符号诊断和鉴别诊断一、诊断器质性心脏病是诊断的基础心衰的症状是诊断的依据病因-诱因-症状-体征-实验检查基础心脏病诊断病理解剖诊断心功能分级心功能分级（FunctionalClassification） NYHA分级（1964年修订）Ⅰ级体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等症状。II级体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。III级体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。治疗05延迟符号治疗（Management）

治疗原则

1.去除充血性心衰发生发展的始动机制—

原发病的治疗。

2.避免适应不良—

拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。

3.缓解心功能异常—

减轻心脏负荷，增加心排血量。

治疗目的

1.缓解症状。

2.着重针对心室重构的机制采取措施，提高运动耐量，改善生活质量。

3.防止心肌损害进一步加重。

4.降低死亡率。二、治疗方法一般治疗患者教育：健康的生活方式，平稳的情绪，适当的诱因规避，规范的药物服用，合理的随访计划体重管理：监测体重，因体重的改变常常出现在临床体液潴留症状和体征之前。休息：有利于心功能恢复，但应鼓励患者做动态运动。控制钠盐的摄入：适当控制钠盐，每日2~5g。在应用利尿剂的同时，过分低钠饮食会引起低钠血症。适当水分摄入：在严格控制钠盐的前提下，不必严格控制水分，可每日饮水量1.5~2.0L为宜。但重症心衰、稀释性低钠血症患者，要严格控制入水量。二治疗方法病因治疗：治疗基本病因消除诱因。（最常见的诱因有呼吸道感染，心律失常，电解质紊乱，情绪激动或过度劳累）二、治疗方法（二）减轻心脏负荷休息控制钠盐摄入

利尿剂的应用

噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）注意：水电解质紊乱

血管扩张剂的应用

制剂的选择：硝普钠、硝酸酯类、ACEI、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（AT1）、哌唑嗪2.ACEI和ARB的应用适应症：心功能I~IV级的患者。应无限期、终生应用。不论对于轻度、中度或重度心衰患者，无论早期还是晚期患者，均是治疗的基石。ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）作用机制抑制RAS系统，减少血管紧张素II（ATII）生成，在改善和延缓心室重塑中起关键作用。抑制缓激肽降解，前列腺素生成增多，具有扩张血管的作用。应用后，可降低心力衰竭患者代偿性神经体液的不利影响，限制心肌及小血管的重构，以达到维护心肌的功能、推迟充血性心力衰竭的到来、降低远期病死率的目的。在心脏处于代偿期而无明显症状时，即开始给予ACEI的干预治疗是治疗心衰的重要进展。ACEI的副作用刺激性干咳低血压：常见于递增剂量的最初几天，尤其是伴有低血容量、近期大量利尿或严重低钠血症的患者肾功能恶化高钾血症：口服本药一周后查血钾，若≥5.5应停用。血管性水肿无尿性肾衰竭、妊娠哺乳期妇女、过敏者禁用；双侧肾动脉狭窄；血肌酐升高>265μmol/L；高钾血症（>5.5mmol/L）；低血压（收缩压<90mmHg）；使用中曾出现过致命性不良反应的患者，如血管神经性水肿、无尿性肾衰和妊娠妇女，是绝对的禁忌症！禁忌症ACEI和ARB心衰患者首选ACEI当ACEI引起干咳、血管性水肿时，需改用ARB但已使用ARB且症状控制良好者，不宜改为ACEI。ACEI和ARB最好不联合使用，因其只能增加其副作用。如果ACEI引起的干咳不能耐受改用ARB正性肌力药物洋地黄类药物作用机制：正性肌力：抑制Na+-K+ATP酶兴奋迷走神经降低窦房结的自律性和传导性，达到负性频率和抑制传导的作用，提高心房、交界区、心室自律性抑制心脏传导系统：对房室交界区的抑制最明显。作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。

洋地黄中毒表现1心律失常：以室早最常见，多表现为二联律，非阵发性交界性心动过速，房性期前收缩，房颤及房室传导阻滞。典型表现为快速异位心律加不同水平的传导阻滞。2胃肠道症状纳差、恶心、呕吐；纳减是较早出现的症状,若在正常饮食情况下逐渐发生需要警惕。3神经症状少见，视力模糊，黄视绿视，定向力混乱。洋地黄中毒处理立即停药，单发室早，一度AVB可自行消失。快速性心律失常，如血钾降低可静脉补钾，如不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律禁用。传导阻滞及心律失常者可用阿托品，不宜使用异丙肾上腺素，因其易诱发室性心律失常。双心室起搏除颤器治疗心衰器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）

急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）主要讨论急性左心衰竭定义

是指急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性左心衰较为常见，是严重的急危重症

。二尖瓣狭窄心房粘液瘤二尖瓣穿孔乳头肌断裂心包积血急性左心衰的常见病因临床表现（ClinicalManifestations）主要表现为急性肺水肿

1.症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。

2.体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。治疗（Management）急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救（一）抢救措施（二）确定并治疗诱因（三）基本病因的诊断和治疗抢救措施1.病人取坐位，两腿下垂

2.高流量氧气吸入（10～20L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（posi