牙髓病的临床表现及诊断口腔内科学讲解

口腔内科学教师：方兆奇牙髓病的临床表现及诊断01PART牙髓病的临床表现及诊断分类1、牙髓充血

生理性牙髓充血病理性牙髓充血2、急性牙髓炎急性浆液性牙髓炎急性化脓性牙髓炎3、慢性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎慢性增生性牙髓炎一、组织病理学分类4、牙髓坏死与坏疽5、牙髓退变空泡性变纤维性变网状萎缩钙化6、牙内吸收01PART牙髓病的临床表现及诊断二、临床分类1、可复性牙髓炎2、不可复性牙髓炎急性牙髓炎慢性牙髓炎逆行性牙髓炎

3、牙髓坏死4、牙髓钙化髓石弥漫性钙化5、牙内吸收

01PART牙髓病的临床表现及诊断转归

不可复性牙髓炎牙内吸收牙髓变化根尖周炎可复性牙髓炎完整-无炎症牙髓牙髓退变01PART牙髓炎的诊断可以按照三个步骤进行：了解主诉牙症状寻找换牙确定患牙牙髓的情况牙髓病的临床表现及诊断01PART一、可复性牙髓炎（reversiblepulpitis）牙髓病的临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现1、症状：温度刺激痛无自发痛2、检查有牙体缺损或深牙周袋温度测为一过性敏感，尤其是冷测叩（—）是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现诊断要点1、无自发痛史,一过性敏感2、可有牙体缺损或深牙周袋3、牙髓活力测鉴别诊断1、深龋2、不可复性牙髓炎3、牙本质过敏

01PART二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）牙髓病的临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现发病急，疼痛剧烈1、症状自发性阵发性痛夜间痛温度刺激痛加重疼痛不定位(一)急性牙髓炎（acutepulpitis）2、检查牙体缺损探痛明显温度测诱发持续痛晚期叩痛牙髓病的临床表现及诊断01PART不可复性牙髓炎2、诊断要点：1）典型疼痛症状2）有牙体、牙周病变3）温度测可定位患牙3、鉴别诊断：1）三叉神经痛：有扳机点2）龈乳头炎：疼痛定位、有嵌塞史

3）急性上颌窦炎：伴随头痛、鼻塞等牙髓病的临床表现及诊断01PART不可复性牙髓炎（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）

1、临床表现：1）慢性闭锁型牙髓炎a、症状：无明显自发痛长期冷热刺激痛b、检查：深龋洞、充填等探诊感觉迟钝度测反应迟钝无肉眼可见露髓孔轻度叩痛牙髓病的临床表现及诊断01PART不可复性牙髓炎（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）

1、临床表现：

2）慢性溃疡性牙髓炎a、症状：无明显自发痛、食物嵌塞痛冷热刺激痛b、检查：牙体缺损有穿髓孔、探痛

温度测敏感一般无叩痛牙髓病的临床表现及诊断01PART不可复性牙髓炎（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）

1、临床表现：

3）慢性增生性牙髓炎a、症状：无明显自发痛有进食痛或出血b、检查：龋洞内有牙髓息肉患侧牙有大量牙石堆积

c、鉴别：牙龈息肉牙髓息肉（来源）牙周膜息肉牙髓病的临床表现及诊断01PART龋洞内息肉的来源牙髓病的临床表现及诊断01PART不可复性牙髓炎（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）

2、诊断要点1）患牙一般可定位，冷热刺激痛或自发痛史2）有引起牙髓炎的牙体牙周疾病3）对温度刺激反应异常4）叩痛

3、鉴别诊断1）深龋：无扣痛、刺激去除疼痛消失2）可复性牙髓炎：一过性敏感3）干槽症：拔牙窝空虚，有拔牙史牙髓病的临床表现及诊断01PART不可复性牙髓炎（三）残髓炎（residualpulpitis）

1、临床表现：1）症状：a、有牙髓治疗史

b、自发痛、刺激痛、放射痛

c、轻微咬合痛、叩痛

2）检查：a、患牙牙冠有充填体

b、温度测反应迟钝

c、叩诊稍痛

d、根管探查有疼痛

2、诊断要点：

a、牙髓治疗史

b、慢性牙髓炎临床表现

c、叩痛，温度测迟缓性痛

d、根管有探痛牙髓病的临床表现及诊断01PART不可复性牙髓炎（四）逆行性牙髓炎（retrogradepulpitis）

1、临床表现：

1）症状：a、急性或慢性牙髓炎症状

b、有牙周病史，松动，叩痛

2）检查：a、深牙周袋或根分叉病变

b、一般无牙体缺损

c、多根牙温度测反应不同

d、叩痛

e、X线有牙周根分叉病变

2、诊断要点：1）长期牙周病史

2）近期牙髓炎症状

3）无牙体缺损

4）有严重牙周病牙髓病的临床表现及诊断01PART临床表现和诊断三、牙髓坏死（pulpnecrosis）

1、临床表现：2）检查：a、有龋病或牙周病等b、牙冠变色（灰色）

c、活力测（-）

d、叩（-）e、牙龈无瘘管开口f、X线根尖周无明显异常2、诊断要点：3、鉴别诊断：慢性根尖周炎1）无自觉症状2）牙冠变色，活力测（-），X线正常3）牙冠情况及病史为参考1）症状：a、无自觉症状b、牙冠变色

c、有自发痛史、外伤史等牙髓病的临床表现及诊断01PART临床表现和诊断四、牙髓钙化（pulpcalcification）

当牙髓的血液循环发生障碍时，会造成牙髓组织营养不良，出现细胞变性，钙盐沉积，形成微小或大块的钙化物质。

1、临床表现：1）症状：a、一般无临床症状

b、个别有与体位有关自发痛。

2）检查：a、活力测异常、迟钝或敏感

b、X线，髓腔内有阻生物

2、诊断要点：a、x线为重要依据

b、排除其他自发痛原因

c、外伤或氢氧化钙治疗史

3、鉴别诊断：三叉神经痛牙髓病的临床表现及诊断01PART牙髓钙化牙髓病的临床表现及诊断01PART临床表现和诊断五、牙内吸收（internalresorption）

正常的牙髓组织变为肉芽组织，其中的破牙本质细胞从髓腔内部开始吸收牙体硬组织，使髓腔壁变薄，严重可造成病理性牙折。

1、临床表现：1）症状：a、无自觉症状，拍X线片时偶然发现

b、少数有自发痛、放射痛等

2）检查：a、牙冠呈粉红色

b、一般温度测正常或迟钝

c、叩（-）

d、X线

2、诊断要点：1）X线

2）病史、症状参考牙髓病的临床表现及诊断01PART牙内吸收牙髓病的临床表现及诊断01PART牙髓病的临床表现及诊断01PART根尖周病的临床表现及诊断牙髓病的临床表现及诊断01PART根尖周病的临床表现及诊断根尖周病：是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病，又称根尖周炎。主要是根管内的感染通过根尖孔作用于根尖周组织引发，当根管内病源刺激的毒力很强，而机体抵抗力较弱时，病变会以急性的形式表现出来；反之，若机体抵抗力较强，而病源刺激较弱，或经过不彻底的治疗时，病变则呈慢性表现。

牙髓病的临床表现及诊断01PART根尖周病的临床分类1.急性根尖周炎（1）急性浆液性根尖周炎（2）急性化脓性根尖周炎2.慢性根尖周炎（1）根尖周肉芽肿（2）慢性根尖脓肿（3）根尖周囊肿（4）根尖周致密性骨炎A、根尖脓肿B、骨膜下脓肿C、粘膜下脓肿牙髓病的临床表现及诊断01PART根尖周病的临床表现及诊断急性浆液性根尖周炎急性化脓性根尖周炎蜂窝织炎根管内致病因素根尖周肉芽肿慢性根尖周脓肿颌骨骨髓炎根尖周囊肿根尖周致密性骨炎牙髓病的临床表现及诊断01PART急性根尖周炎

是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程。是一个病变成都由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。

急性根尖周炎慢性根尖周炎牙髓病的临床表现及诊断01PART急性根尖周炎的临床表现及诊断（一）急性浆液性根尖周炎临床表现1、症状：患牙咬合痛（根尖周膜充血水肿）1）开始无自发疼或只有轻微钝疼(有时咬紧患牙可缓解症状）2）继而出现自发性持续性钝疼（咬合时疼痛症状加重）3）最终影响咀嚼和进食4）疼痛范围仅限于牙根部，不引起放散（疼痛因牙周膜神经受炎症刺激引起患者能够指明患牙）牙髓病的临床表现及诊断01PART急性根尖周炎的临床表现及诊断2、检查：

a、有龋坏、充填体、或深牙周袋等

b、牙冠变色牙髓活力测（---）

c、叩痛（+）—（++），根尖部触诊不适或疼痛

d、患牙可有1°松动

e、X线检查根尖周组织影像无明显异常表现牙髓病的临床表现及诊断01PART急性根尖周炎的临床表现及诊断诊断要点：1.患牙典型的咬合疼痛症状。2.对叩诊和扪诊的反应情况。3.对牙髓活力检测的反应，结合患者的年龄，参考患牙是否有牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史等。牙髓病的临床表现及诊断01PART急性化脓性根尖周炎（又称急性牙槽脓肿或急性根尖周脓肿）由急性浆液期发展而来，也可由慢性根尖周炎转化而来。此时若不能得到引流，脓液可向四周阻力较小的区域扩散，扩散的方式有三种：1.通过骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓；2.通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓；3.通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓。牙髓病的临床表现及诊断01PART牙髓病的临床表现及诊断01PART急性根尖周炎

1）穿通骨壁突破粘膜：多见于上颌前牙、上颌后牙颊根及

(最终形成龈窦）下颌牙从唇颊侧突破。若牙根尖偏向舌侧/上颌后牙腭根则在固有口腔中排脓

2）穿通骨壁突破皮肤：多见于下颌切牙（颏窦）上颌尖牙（面窦）下颌磨牙（颊窦）

3）突破上颌窦壁：上颌前磨牙和磨牙（少见）

4）突破鼻底粘膜：见于上颌中切牙（罕见）牙髓病的临床表现及诊断01PART牙髓病的临床表现及诊断01PART急性根尖周炎2、通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓特点：对根尖周组织的破坏最小

需具备的条件：根尖孔粗大根管通畅冠部缺损呈开放状态但临床上患者很难同时具有这三个条件，因此应尽早开放髓腔，减轻炎症对根尖周组织的损伤牙髓病的临床表现及诊断01PART3、通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓：特点：预后差（同时患有牙周病）脓液可顺牙周间隙扩散，形成牙周窦道，牙周膜纤维遭到严重破坏，加重牙周病变，使牙更为松动甚至脱落但青少年修复能力较强，经系统治疗后，牙周组织可恢复正常牙髓病的临床表现及诊断01PART急性根尖周炎（二）临床表现：1、根尖脓肿：1）症状：a、自发性剧烈、持续的跳痛

b、伸长感加重，有早接触，不敢对合2）检查：a、叩痛（++）——（+++）

b、松动2—3度

c、根尖部牙龈潮红，肿胀不明显，有轻微压痛

d、相应合下淋巴结或颏下淋巴结肿大及压痛牙髓病的临床表现及诊断01PART3、粘膜下脓肿：（疼痛有所缓解）

1）症状：

a、由于组织疏松，压力减低，疼痛及咬合痛减轻

b、全身症状缓解2）检查：

a、叩痛（+）—（++），松动1度。

b、粘膜肿胀局限，呈半球形，波动感明，易破溃牙髓病的临床表现及诊断01PART急性化脓性根尖周炎鉴别诊断：1）急性根尖周炎各阶段鉴别2）急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿鉴别3）急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿鉴别牙髓病的临床表现及诊断01PART慢性根尖周炎定义：指根管内由于长期有感染及病原刺激物的存在，根尖周围组织呈现出慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。病变类型包括：根尖周肉芽肿

慢性根尖周脓肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎牙髓病的临床表现及诊断01PART慢性根尖周炎

一、临床病理：1、根尖周肉芽肿periapicalgranuloma1）炎性肉芽组织形成为主要病理变化的慢性根尖周炎

牙髓病的临床表现及诊断01PART慢性根尖周炎2）形成过程：根尖部牙周膜——发生慢性炎症性变化——炎症周围分化出破骨细胞——邻近牙槽骨、牙骨质吸收——被炎症肉芽组织取代——其中成纤维细胞形成纤维组织——以纤维被膜方式包绕病变区——限制炎症向深层扩散其中慢性炎症细胞可消灭进入根尖周组织的细菌和毒素，维持病变的相对稳定当局部病变活动时——纤维成分减少，破骨成份增多——

造成更大的骨质破坏牙髓病的临床表现及诊断01PART慢性根尖周炎2、慢性根尖周脓肿chronicperiapicalabscdss1）形成过程：随病变进展炎症肉芽组织体积不断增大——中心部位发生血运障碍——组织细胞坏死液化——形成脓液，称慢性根尖周脓肿——若其周围缺乏纤维被膜——脓液可穿通骨壁和软组织——形成瘘管，称有窦型慢性根尖周脓肿。

2）转归：若局部引流不畅，抵抗力下降。病源毒力增强——急性根尖周脓肿牙髓病的临床表现及诊断01PART慢性根尖周炎3、根尖周囊肿periapicalcyst1）形成过程：牙周上皮剩余在炎症的长期刺激下——增殖为上皮团、上皮条索——若较