医院临床用血管理手册

文件编号：YXGL-SC-001-02

XX心血管病医院临床

用血管理手册

2021年12月

目录

医院临床用血管理制度总则.......................................1

输血管理规定....................................................3

输血管理委员会职责.............................................5

临床用血申请管理制度...........................................6

受血者血样采集.................................................7

血液入库核对储存...............................................8

交叉配血........................................................9

取血...........................................................10

发血...........................................................11

输血...........................................................12

临床紧急抢救配合性输血管理制度/预案...........................15

临床用血前评估和用血后效果评价制度............................17

临床科室和医师临床用血评价及公示制度..........................18

血库备血制度...................................................19

室间质评操作流程..............................................20

室内质量控制制度..............................................21

输血传染性疾病登记报告制度..................................23

开展自身输血、围手术期血液保护输血技术管理制度...............24

血液贮存质量监测与信息反馈的制度..............................25

临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程.............26

应急用血预案..................................................27

控制输血严重危害(SHOT)的预案................................30

疑难血型、配血管理制度........................................32

输血培训制度...................................................33

血液库存预警制度..............................................31

外科系统节约用血操作规程......................................35

输血相关文件书写质量规定......................................40

遵照《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和

《临床输血技术规范》，制定我院用血相关规定。

医院临床用血管理制度总则

第一条医院输血质量的第一责任人是医院法人。院长应加强临床用血管

理，将其作为医疗质量管理的重要内容，负责全院临床用血的监督管理。

第二条医院设立由法人、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输

血管理委员会，建立健全岗位责任制。医院输血委员会设秘书，具体负责医院输

血相关日常工作的组织协调。

第三条医院要认真贯彻《医疗机构临床用血管理办法》和临床输血技术规

范，制定医院临床用血管理制度和技术操作规范，并对制度落实情况进行监督检

查和技术指导。

第四条输血管理委员会制定紧急用血预案，建立临床用血申请管理制度，

组织参与特殊输血治疗的病例会诊，协助临床对输血重点患者（如红细胞超过

10单位）用血方案的讨论并提出指导意见。

第五条医教部负责医院临床用血管理，负责临床用血质量评价与结果公

示，制定奖惩细则与实施。作为医院与供血单位的对口部门，负责医院大量用血

（红细胞1600毫升）申请的审批和危重病人紧急大量用血的血源调剂。决定启

动和终止血液库存预警，保障临床用血和正常医疗秩序。负责组织员工无偿互助

献血相关事宜。

第六条医院根据协议接受塘沽滨海中心血站的血液，认可其出具的血液免

疫学检测结果（血型报告和交叉配血等报告）。

第七条后勤保障部优先保证取血用车。非经允许不得使用医院外车辆运送

血液。

第八条信息部负责医院输血管理信息系统的建立与维护，根据实际需要建

立各项管理功能（如血液状态、血费统计和科室用血统计等），确保临床用血质

量评价体系的实现与血液信息的科学完整。

第九条医务人员应认真执行临床输血技术规范，医牛.严格掌握输血适应

症，根据病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，在合理控制出血后，

制定输血治疗方案。在输血治疗前，医师应向患者或其近亲属说明输血的目的、

方式和风险，并签署临床输血治疗的知情同意书。必须采集输血前标本用做相关

传染病筛查。

第十条医师应严格执行临床用血申请规定和大量用血审批制度。中请血小

板、冷沉淀等特殊血液制品应在用血前2-3天通知血库，，填写完整的备血申请

单和用血提取单。临床护士按医嘱采集患者的配血标本与备血申请单一同送到血

库。血库工作人员核对签收后进行交叉配血。护士在取血、输血操作中，严格执

行专业技术规范，遵守输血相关各项核对制度。

第十一条医院规定手术室、1CU经物流系统传送血液。其他科室由护士到

血库窗口取血，并与血库人员当面核对签字确认后领取。物流系统故障时，用血

科室一律由授权人员到血库取血。取血应使用洁净的专门容器.血液出库后不得

退回。

第十二条医院设立血库，负责血液预定、入库、储存、发放的具体工作。

建立临床用血管理体系，建立血库各项规章制度，负责血液的出入库管理、费用

结算、数据统计、冰箱温度记录和输血相关的免疫学检测。

第十三条血库负责临床用血的储备计划，根据血站供血的预警信息协调临

床用血，推动合理用血。

第十四条医院每年进行一次全员用血管理培训，所有输血相关人员必须接

受专业培训方可上岗。

第十五条医院鼓励输血新技术的研究和应用，表彰临床用血成绩优异的科

室和个人。

笫十六条医院对违反医院输血管理制度的行为按相关规定进行处罚。

2

输血管理规定

1.输入血液、血液制品必须符合《输血法》等国家颁布的各项法律法规。

2.具有执业资格的医师必须严格掌握输血适应症。按照成分输血的规定开出

医嘱。

3.除紧急抢救外，医师在输血前要充分告知患者或家属输血的必要性、应用

血制品可能出现的风险及医师应对风险采取的措施以及不输血的后果。患者或家

属在知情后签署输血知情同意书。

4.输血前一律进行传染病筛查、检测血型（含Rh血型）、肝功，有输血史、

妊娠史、近期大量输血的患者必须做红细胞抗体筛查后提出输血申请。有过

敏史的患者术前检查免疫球蛋白IgE。5.在检测血型、合血、取血、输血

等环节要严格查对。

6.输血过程要密切观察输血中患者的反应、出现异常反应时护士马上终止血

液输入，立即通知医师进行紧急处置。输血完毕，医师要将输血反应回单回报血

库。严重反应要向医教部报告并记入病历。

7.输血完毕，血袋要冰箱保留24小时后按规定销毁。

8.输血记录的书写每次输血后要及时做好记录。输血记录包括：输血指征、

起始时间、输血前

是否用药、药品名称、剂量、输血过程是否顺利（必要时记录输血速度）、有无

输血反应。如有输血反应要详细记录症状、体征、治疗及预后。

如连续输入多份血可在输血结束后一并记录。9.同收式

自体输血应有麻醉或体外医师的记录，并签字。

10.临床一次性用血超过1600ml需报医教部审批。备血超过1600mL应有科

内会诊或术前讨论记录，并有科主任签字同时要有血库主任、医教部主任审批记

录。

11.规范输血纳入医教部质量监管，监管结果要定期公示。

3

临床输血流程

评估后船输血或备血

告知石忠方第A

输血知情同意书

输血管理委员会职责

1.认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订我

院临床用血管理制度并监督实施；

2.评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；定期对临床用血科室进

行考核；

3.定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高

临床合理用血水平；

4.分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；

5.指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；

6.建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医

务人员工作考核指标体系；

7.血库设立24小时值班人员，保证临床供血；

8.由医务部负责临床血液管理工作，严禁血库私自采血；

9.输血委员会定期召开输血委员会会议，每季度1次；

10.组织人员对临床医护人员进行临床用血和无偿献血的知识、管理法律法

规、规章制度的教育培训。将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容，新上岗

医务人员接受入职前临床用血相关知识培训及考核；

11.承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。

5

临床用血申请管理制度

1.临床用血申请分级管理

1.1同一患者一天申请备血量少于800亳升的，由具有中级以上专业技术职

务任职资格的医师提出申请上级医师核准签发后，方可备血：

1.2同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专

业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，

方可备血。

1.3同一患者达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资

格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部匚批准，方可备血。

以上规定不适用于急救用血。

2.申请输血应由经治医师在HIS中逐项填写备血申请单，打印后由相应审批

医师核准签字后方可生效，并于预定输血日期前一天送交血库备血。

3.决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反

应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，在输血治疗同意书上签字。

4.凡输血的患者，应在输血前取血做相关项目的检查。

5.患者决定实行外科手术后，经治医师对患者家属、直系亲属进行互助献血

动员，患者家属持“医疗用血通知单”到住院部2楼家属等候区办理医疗用血手

续。

6.一般情况血库只提供成分血。因患者病情需要，需输注全血时•，医教部要

在《备血申请单》审批签字，临床医生将《备血申请单》连同《医疗用血通知单》

提前1-2天送交血库。凡需输注洗涤红细胞、冰冻红细胞、机器单采血小板等的

患者，应提前2-3天与血库联系；Rh阴性的患者备血前，应通知血库，待血库

工作人员与血站联系得到血站P1复后，临床医生再提请备血。

6

受血者血样采集

1.护士正确识别受血患者，按护理操作规范采集配血标本，由专人将标本与

备血申请单•起送到血库,血库人员核对签收。

2.配血管贴有与备血申请单一致的条码。做到信息清楚、准确，贴法标准。

3.配血标本不少于2ml。备血量超过800nli时，血量酌情增加。

4.如因HIS系统故障，导致备血条码无法打印时，取血护士应在配血管上注

明患者姓名、血型、病案号采血时间等信息，同时签护士全名。

7

血液入库核对储存

1.血液入库要认真核对验收，检查血液外观及包装是否合格。禁止将血袋标

签不合格的血液入库。

1.1血袋标签核对的主要内容是：

1.2血站的名称；

1.3献血编号或者条形码、血型；

1.4血液品种；

1.5采血R期及时间或者制备日期及时间：

1.6有效期及时间；

L7储存条件。

2.不允许有不合格血液入库，将所有合格血液入HIS库。

3.按照A、B、0、AB血型和采血日期，将血液分别贮存于相应储血冰箱的不

同层内，并有明显标识。Rh阴性血液另加特别醒目标识。

8

交叉配血

1.受血者配血试验标木输血前3天之内有效。

2.遵医嘱交叉配血，配血时复查受血者的ABO、Rh血型及供血者的ABO血型，

正确无误后方可进行交叉配血试验。

3.凡需输注全血、悬浮红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、手工采浓缩血小

板等含红细胞成分的血制品的患者，应进行交叉配血试验。机器单采血小板、冰

冻血浆和冷沉淀等，需ABD血型同型输注。

4.对5岁及5岁以下的患者，争取输注去除白细胞的血液制品。

5.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者，需做抗体筛查，争取

输注去除白细胞的血液制品。

9

取血

1.术前已经备血患者，在手术室或ICU用血时，用血量不超过备血量情况下，

医生不需要在HIS中填写备血申请单，只要详细填写血液提取单。用血量超过备

血量时，用血医生需在HIS中重新填写备血申请单、重采配血标本。以下图示为

血液提取单

2.病区患者用血，医生在HIS中填写备血申请单，双血时凭“用血提取单。”

3.我院使用卫生行政部门指定血站提供的血液。我院配合血站已实现网上订

血机制，建立了血液库存动态预警机制，保障了

临床用血需求和正常医疗秩序（见附表1）。

用血提取单

姓名性别年龄

病案号血型Rh血型

部门电话时间

血品名称血量单位

悬浮红细胞单位

少白红细胞单位

血浆亳升

血小板治疗量

冷沉淀单位

备注：

医生签字年_月一日

4.住院患者一次性用血时，医护人员持“备血申请单”到血库取血，医生不

必填写“血液提取单”。

10

发血

1.血库工作人员必须见到书面医嘱后发出血液，必须核对血袋血型与受血者

血型。

2.检查是否发生溶血、细菌污染以及其他肉眼可见的异常现象。

3.发血打印血品出库单（有相容性检测结果），有检测者和发血者签字。

4.发血者和取血者共同核对，确定无误后在血液出库单签字。出库单第一联

入病历，第二联返回血库存档。

5.血液发出后，受血者与供血者的血样保存于2-6℃的冰箱内，至少7天，

以便对输血不良反应追踪复核。

6.凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：标签破损、字迹不清；血袋有

破损、漏血：血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、

絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;

红细胞层呈现红色；过期或其他需查证的情况。

7.血液发出，不得退回

II

输血

1.输血前核对制度

1.1输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查

血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。确定无误方可输血。

1.2输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、

年龄、病案号、急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血

液后，用符合标准的输血器进行输血。

2.出库血应尽快输注，在4小时内输完，不得自行贮血。输用前将血袋内

的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用

静脉注射生理盐水。

3.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液

时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。

4.输血不良反应监测报告制度及处理的流程输血过程中应先慢后快，根据病

情和年龄调整输注速度。严密观察受血者有

无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血；

4.1用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

4.2立即通知值班医师和血库值班人员；

4.3及时检查、治疗和抢救；

4.4查找原因；做好记录。疑为溶血性或细菌污染输血反应，应立即停止输

血，报告上级医师，积极治

疗的同时，做以下核对检查：

4.4.1核对用血申请.单、血袋标签、交叉配血试验记录；

4.4.2核对受血者及供血者ABO血型和Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血

者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中的血样，重测ABO血型、Rh(D)血

型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；

4.4.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定

血浆游离血红蛋白含量；

4.4.4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、

血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗

体，应作进一步鉴定；

4.4.5如怀疑细菌性污染，抽取血袋中血液作细菌学检验；

4.4.6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

4.4.7必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

5.输血医师及时填写“输血不良反应报告单”送交血库。（见附表1）

6.医护人员将血液出库单贴在病历中，并将血袋至少保存一天.

13

附表1:

XX心血管病医院

输血不良反应报告单

患者姓名性别年龄血型

病案号科别床号输血/妊娠史

输血品种编码输入量

临床诊断输血时病人状态：清醒口麻醉口

输血时间月日时分血液来源

不良反应发生时间输I皿进行时分；输血结束后天时分

发热口发组口呼吸困难口两肺布满湿性啰音口

症

状

输黄疸口腰背疼口酱油色尿口咯大量血腥泡沫样痰口寒

与

血战口尊麻疹口颈静脉怒张口血压下降口

体

不休克口皮肤充血口伤口渗血不止口

征

良

反其他：

临

应立即停止输血，保留静脉通路对症处理口

床1.

相

处

关2.采患者血样和血袋一起送血库备查口

理

情3.留取反应后第一次尿送检口

程

况填写记录口

序4.

5.报告送交血库口

转归治愈口死亡口

输血部门医生时间年月日时分

线上表格由临床填写

线下表格由血库侦写

血库处理输血不良反应流程

1.立即核对；2.回顾性分析；3.做好登记；4.报告血站；5.反馈用血部门

针对输血前标本的检杳针对输血后相关检查

患者患者血袋外观

血型血型

供者供者患者尿检查

患者患者游离血红蛋白

抗体筛查筛查

供者供者5-7h后胆红素

土侧主侧涂片

交叉配血交叉配血血袋内血细菌

次侧次侧细菌培养

结果分析

操作省申核者年月廿时

14

临床紧急抢救配合性输血管理制度/预案

输血是医疗急救中不可缺少的治疗手段，根据我院实际情况，制定我院临床

紧急抢救配合性输血应急预案，以保证医院医务处、临床科室和血库在遇见突发

性事件时，在血液缺乏的情况下，每位医务人员明确各自的任务和用血技术思路，

积极为抢救患者赢得时机。

1.AB0血型系统缺血时，报院领导和医务处暂停我院择期手术用血，库存

血全力保证临床抢救治疗用血；同时紧急联系滨海塘沽血站调配血液。

2.遇到疑难配血时，临床应填写《免疫血液学检查申请单》，采集患者抗凝

和不抗凝配血标本各5亳升送中心血站配血。同时临床积极进行抗休克治疗，

扩容补充晶胶体液，保持血容量。同时，术中根据患者情况尽量采取急性等容

血液稀释技术和血液回收技术，以保证手术的顺利进行，从而隔得疑难配血时间

和后续血液供应时间，保障患者安全。

3.Rh阴性稀有血型输血，由于Rh阴性稀有血型血源缺乏，我院没有库存，

首先由血库联系塘沽血站。

3.1滨海塘沽血站库存有该类Rh阴性血时，由我院血库紧急调入，同时临床

术中应积极采取等血容量稀释技术和血液回收技术，以节约宝贵的Rh阴性血源。

3.2塘沽血站库存无该类Rh阴性血时，临床积极进行抗休克治疗，扩容补充

晶胶体液，保持血容量。血库向医务处汇报血液缺乏情况，同时告知临床抢救医

生。

3.2.1如患者有抗-D,必须输注交叉配血相合的Rh阴性红细胞，临床采取

低血容量稀释技术和血液同收技术，可以输注Rh阳性献血员的血浆。

3.2.2患者如无抗-D,急诊抢救生命时，根据临床输血技术规范可以启动相

容性输注Rh阳性红细胞程序，采取Rh阳性红细胞配血相合输注。此时须采取以

下措施

3.2.3告知患者和家属病情，并说明在紧急情况下输注的利与弊，并在输血

治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症：

3.2.3.1不会出现溶血性输血反应；

3.232该类Rh阴性红细胞缺乏，不输Rh阳性红细胞危及生命，此时抢救

15

生命是第一位的，输注Rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件；

3.233会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新

生儿溶血病等不良后果（特别是对没有生育过小孩的女性）

323.4患者因本身原发病不治恶化而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪

于输血治疗不当，知情后患者或家属签字认可。

3.2.4临床紧急抢救需配合性输血时，由临床医师申请，报医教部批准签字

盖章。获得批准后，血库工作人员执行。

4.开展无偿献血知识的宣传教育工作，动员家属互助献血。

5.因紧急抢救用血，在保证血液安全的前提下，经市人民政府卫生行政部

门核准，在医疗机构之间调剂血液。

16

临床用血前评估和用血后效果评价制度

医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病

历，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。

1.对患者是否需要接受输血进行输血前评估。评估必须由主治医师及以上医

师进行。评估患者的输血适应证：申请医生应该详细描述失血、贫血原因，血色

素、血球压积、ALT、HIV等输血前检查情况。

2.对失血量有初步的估计，依据病情选用合理的血液制品。履行告知义务，

和患者家属签订临床输血治疗知情同意书。

3.符合用血的条件：手术前，对于稀有血型，大血管手术、大量用血的危重

患者，应评估预计用血量并与血库联系，在满足血液供给的情况下才能开展。

4.对于急性等容稀释的患者，麻醉和体外医生应密切配合。依据患者的血色

素、血小板、心功能状况等，留取急性等容稀释血液。

5.用血后应当对患者输注的血液制品种类、数量详细描述。应当记录输血前

后的临床指标（血色素）变化，有无输血不良反应以作为输血后效果的评价。

6.各科室医疗质量控制小组每月对本科所有的输血病例临床用血质量进行

评价，评价结果形成书面材料一式三份，一份科室保存，其余两份分别送医务部、

血库，以供进行“临床科室用血情况评价及公示”。

7.各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检查通报中有关各

科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施。

以确保临床用血质量不断提高。

8.医务部和血库每个月抽查至少10-30份的输血病例资料，对临床用血质量

进行评价，并将评价结果作为每月临床科室用血医疗质量通报的♦部份内容。

临床科室和医师临床用血评价及公示制度

1.医院将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系；

2.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价；

3.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认

定管理；

4.血库每月对临床医生填写用血申请情况进行汇总，对科室合理用血情况进

行评价：

5.医务部每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价并在内网上公

示，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

18

血库备血制度

为保障医院手术和抢救用血，减少不必要的血液浪费，根据滨海新区中心血

站与医疗单位签订的《供血协议》规定，结合本院用血实际情况制定血库备血原

则。

1.日常备血：A、B、0各有4单位红细胞。各型血浆存量不少于5000毫升。

2.手术备血：血库按医生下达的手术通知单申请血量备血。（血库可酌情安

排一血多合）

3.大批量集中手术备仙：要求临床医生在用血三日前向血库提供手术病人资

料（血型），以便血库及时与塘沽血站预定。血库得到血站具体供血承诺后，通

知临床提取手术通知单，血库备血。

4.临床超出备血申请的血量后再用血。血库优先安排人、医院优先安排车到

塘沽血站取血。发生供血紧张特别事件时，血库第一时间报告科主任，并上报医

务部领导。由医务部批准是否启动临床紧急抢救配合性输血管理制度/预案。

5.血液计费：普通血液品种出库后计费，特殊血型血液、血小板等血站预约

采集合格后计费。

19

室间质评操作流程

1.室间质评职责

组长负责管理本组EQA工作。包括有关室间质评测定、记录、结果回报、质

评结果分析、纠正措施等，负责EQA记录的归档保存，归档保存至少两年以上。

2.室间质评的申请根据实际情况由组长申请参加相应的室间质评项目，包

括卫生部临检中心、

天津市临检中心输血前相关血液检测的质评项目等。

3.质控品的接收及登记

室间质控品应严格登记，具体包括质控品的种类和质控品的收到时间、收件

人签名、有无破损等，如有破损或在规定日期内未收到质控品应及时与室间质评

组织者联系，要求重新或及时发放。

4.室间质评品的检测由在职人员按测试病人样本样的方式在规定的时间

内检测室间质评样本。

不得将质控样品转送其他实验室检测或另选检测系统，以保证结果的真实性。进

行EQA检测时，都需有详细的数据记录。对剩余的室间质评品必须尽可能的进行

保存，以便收到反馈结果后，对不合格的项目进行重新测定（在不影响检测结果

的情况下）。

5.室间质评结果的上报质评标本检测完毕后，应认真填写室间质评上报表

并请科主任签字，室间质

评结果应在规定的时间内按规定的格式上报。禁止与其它实验室进行.上报结果的

核对。

6.室间质评回报及分析实验室在收到质评结果回报后，应对回报结果认真

分析，对于室间质量评价

不合格的项目及时查找原因，采取纠正措施，并填写室间质控小结表，同时科主

任签字。

7.室间质评数据及文件的管理所有有关室间质评上报结果、回报结果、室

间质评小结表均保存至少2年以

上。

20

室内质量控制制度

1.室内质控方法

1.1建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制。包括：对血型鉴定用标

准血清、标准红细胞和凝胶卡的质量控制。对血液贮存、发放等环节的质量标准

执行情况进行检测

1.2质控品的技术规则定义：用具有国家医疗器械注册证书编号的A1型、B

型、。型红细胞来检测抗人抗B血型定型试剂和凝胶卡中的单克隆抗体。用具

有国家标准的抗血清鉴定标准红细胞试剂。

1.3质控品常规使用前的确认：

1.3.1质控品在使用有效期内。

1.3.2质控品形状：红细胞颜色未变成暗紫色、未发生凝集，未出现浑浊

或溶血等现象。1.3.3若所用质控品开瓶使用时间较长，后，用已知抗A

和抗B血清进行检测确认。

L4实施质控的频次：每日随病人样本检测一次。

1.5质控品检测数据的适当分析方法

质控品血型抗A试剂抗B试剂

A+

B-+

0

备注：+：出现凝集，-：未出现凝集

1.6质控规则的选定：定性实验。试管法：试剂和标准红细胞（悬浮液）1：

1使用，不再稀释。1000r/min离心1分钟或静置1小时，有凝集为阳性，无凝

集为阴性。凝胶卡法：红细胞全部浮在微柱上层为阳性，红细胞全部沉在底部为

阴性（出现其他情况必须查找原因并重新检测）。

1.7试验有效性判断的标准：检测结果与已知质控品ABO血型相符。

1.8失控的判定标准、调查分析、处理和记录。对于室内失控项目和室间质

量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。

21

2.质量检查小组定期对各类血液产品、仪器、设备、原辅材料和试剂进行抽

检。严格依照各种血液成分、试剂、原辅材料的质量标准和仪器设备的质量标准

对其质量进行监控。

3.质量检查小组对供血各环节工作质量和工作人员执行操作规程情况进行

不定期（不超过一季度）抽检。每天血液的运输对、贮存、发放等环节的质量标

准执行情况进行检测。填写血液、试剂质量登记表，表格编号：XK-JL-009和

XK-JL-010n

22

输血传染性疾病登记报告制度

1.临床医牛.怀疑或确诊患者发生.因输血传染疾病后，应立即通知血库。

2.血库接到临床反映者，立即上报科主任。

3.在血源性传染病登记本上详细记录患者的姓名、性别、年龄、血型、住院

号、所输血液制品的名称、输入量等。

4.排除其他因素，确诊为因输血传染疾病后，立即报告血站。

5.患者的标本处理按《医疗废物管理条例》中的处理办法执行。

23

开展自身输血、围手术期血液保护输血技术管理制度

1.医院积极开展自身输血技术及围手术期血液保护的技术。

2.麻醉科、体外循环开展急性等容稀释技术、血液回收技术等应建立好相应

的技术操作规程。

3.血液回收、急性等容稀释所用仪器及耗材必须有国家的许可证号。

4.进行自身输血、血液保护操作的技术人员在操作授权前，应培训考核合格

后进行，保存有记录。

5.血液回收量、自身急性等容稀释的血帚、操作人员要有详细的记录。

24

血液贮存质量监测与信息反馈的制度

L使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

1.1不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

1.2储血冰箱有不间断的温度监测记录,每月打印后组长签字。

1.3血液保存温度和保存期符合要求。

1.4贮血冰箱每月消毒，记录保存完整。

1.5贮血冰箱每月进行细菌监测，记录保存完整。

2.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。

3.血袋按规定保存、销毁，有交接记录。

4.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

5.血库工作人员每日检查各项相关质量控制记录，发生问题及时向科主任上

报，立即采取相应措施。

6.发现如标签破损、字迹不清；血液中有明显的血凝块；血袋有破损、漏血;

血浆呈乳糜状（暗灰色）或红色（溶血）；血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗

粒；未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上有溶血；红细胞呈紫色等不合

格血液制品,应及时向血站发血室反馈,经血站质量控制科确认后，予以退回。

7.过期的报废血液应按照医疗垃圾处理，做好报废血液和医疗废物的处理工

作，做好记录。

25

临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程

1.医院有临床用血管理制度涵盖输血全过程，从受血者血样采集，血液入库,

交叉配血，取血，发血、输血前、中、后都有明确的管理。

2.医院的输血全过程有相应的质量控制标准，全体医务人员必须认真执行确

保患者输血过程中的安全。

3.输血前在患者的床旁由两名医务人员准确核对受血者和血液信息。

4.规定从发血到输血结束的最长时限为4小时。

5.手术室输血器和辅助设备（如血液复温）的操作有规范与流程。

6.在血液输注过程中不得添加任何药物。

7.输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。

8.输血全过程的信息应及时记录于病历中。

26

应急用血预案

医院制订应急用血预案，以满足突发特殊情况如重点夜间、节假日时的紧急

用血。该预案要求相关人员知晓本部门、本岗位的履职职责。制订如下流程以保

障执行。

1.评估病人必需输血时，医生电话通知血库准备所需血液，同时告知病人或

家属，签署《输血知情同意书》。

2.医生开具备血申请单和交叉配血的医嘱，病人入院后未查传染病筛查的，

采集配血管同时留取输血前传筛血样备查。

3.护士将备血申请单和配血管直接送到血库交给值班人。

4.库存血不足时，检验科优先派人，后勤保障部优先安排车辆去血站取血。

5.血库交叉配血合格后，由用血科室护士到血库当面核对、签字后直接取走。

6.特别注意；为避免延误和差错，备血申请单、配血管要由专门人员送达血

库，值班人员当面核对确认。合血后，再由护士签字后取回。中间不得转手，避

免增加中间环节。

7.如情况特别紧急，无法通过H1S开具备血申请单时。

7.1输血医生可手填医院临床输血申请单，必须注明病人基本信息（姓名或

代码、性别、年龄、住院号、血型）写清楚申请血液的名称和血量。

7.2签署申请医生的姓名和时间。

7.3无法打印配血管条码时，采血护士要在配血管上标注病人姓名、采血人

姓名和采血时间。

8.紧急输血后，经办人及时补齐正式单据和手续。

9.设备故障的应急措施，血库关键设备均有备用。当其中1台故障时，转入

备用设备。

10.紧急非同型血液输注，不能输注全血，只能输注红细胞。红细胞只要求

主侧配血相合，次侧配血不作要求。输注前要与患者或其亲属签订《输血治疗同

意书》说明利弊。血浆和冷沉淀可以相容性输注。

11.RhD阴性患者需要输注血浆和冷沉淀时;可按AB0同型或相容性输注，

RhD血型可忽略。

27

12.应急保障措施

12.1血液供应紧张：如果市中心血站没有足够库存血液，则立即与塘沽中

血站领导进行联系，由血站领导进行协调解决，并报告科主任。遇有特殊血型的

血液（如Rh阴性）时，若血站没有库存，当出现Rh阴性患者急需输血时，可向

市血站申请输用同型或相容型冰冻红细胞。如血站确实无法解决时，要求血站与

血液中心或其他血站进行联系，寻找合适的血液供应临床，以保证患者治疗需要。

当与其他供血单位联系仍无法解决时，要与临床科室联系，进行患者直系亲属的

血型检查工作，发现与需皿患者相同血型的献血人员后，及时与市血站联系进行

采血，血液采集和检验要求血站按紧急情况处理，以最快的速度完成各项检杳，

保证尽快供应临床。

12.2发生停电时，首先与工程部值班员进行联系，确定发生的原因和估计停

电时间。医院有备用电力系统满足供电，以保证临床抢救治疗。血液发出无法打

印报告单时，可手工填写报告单，以保证临床输血程序正常进行。后续再补打报

告单。

12.3配血离心机为配血专用离心机，出现故障后会影响交叉配血工作。当出

现故障后，首先把电源关掉，5分钟后再打开电源，检查是否正常工作，如仍

不正常而有急需输血者，可临时启用备用配血离心机进行配血，但要调整好而

心时间和离心力。

12.4当融浆机出现故障时，启用备用融浆机。

12.5输血计算机管理系统故障后，无论是软件问题，还是硬件问题，首先进

行重新启动，如仍不能恢复，按本款中条处理，待微机修好后再补打报告单。

13.预案启动与终止

13.1应急响应

13.2在正常工作日，医教部接到需紧急用血抢救事件后，立即通知血库。

13.3节假日及夜班，总值班接到紧急用血事件后，立即报告医务处及值班领

导。

13.4发生严重自然灾害、突发公共卫生事件和群伤事件后，按突发事件应急

用血预案执行。

13.5接到紧急用血事件通知的科室，应做好输血前一切准备工作，包括血样

28

采集、标识及送检和取血的前期准备。

13.6紧急输血无患者家属签字的需报医务处备案，所有需签署的同意书随后

补签。

13.7应急终止紧急输血抢救事件得到有效控制，患者抢救成功或患者死

亡，则该事件预

案终止。

14.本预案由临床输血管理委员会负责解释。本预案经医院临床输血管理委

员会批准后实施。

29

控制输血严重危害(SHOT)的预案

1.参与输血的医务人员经岗位培训，能识别潜在的严重输血不良反应症状。

2.临床用血管理制度中有“输血不良反应处理的流程”，确定识别输血不良

反应的标准和应急措施。

3.发生疑似输血反应时医务人员应遵循临床用血管理制度中有“输血不良

反应处理的流程”和血库工作手册第12条“输血反应登记报告制度”。

4.一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷)，立

即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

5.血库根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血

反应。立即查证：

5.1患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

5.2查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

5.3肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该

标本应和受血者输血前的标本进行比较。

5.4用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

6.实验室已制定制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。如

下

6.1立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血

浆游离蛋白含量；

6.2立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、

血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗

体，应作进一步鉴定；

6.3如怀疑细菌性污染，抽取血袋中血液作细菌学检验；

6.4尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

6.5必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

7.血库主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

8.当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，血库主

任应积极参与解决。

30

9.输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应

时重新进行测试。

10.医务部门会同血库对输血不良反应评价结果的反馈率为100%o

11.医务部门、血库应根据既定临床用血管理制度中有“输血不良反应处理

的流程”调查发生不良反应，有记录。

12.医务部对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培

训与教育v

31

疑难血型、配血管理制度

木院住院患者如有特殊血型鉴定、疑难交叉配血、新生儿溶血病产前筛查等

需求，请按如下流程操作。塘沽滨海中心血站“输血研究室”开展对外免疫学

检测服务。

1.申请：临床医生根据病人需要开具《免疫学检测申请单》（塘沽血站提供,

需要者到血库领取

2.采血：护士根据检查项目的具体要求采集血液。并负责向家属交代送检注

意事项。

3.送检：血标本由家属按要求送到塘沽血站并交纳相关费用。（收费依据血

站费用清单）

4.取单：除疑难交叉配血报告单外，报告结果由家属取回。

5.配血：疑难交叉配III,临床医生填写《免疫学检则中请单》，护士采集患

者抗凝和不抗凝血各5毫升，由血库负责送标本到塘沽血站，并带家属缴费。

配血后，由血站送（或医院派人去取）配血报告单和血液。血库技师做出入库

打印出库单给临床，交接签字并标注血站完成交叉配血。血库留档。

6.医院血库值班人员伦为发血者，对血液外观进行检查，将血液条码粘帖在

配血相合报告单上，对输血申请单、配血报告单和血液进行核对后由临床护士签

字后取走。

7.医护人员到血库取血。

32

输血培训制度

1.医务部负责组织临床用血医师的培训考核管理，输血委员会和血库负责培

训的内容。

2.新上岗人员的培训，由医务部管理、人力资源部安排组织血库人员对新医

师进行临床用血管理制度的培训并考核。

3.医务部每年对临床用血的医师及血库技师等进行三基考核时，对医院的临

床用血管理办法进行每年度的再考核。

4.输血委员会要依据新颁布的卫生部临床输血技术规范，用血管理办法等国

家法律法规，技术规范对医院的用血管理文件及时调整。医务部组织及时落实培

训、执行。

33

血液库存预警制度

1.当塘沽血站发血室发出血液库存预警后，上报医务部，经批准后启动医院

血液库存预警制度。

2.医院发布库存预警后，血库依据医院当时的库存血量调配血液供给，当A、

B、0各有4单位红细胞。各型血浆存量不少于5000亳升时和临床沟通后，由临

床医师决定女排用血量少和不用血的（非大血管手术）手术。疑难、大血管及其

他可能大量用血的择期患者，待预警解除后尽快安排手术。

3.血液预警期间，临床医师应依据手术患者情况，开展血液回输技术以保障

安全。

4.当A、B、。各单位红细胞出现库存为零时，该血型择期手术需后延。各

型血浆存量不少于2000毫升时，仅保证ICU术后重症患者等情况使用。

34

外科系统节约用血操作规程

为指导和规范外科系统科学、合理使用血液（包括血液制品），减少失血和不

必要输血，改善病人转归，把有限的血液资源用于真正需要的病人，我院在引用

《阜外心血管病医院节约用血操作规程》基础上，结合医院的具体情况做部分修

改，制定本操作规程。本操作规程主要适用成人心血管手术，婴幼儿手术仅作参

考

1.外科医师加强止血技术和责任心，尽最大努力减少术中和术后失血

1.1外科医生是减少手术出血的最重要力量。术中止血要求外科医生细心、

耐心和具有责任心。具体要求：（1）上级医师手术时，原则上由第一助手负责开、

关胸。如果关胸时出、渗血较多，应及时与术者联系，商量治疗方案；（2）低年

医师（包括进修医师）独立完成外科操作时（如取静脉，尸关胸），应由上级医师把

关，加强血液保护意识，努力减少失血。

1.2二次开胸止血指征:术后早期突发大量出血（10ml/kg/h以上，或8ml/kg

连续2h）、纵隔胸腔引流ifL液25ml/kg/h连续3小时以及心包填塞等其他需要开

胸止血的情况，应立即行开胸止血术。严防存在侥幸心理或怕承担二次开胸责

任拖延病情，使失血增多，给病人和血液资源造成更大损失。

1.3加强病人术前凝11L功能方面的准备：（1）是否存在贫血，原因和治疗；

（2）是否存在凝血病，原因:①先天性（血友

病A或B,血管性血友病等），②获得性：如肝脏疾病，或服用阿斯匹林、华法林

或氯毗格雷（波立维）等，治疗措施。要求:择期手术病人术前停华法林3天以上，

并有PT正常的化验结果;阿斯匹林或氯叱格雷（波立维）停用7天以上。急诊病人

除外。

1.4术前识别需要输血的“高危”病人。心血管手术病人的血液用品需求特

点是:约15%-20%的心血管手术病人输血量占心血管手术病人总用血量的映我

们将这此病人定义为输血〃高危〃病人。术前识别这些输血〃高危”病人并实施最高

级别的血液保护措施，对减少出血和输血量至关重要。输血〃高危”病人包括：（1）

高龄（＞70岁）；（2）术前贫血；（3）体重小于50kg;⑷急诊手术；（5）术前未停

抗凝药；（6）先天或后天凝血异常；（7）再次手术；（8）复杂手术（瓣膜手术联合冠

35

脉搭桥术，夹层动脉瘤，大血管手术）；（9）合并疾病：如心源性休克，充血性心

衰，左室功能低下，肝、肾功能不全，胰岛素依赖糖尿病等

1.5积极治疗术前和术后贫血，或增加红细胞含量。对术前血红蛋白低于

120g/L的择期手术患者应积极针对贫血病因进行治疗。包括:铁剂，维生素和叶

酸治疗，必要时应用重组促红细胞生成素（Epo）。

2.麻醉医师应加强围术期血液保护

2.1术前评估病人时注意发现和识别输血“高危”病人，围术期实施最高级

别血液保护措施。

2.2术中维持合适麻醉深度，避免高动力循环状态［心率快、血压高），必要

时辅助药物控制血压，以最大限度减少出血。病人除术前有脑缺血（颈动脉狭窄、

脑血管病变、脑梗死等）外，收缩压一般不超过120nlmHgo

2.3动、静脉穿刺置管时努力避免血液丢失

2.4减少诊断性失血:在保证安全的前提下，减少术中ACT和血气检查次数。

血气和ACT同时检查所抽血液不超过ml,单独检查抽血不超过2ml。小儿更需注

意。

2.5关注病人夏温、保温。CPB手术停机前膀胱温应》360C,非体外手术病

人入室前手术床应用水箱400C加温，术中病人温度维持在36°C以上。

2.6合理的抗凝管理。CPB手术应保证充分抗凝，在不影响外科操作的前提

下，切皮前给肝素有利于防止和减轻手术引起的凝血激活，减少凝血因子消耗，

有利于CPB后凝血功能恢复。CPIS后中和肝索时鱼精蛋白首次剂量不要超过1:

1（对CPB时间超过2h者，首次剂量不应超过1:5）,以避免短时间大量鱼精蛋白

对血小板功能的抑制作用。需强调指出，中和肝素不是一次性行为，而是一个过

程。从给鱼精蛋白开始到术后6小时内，应随时评估是否存在肝素的残余作用，

并及时补充鱼精蛋白，必要时监测肝素浓度。

2.7需要时麻醉医师应实施急性等容血液稀释，但应保证病人安全和放出血

的质量。

2.8预防应用合成抗纤溶药物（“高危”病人必须应用），如氨甲环酸、氨甲

苯酸或6-氨基乙酸（任选一种）。氨甲环酸推荐用法:总剂量30mg/kgolOmg/kg

CPB前静脉注射，10mg/kg加入体外循环预充液中，10mg/kg持续静脉滴注至

36

手术结束。氨甲苯酸和6一氨基乙酸的效价分别是氨甲环酸的1/2和l/10o

2.9术中病人发生凝血异常时，应积极使用血栓弹力图（TEG）指导凝血病的

诊断和治疗。

3.体外循环医师的血液保护措施

3.1建议患者（“高危”及稀有血型患者必须使用）从切皮至缝皮（Skinto

skin）使用血液回收机（Cellsaver）,带血纱布不得丢弃，尽量收集全部术中

失血，洗涤后回输给病人.

3.2体外循环医师CPE前应根据病人术前的血红蛋白计算转机中血红蛋白水

平。CPB中血红蛋臼低于50g/L,应该输红细胞，对存在脑缺血风险病人应维持

血红蛋白在70g/L以上。如果CPB中血红蛋白＞90g/L,且血容量充足时，建议

从腔静脉放血保存。

3.3建议体外循环｛特别是CPB时间超过2h时）使用膜式氧合器（membrane

oxygenators）和肝素涂抹技术。

3.4超滤技术术中严重血液稀释及术前心功能差等有适应证病人应积极超

滤，停机时血红蛋白应在70g-80g/L以上。

3.5体外循环机器余血应回收、回输。如余血过多（超过2000ml）或体外循环

超过6小时，可以将余血洗涤后回输给病人

3.6体外循环心血管手术，将机器余血回收后，建议用500T000nil生理盐

水将体外循环管路冲洗后，用血液回收机洗涤回收红细胞，回输给病人。

4.术后ICU医师血液保护职责

4.1术后ICU医师应严格掌握并监督外科医师遵守二次开胸和输血指征。

4.2术后掌握患者CPB后鱼精蛋白中和指标、肝素浓度监测。

4.3当患者发生凝血异常时，应积极使用血栓弹力图（TEG）指导凝血病的

诊断和治疗。

4.4合理计划病人血液标本检查次数，努力减少诊断性失血。

4.5术后ICU应尽早开展引流血的回收工作。对术后早期失血多的病人（术后

6小时内纵隔心包出血量达到或超过600ml）,在保证无菌的前提下，回收失血，

经洗涤后回输给病人。

5.充分发挥血栓弹力图在心血管手术围术期对凝血异常的诊断和指导治疗

作用。

37

5.1建议在发生凝血异常时使用血栓弹力图（TEG）指导术中、术后凝血病的

诊断和治疗。TEG也可以用于术前凝血状态的评估。

5.