黄疸及昏迷课件

练习1、呕吐大量隔夜宿食可见于：（）A．急性胃炎B．急性肝炎C．慢性胃炎D．幽门梗阻E．消化性溃疡2、下列哪项不属于疼痛的性质：（）A．刺痛B．刀割样痛C．烧灼痛D．绞痛E．牵涉痛3、呕吐伴上腹节律性、周期性痛可见于：（A．急性胃炎B．胃癌C．慢性胃炎D．胃泌素瘤E．消化性溃疡

D、E、E黄疸及昏迷1、突然发生的刀割样腹痛伴血压下降最可能的诊断是（）A．急性胃炎B.胆道结石C.输尿管结石D.胃或十二指肠溃疡穿孔E.幽门梗阻2、某患骑自行车摔倒，被车把击中左胸腹部，出现腹痛，压痛，反跳痛，应警惕（）A肝破裂B脾破裂C消化性溃疡穿孔D肠套叠E宫外孕破裂D、B黄疸及昏迷消化道症状学黄疸及昏迷

消化道症状学

一、黄疸二、呕血三、便血黄疸及昏迷黄疸黄疸及昏迷黄疸（Jaundice）一．定义：黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象，若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸二.胆红素的正常代谢

1．胆红素的形成

1)来源①衰老红细胞的血红蛋白：80～85％②肝内含亚铁血红素的蛋白质旁路胆红素（15-25%)③骨髓中幼稚红细胞的Hb(bypassbilirubin)

黄疸及昏迷黄疸2）、胆红素的形成衰老RBC→单核-巨噬细胞系统的破坏和分解释放出Hb(含血红素珠蛋白)→去掉珠蛋白→血红素-co,-fe胆绿素

+2H

胆绿素还原酶2．胆红素在血液中的运输：胆红素(非结合胆红素unconjugatedbilirubinUCB)→

血中白蛋白，部分与α及β球蛋白的结合→肝窦胆红素黄疸及昏迷黄疸3．胆红素在肝脏的代谢1)摄取：肝窦→胆红素→肝细胞摄取→肝细胞内与Y、Z蛋白结合→光面内质网的微粒体

2)结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶胆红素葡萄糖醛酸酯(结合胆红素conjugatedbilirubinCB)3)排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基复合体运输至毛细胆管微突→细胞管→胆管→肠道黄疸及昏迷4、胆红素的肠肝循环结合胆红素进入肠道→回肠末端和结肠，经肠道细菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原

1)80-90%在肠道与氧接触,氧化为尿胆素，从粪便排除，称为粪胆素

2)10－20％重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分转为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入体循环，经肾排出黄疸黄疸及昏迷胆红素正常代谢示意图黄疸及昏迷三、胆红素正常值：总胆红素1.7-17.1μmol/L（0.1-1.0mg/dl）结合胆红素0-3.42μmol/L（0-0.2mg/dl）非结合胆红素1.7-13.68μmol/L（0.1-0.8mg/dl）四，病因发生机制及临床表现一〕按病因学分类

1、溶血性黄疸

2、肝细胞性黄疸

3、胆汁淤积性黄疸

4、先天性非溶血性黄疸黄疸黄疸及昏迷二、溶血性黄疸

（HemolyticJaundice）1、病因：

1〕先天性溶血性贫血：海洋性贫血等

2〕后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血2、发病机理:1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，血中非结合胆红素升高

2〕肝功能的削弱：RBC破坏→贫血缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用→肝功能削弱血中非结合胆红素升高3、溶血性黄疸发病机理示意图4、临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐、Hb

尿、急性肾衰、脾大、贫血等黄疸及昏迷溶血性黄疸发病机理示意图黄疸及昏迷5、实验室检查1）总胆红素升高2）间接胆红素升高3）粪胆素增多（粪色加深）4〕尿中尿胆原增多，而胆红素〔一〕5〕血红蛋白尿6）贫血7）骨髓增生旺盛黄疸及昏迷三、胆汁淤积性黄疸1、病因：1〕肝内胆汁淤积：①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。②肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、妊娠期黄疸等2〕肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等

2、发病机理：胆道梗阻→压力升高→胆管扩张→小胆管毛细胆管破裂→胆红素反流入血→黄疸3、胆汁淤积性黄疸发生机理示意图4、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色黄疸及昏迷胆汁淤积性黄疸发生机理示意图黄疸及昏迷5、实验室检查：

1）总胆红素升高

2〕结合胆红素升高

3）粪胆素减少或消失

4〕尿胆原减少或消失，尿胆红素升高，尿色深四、肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）

1、病因：1）病毒性肝炎

2）中毒性肝炎

3）肝癌

4）钩端螺旋体病

5）肝硬化黄疸黄疸及昏迷2、发病机制：1）肝细胞受损→功能减退→非结合胆红素升高2〕未受损肝细胞使非结合胆红素→结合胆红素→部分进入胆道→部分经损害或坏死的肝细胞反流入血→血中结合胆红素↑3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成→胆汁排泄受阻→反流入血→血中结合胆红素升高3、肝细胞性黄疸发生机制示意图4、临床表现：乏力、纳差、厌油、黄疸、出血倾向肝细胞性黄疸（Hepatogenousjaundice）黄疸及昏迷肝细胞性黄疸发生机制示意图黄疸及昏迷肝细胞性黄疸1、血中CB与UCB均升高（以前者为主）、2、尿胆红素阳性3、尿中尿胆原（+）或（-）4、肝功能异常5、肝炎标志物阳性。黄疸及昏迷实验室检查对黄疸的鉴别诊断有重要意义。但是有时还需借助器械检查来确定黄疸的病因，特别是胆汁淤积性黄疸的部位和病因。1、B超：肝内外阻塞2、CT：肝内外阻塞3、X线4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病5、PTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围6、MRI7、肝穿刺活检、腹腔镜5、辅助检查：黄疸及昏迷六、三种黄疸的实验室鉴别

血清尿液粪色

总胆红素非结合胆红素结合胆红素尿胆素尿胆红素溶血性↑↑↑正常或轻度↑＋＋(－)加深肝细胞性↑↑↑↑↑↑＋＋变浅或正常胆汁瘀积性↑正常或轻度↑↑↑(－)＋＋浅，陶土色黄疸及昏迷意识障碍意识障碍黄疸及昏迷

是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力意识定义黄疸及昏迷

意识内容

开关系统

知觉情感意志行为等（皮层功能）维持觉醒状态（投射系功能）意识组成黄疸及昏迷内感觉冲动外感觉冲动脑干网状结构丘脑大脑皮层意识维持黄疸及昏迷意识障碍黄疸及昏迷颅脑疾病（感染、肿瘤、血管、损伤）全身性疾病（重症感染、内分泌及代谢障碍、心血管、中毒、物理或缺氧性损害）病因黄疸及昏迷嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄临床表现黄疸及昏迷

最轻意识障碍

病理性倦睡，持续睡眠

可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应

刺激除去后又再入睡嗜睡（somnolence)黄疸及昏迷

比嗜睡深

能保持简单精神活动

定向力发生障碍意识模糊（confusion)黄疸及昏迷

接近不省人事

强刺激可被唤醒，但很快入睡

醒时回答问题模糊或答非所问昏睡（stupor)黄疸及昏迷

严重的意识障碍

任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒

分为三阶段昏迷（stupor)黄疸及昏迷Ⅰ轻度昏迷：对疼痛有刺激，反射存在，眼球可转动Ⅱ中度昏迷：剧烈刺激可有防御