放射诊疗许可申请表(填写方法和表格样式)

申办《放射诊疗许可证》需要提交的材料序号申报资料名称1放射诊疗许可申请表2《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）3大型医用设备配置许可证复印件（仅限大型医用设备）4放射诊疗设备清单5放射防护与质控设备清单6放射诊疗工作人员一览表7放射诊疗工作人员的任职资格证书、医师执业证书（复印件）8《建设项目竣工卫生验收认可书》9专（兼）职的放射防护管理机构文件10安全管理制度11质量保证方案12放射事件应急处理预案13委托书14法人代表身份证（复印件）15受委托人表身份证（复印件）所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件相同”并加盖单位公章。（联系电话 放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所 非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期卫生监督机构审核意见经办监督员：年月日经办科室领导： 年月日卫生监督所领导：审核机关(盖章) 年月日卫生行政部门审核意见局领导：卫生行政部门(盖章) 年月日发放许可证日期及编号日期：年月日编号：证字()第号放射工作人员一览表姓名出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果防护知识培训时间考核结果个人剂量放射防护与质控设备清单序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况放射诊疗相关规章制度目录序号名称项目1放射诊疗安全制度所有2放射事件应急预案所有3放射诊疗设备安全操作规程所有4放射诊疗质量保证方案所有5放射诊疗工作人员职责所有6放射治疗与核医学质量保证检测规范放射治疗与核医学7放射性同位素保管制度使用放射性同位素注：根据各单位开展的放射项目制定相应的规章制度放射防护与质控器材目录序号名称项目1门机联锁放射治疗2工作状态指示灯所有3电离辐射警告标志所有4影像监控放射治疗5对讲装置放射治疗6剂量检测仪加速器7治疗计划系统加速器与γ刀8个人剂量报警仪γ刀、钴机和后装机9活度计核医学10放射性表面污染仪核医学11工作人员防护用品介入与X射线诊断12受检者防护用品介入与X射线诊断 注：根据各单位开展的放射项目设立相应的防护与质控器材放射诊疗许可申报资料要求一、申办放射诊疗许可证医疗卫生机构，应向省卫生行政部门提交以下申报资料：1、放射诊疗许可申报资料目录2、放射诊疗许可申请表3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）4、放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件）5、卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告6、放射防护与质控设备清单7、建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件8、放射防护规章制度和放射事件应急预案9、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料二、申报资料均应使用A4规格纸打印（建议中文使用宋体小4号，英文使用12号字）。申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。四、申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申报单位公章。五、各项申报资料具体要求：1、放射诊疗许可申请表；申请项目：指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。负责人：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在市、县（市）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。传真：单位办公室传真号（含区号）。机构总人数：在职的工作人员总数。放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器射束的能量和输出量。非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》要求填写。2、放射诊疗工作人员一览表：本专业进修培训情况：非放射诊疗专业医疗卫生人员的本专业进修培训的时间和单位，并附相关