医疗服务预定保证金合同

医疗服务预定保证金合同编号：__________

甲方（以下简称“甲方”）名称：____________________

地址：____________________

乙方（以下简称“乙方”）名称：____________________

地址：____________________

鉴于甲方因健康需求，拟于乙方提供的医疗机构接受医疗服务，为确保双方权益，经双方友好协商，达成如下医疗服务预定保证金合同：

一、合同目的：本合同旨在明确甲方在预定乙方医疗机构服务时，支付保证金的相关事宜，以保障双方权益。

二、合同背景：甲方因健康原因，需在乙方医疗机构接受医疗服务，为确保医疗服务质量，双方经协商一致，签订本合同。

三、保证金金额：甲方需向乙方支付人民币____________________元作为保证金。

四、保证金退还：在甲方完成医疗服务后，乙方应在____________________个工作日内退还保证金。

五、违约责任：如甲方未按约定支付保证金，乙方有权拒绝提供医疗服务；如乙方未按约定提供医疗服务，应向甲方退还保证金并承担相应违约责任。

六、争议解决：本合同在履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、合同生效：本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

双方的责任和义务：

甲方责任和义务：

1.甲方应按照本合同约定的时间和金额支付保证金。

2.甲方应按时到达乙方医疗机构接受医疗服务，如因特殊原因无法按时就诊，应提前通知乙方。

3.甲方应遵守乙方的各项规章制度，尊重医护人员和医疗设施。

4.甲方应在医疗服务过程中如实告知病情，配合医生进行诊断和治疗。

5.甲方应在完成医疗服务后，按照乙方要求填写相关评价表格，对医疗服务质量进行评价。

6.如甲方在预定医疗服务过程中出现违约行为，甲方应承担相应的违约责任。

乙方责任和义务：

1.乙方应按照本合同约定的时间为甲方提供医疗服务，确保医疗服务的质量和安全。

2.乙方应指定专人对甲方的病情进行评估，并根据评估结果制定合理的治疗方案。

3.乙方应保证医疗设备的正常运行，确保医疗服务过程中的设备安全。

4.乙方应指定专人与甲方沟通，及时了解甲方的需求和反馈，并对甲方的不满进行及时处理。

5.乙方应在本合同约定的保证金退还期限内，退还甲方保证金。

6.乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方个人信息。

7.如乙方在提供服务过程中出现违约行为，乙方应承担相应的违约责任。

双方权利：

1.甲方有权要求乙方按照合同约定提供医疗服务。

2.甲方有权要求乙方在规定时间内退还保证金。

3.甲方有权对乙方的医疗服务质量进行评价。

4.乙方有权要求甲方按照合同约定支付保证金。

5.乙方有权要求甲方配合医疗服务过程中的各项要求。

6.乙方有权对甲方的病情进行评估和制定治疗方案。

7.乙方有权对甲方的反馈进行及时处理。

双方义务：

1.甲方应按照合同约定支付保证金。

2.甲方应按时就诊，遵守乙方的规章制度。

3.甲方应如实告知病情，配合医生进行诊断和治疗。

4.乙方应提供符合合同约定的医疗服务。

5.乙方应保护甲方的隐私。

6.乙方应在本合同约定的保证金退还期限内退还保证金。

7.双方应友好协商解决合同履行过程中的争议。

合同金额与支付方式：

一、合同总金额：本合同项下，甲方应向乙方支付人民币____________________元（大写：____________________元整）作为医疗服务预定保证金。

二、支付方式：

1.首付款：甲方应在签订本合同时向乙方支付首付款人民币____________________元，作为保证金的一部分。

2.服务前支付：甲方应在预定医疗服务前，向乙方支付剩余保证金人民币____________________元。

3.保证金支付方式：甲方应通过以下方式支付保证金：

-银行转账：甲方将保证金汇入乙方指定账户，账户信息如下：

账户名称：____________________

账号：____________________

开户行：____________________

-现金支付：甲方可选择在乙方医疗机构现场支付现金，但需在支付时出示有效身份证明。

-支付宝/微信支付：甲方可通过支付宝或微信支付平台向乙方支付保证金，支付时需备注合同编号。

三、支付时间：

1.首付款应在签订本合同后____________________个工作日内支付。

2.剩余保证金应在甲方完成医疗服务预定后____________________个工作日内支付。

四、支付条件：

1.甲方支付保证金后，乙方应出具收据，确认收到保证金。

2.甲方支付保证金后，乙方不得无正当理由拒绝提供医疗服务。

3.如甲方未按约定支付保证金，乙方有权拒绝提供服务，并保留追究甲方违约责任的权利。

五、额外费用：

1.本合同约定的保证金金额不包含医疗服务过程中可能产生的其他费用，如检查费、药品费、手术费等。

2.甲方在接受医疗服务过程中产生的额外费用，应根据乙方收费标准另行支付。

六、退款条件及流程：

1.如甲方因故取消预定，乙方将根据实际情况退还部分或全部保证金。

2.退款条件及流程如下：

-甲方需在取消预定前____________________个工作日通知乙方。

-乙方在收到甲方取消预定的通知后，将根据合同约定及实际情况，在____________________个工作日内退还相应保证金。

-退款将原路退回甲方支付保证金时使用的账户或支付工具。

七、税务处理：

1.甲方支付保证金时，如需开具发票，应向乙方提出书面申请。

2.乙方在收到甲方申请后，将在____________________个工作日内开具正规发票，并交付甲方。

违约与争议解决机制：

一、违约责任

1.如甲方未按合同约定支付保证金，乙方有权拒绝提供医疗服务，并要求甲方支付违约金，违约金为未支付保证金金额的百分之____________________。

2.如乙方未按合同约定提供医疗服务，应向甲方退还保证金，并支付违约金，违约金为未支付保证金金额的百分之____________________。

3.如因甲方原因导致乙方无法提供医疗服务，乙方有权扣除已收取的保证金，并要求甲方支付相应的损失赔偿。

4.如因乙方原因导致甲方遭受损失，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于直接经济损失和可得利益损失。

二、争议解决

1.本合同履行过程中发生的争议，双方应首先通过友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼，诉讼地为____________________。

3.双方同意，本合同项下的争议解决适用中华人民共和国法律。

4.如双方同意采用仲裁方式解决争议，应达成书面仲裁协议，并选择____________________仲裁委员会进行仲裁。

三、管辖法院

1.如双方未选择仲裁，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

2.诉讼管辖法院为____________________人民法院。

四、不可抗力

1.因不可抗力导致本合同无法履行或部分无法履行的，双方均不承担违约责任。

2.不可抗力包括但不限于自然灾害、战争、政府行为、社会异常事件等。

3.当事方应在不可抗力事件发生后____________________个工作日内，以书面形式通知对方，并提供相关证明材料。

五、合同变更与解除

1.本合同任何条款的变更或解除，必须经双方书面同意。

2.如因本合同条款的变更或解除导致任何一方遭受损失，受损方有权要求赔偿。

六、合同生效与终止

1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本合同在履行完毕或双方协商一致解除后终止。

附则：

一、生效条件

1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本合同的生效以双方实际履行合同约定的首付款支付为条件。

3.任何一方违反本合同的生效条件，均视为违约，应承担相应的违约责任。

二、有效期

1.本合同的有效期为自合同生效之日起至甲方完成医疗服务预定之日止。

2.如甲方未在合同有效期内完成医疗服务预定，乙方有权解除合同，并要求甲方承担违约责任。

三、变更和终止条款

1.本合同的变更必须以书面形式进行，并由双方签字（或盖章）确认。

2.合同的终止包括以下情况：

-合同履行完毕；

-双方协商一致解除合同；

-因不可抗力导致合同无法履行；

-一方违约，另一方根据本合同的违约与争议解决机制解除合同。

3.合同终止后，双方应按照约定处理未履行完毕的义务，包括但不限于保证金退还、已支付费用的结算等。

四、通知

1.双方在履行合同过程中，应通过以下方式相互通知：

-书面通知：以挂号信、特快专递等方式发送至对方提供的地址。

-电子邮件：发送至对方指定的电子邮箱地址。

2.通知发出后，以对方实际收到通知的时间为准。

五、法律适用与管辖

1.本合同的解释、履行、违约和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.本合同的签订、履行、解释和争议解决均应遵守中华人民共和国的相关法律法规。

3.如本合同在履行过程中产生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

六、合同份数

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

七、其他

1.本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

2.本合同如有未尽事宜，或与本合同相抵触之处，以最新签订的补充协议为准。

附件：

1.需求文档：详细列明甲方医疗服务预定的具体需求，包括但不限于就诊科室、就诊时间、所需医疗服务项目等。

2.医疗服务预定确认函：由乙方出具的确认函，确认甲方医疗服务预定的具体内容，包括预定时间、服务项目、预计费用等。

3.乙方医疗机构介绍：包括医疗机构的基本信息、服务项目、收费标准、联系方式等。

4.乙方医疗机构规章制度：乙方医疗机构的相关规章制度，如就诊流程、隐私保护政策等。

5.甲方身份证明复印件：甲方有效身份证明文件的复印件，如身份证、护照等。

6.乙方医疗机构相关资质证明复印件：乙方医疗机构的相关资质证明文件的复印件，如医疗机构执业许可证、营业执照等。

7.乙方医疗服务人员资质证明复印件：乙方提供医疗服务的医护人员资质证明文件的复印件，如医师执业证书、护士执业证书等。

8.乙方医疗服务收费标准清单：乙方提供医疗服务的收费