冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理史春璐镇江市高等专科学校课件

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理第六节主讲人：史春璐镇江市高等专科学校【概述】冠状动脉粥样硬化性心脏病：是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄、闭塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病【病因与发病机制】（一）病因1.年龄、性别：40岁以上；女性绝经后2.血脂异常：TC、TG、LDL-C、ApoB、ApoA3.高血压4.吸烟5.糖尿病和糖耐量异常6.肥胖7.家族史8.其他：A型性格、精神过度紧张、口服避孕药、饮食

【病因与发病机制】（二）发病机制动脉粥样硬化会导致冠状动脉管腔狭窄或闭塞当冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，就会引起心肌缺血缺氧。暂时的缺血缺氧引起心绞痛，而持续严重的心肌缺血可引起心肌坏死即为心肌梗死。大多数情况下，心肌缺血甚至坏死是需氧量增加和供氧量减少两者共同作用的结果。【分型】冠心病慢性冠脉疾病急性冠状动脉综合征稳定型心绞痛缺血性心肌病隐匿性冠心病不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死冠心病猝死心绞痛病人的护理01【概述】

心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。【临床表现】（一）症状心绞痛以发作性胸闷、胸痛为主要临床表现，特点为：（1）部位：典型的心绞痛部位是在胸骨上、中段之后或左前胸，范围常不局限，可以放射到肩背部、左臂内侧达左手无名指和小指，也可以放射至其他部位。（2）性质：常呈紧缩感、压迫感，部分病人表现为绞榨感（疼痛）、烧灼感、窒息感、沉重感，主观感觉个体差异较大。发作时，病人常被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。（3）诱因：常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在一日劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛。【临床表现】（一）症状（4）持续时间：疼痛出现后常逐步加重，心绞痛一般持续数分钟至十余分钟，多为3～5min，很少超过半小时，可数日或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。（5）缓解方式：一般去除诱因后即可缓解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内使之缓解。（二）体征平时一般无异常体征心绞痛发作时可见心率增快、血压升高、表情焦虑、大汗，有时出现第四或第三心音奔马律可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血引起二尖瓣关闭不全所致【辅助检查】（一）实验室检查血糖和血脂检查可以了解冠心病的危险因素；血清心肌损伤标志物，包括心肌肌钙蛋白、肌酸激酶（CK)和同工酶(CK-MB)等。（二）其他检查（1）心脏X线检查：可无异常发现。（2）心电图检查：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。（3）放射性核素检查：对明确有无心肌缺血有较大价值。【辅助检查】（4）多排螺旋CT冠状动脉成像（5）冠状动脉造影：是一种有创性检查，为诊断冠心病的“金标准”（6）其他检查：二维超声心动图、磁共振显像（MRI）可发现心室壁的运动异常。【治疗要点】（一）发作时的治疗1.休息：发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。2.药物治疗：较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯类制剂。此类药物可降低心脏前后负荷，减少心肌的需氧，同时扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量，从而缓解心绞痛。舌下含服起效最快。反复发作也可以静脉使用，但要注意耐药性。【治疗要点】（二）缓解期的治疗1.药物治疗（1）减轻症状、改善缺血：①β受体阻滞剂；②硝酸酯制剂；③钙通道阻滞剂（2）预防心肌梗死和改善预后：①阿司匹林；②氯吡格雷；③他汀类药物；④ACEI（3）心肌代谢药物：代表药为曲美他嗪（4）中医中药治疗：目前以“活血化瘀”“芳香温通”和“祛痰通络”法最为常用【治疗要点】（二）缓解期的治疗

2.非药物治疗（1）运动锻炼疗法：适当体育锻炼及合理心脏康复治疗（2）血运重建治疗：临床上一般分为内科介入治疗和外科手术治疗。内科：经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）外科：冠状动脉旁路移植手术（coronaryarterybypasssurgery，CABG）【治疗要点】（二）缓解期的治疗

2.非药物治疗（1）运动锻炼疗法：适当体育锻炼及合理心脏康复治疗（2）血运重建治疗：临床上一般分为内科介入治疗和外科手术治疗。内科：经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）外科：冠状动脉旁路移植手术（coronaryarterybypasssurgery，CABG）【护理措施】（一）一般护理1.休息与活动：心绞痛发作时应立即停止活动，就地休息。不稳定型心绞痛病人可卧床休息1～3d并密切观察病情缓解期的病人一般不需要卧床休息，应调整日常生活与工作量，根据其活动耐力制定合理的活动计划，鼓励病人进行适当的体力劳动和锻炼2.饮食护理：低盐、低脂、清淡、易消化饮食。尽量避免食用辛辣、刺激性食物，可以选择蛋白质含量丰富的食物，多食蔬菜水果，切勿暴饮暴食。戒烟限酒。【护理措施】（二）病情观察

给予连续性心电监测，严密观察病人的生命体征变化，描记疼痛发作时的心电图。评估病人疼痛部位、性质、程度、持续时间，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等【护理措施】（三）对症护理间断或持续给氧，氧流量2～4L/min，因吸氧可改善心肌缺氧，减轻或缓解疼痛。减少或避免诱因，疼痛缓解后，与病人及家属共同分析心绞痛发作的诱因。保持排便通畅，避免用力排便，以免诱发心绞痛。合理饮食，禁烟酒。保持心情舒畅，改变焦躁易怒的性格等。【护理措施】（四）用药护理1.硝酸酯制剂：心绞痛发作时遵医嘱予舌下含服硝酸甘油，尽快增加冠脉血流，缓解疼痛。用药后注意观察病人胸痛变化情况。对于心绞痛发作频繁者，可遵医嘱给予硝酸甘油静滴，但应控制滴速，以免造成低血压。硝酸酯制剂的不良反应有头昏、头痛、头部跳动感、面红、心悸等症状，与药物所致的血管扩张作用有关，应告知病人以解除顾虑。2.降脂药物：使用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等指标，及时发现因药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，应注意监测药物的安全性【健康指导】1.疾病知识及生活指导①合理膳食：低热量、低盐，多食蔬菜、水果及粗纤维。避免暴饮暴食，少量多餐；②戒烟、限酒③适量运动：以有氧运动为主，注意运动强度和时间因病情和个体差异而不同，建议稳定型心绞痛病人每日运动30分钟，每周运动不少于5日，必要时可在心电监测下进行院内心脏康复；④自我心理调适：调整心态，减轻精神压力，逐渐改变急躁易怒性格，保持心理平衡。【健康指导】2.用药指导

指导病人出院后遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应。家中常备硝酸甘油，与病人一起生活的家庭成员应了解该药的摆放地点及用药注意事项，以便及时、有效使用药物；病人外出时应随身携带硝酸甘油备用。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于阴凉干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。【健康指导】3.病情自我监测指导

教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。如连续含服硝酸甘油3次仍不能缓解，或心绞痛发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长，应及时就医，警惕心肌梗死的发生。不典型心绞痛发作时可能表现为牙痛、肩周炎、上腹痛等，为防止误诊，可先按心绞痛发作处理并及时就医。4.照顾者指导

急性心肌梗死病人的护理02【概述】急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）：是指急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致心肌细胞死亡。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图动态性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭。根据心电图ST段是否抬高，心肌梗死可分为STEMI以及NSTEMI。【病因与发病机制】

绝大多数的AMI是由于冠脉腔内不稳定的粥样斑块破裂，继而出血和管腔内血栓形成，最终使冠脉管腔发生闭塞侧支循环尚未建立，血供急剧减少或中断，使心肌严重而持续地缺血达20～30min以上，即可发生AMI少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠脉完全闭塞【病因与发病机制】促使斑块破溃出血及血栓形成的诱因有以下几点：交感神经活性增强，机体应激反应增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高饱餐特别是进食高脂肪饮食后，血脂增高，血黏度增高重体力活动、情绪过分激动、寒冷刺激、血压剧升或用力排便时，左心室负荷明显加重休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减【临床表现】（一）先兆50%～81.2%的病人常在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时可有心悸、气急、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）最为突出。心绞痛发作较以往频繁、程度较剧烈、持续时间较久、硝酸甘油疗效较差、诱发因素不明显。同时心电图示ST段一过性抬高或压低，T波倒置或增高。及时发现、及时处理AMI先兆，可使部分病人避免发生AMI。【临床表现】（二）症状1.疼痛：是最早出现的最突出的症状，多发生于清晨。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，诱因多不明显，且常发生于安静时，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。病人常伴有烦躁不安、出汗、恐惧、及濒死感。2.全身症状：一般在疼痛发生后的24～48h后出现。表现为发热、心动过速、白细胞增高和血红细胞沉降率增快等。体温可达38℃，很少超过39℃，持续约1周。3.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。【临床表现】（二）症状4.心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2d，24h内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。室颤是AMI早期，特别是病人入院前的主要死因。5.心力衰竭：发生率为32%～48%，主要是急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。6.低血压和休克：若疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，并伴有面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）则为休克。一般多发生在起病后数小时至1周内，约20%的病人会出现，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。心律失常、心力衰竭和心源性休克是AMI的三大合并症【临床表现】（三）体征1.心脏体征：心脏浊音界正常或轻至中度增大，心率多增快，心尖区第一心音减弱，可闻及第四心音或第三心音奔马律，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或喀喇音。2.血压：除早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常，且可能不再恢复到起病前水平。3.其他：与心律失常、休克或心力衰竭相关的体征。【临床表现】（四）并发症1.乳头肌功能失调或断裂：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音。2.心脏破裂：多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。3.栓塞：发生率1%～6%，见于起病后1～2周。4.心室壁瘤：简称为室壁瘤，主要见于左心室，发生率5%～20%。体格检查可见心界扩大，心脏搏动范围较广。5.心肌梗死后综合征：发生率为10%，可表现为心包炎、胸膜炎等。密切观察病人疼痛部位、性质、持续时间、诱因及缓解方式，有利于及时正确判断、处理。鉴别要素心绞痛心肌梗死诱发因素体力劳动或情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等不明显疼痛部位胸骨体中段或上段，可放射至左肩。左臂内侧，甚至可达左手无名指和小指，也可向上放射至颈、咽部和下颊部与心绞痛相似，也可位于上腹部或颈背部疼痛性质常为压迫感、压榨感，发闷、紧缩感也可为烧灼感，偶伴濒死感程度更剧，伴有烦躁、大汗、濒死感持续时间疼痛多在3～5min内，一般不超过15min疼痛持续数小时或数天缓解方式休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解休息或含服硝酸甘油无效心电图发作时T波和ST段改变ST段抬高呈弓背向上，T波倒置，以及病理性Q波实验室检查血常规及心肌坏死标记物无变化白细胞增加，心肌坏死标记物增加心绞痛与急性心肌梗死鉴别【辅助检查】（一）实验室检查1.血液检查：起病24～48h后白细胞可增至（10～20）×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白（CRP）增高，均可持续1～3周。起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。2.血清心肌坏死标志物：尽管存在不同的心肌坏死标志物，如肌红蛋白（MYO)、肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）或T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），然而肌钙蛋白是目前最常用、最可靠的检测指标。【辅助检查】（二）其他检查1.心电图：常有进行性改变，对心梗的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助。临床上的心电图特征性改变主要为STEMI病人，而心电图特点不典型的NSTEMI病人也需要医护人员学会观察心电图变化，以防发生心血管恶性事件。2.超声心动图：超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断乳头肌功能失调和室壁瘤，检测心包积液及室间隔穿孔等并发症。3.放射性核素检查：正电子发射计算机断层扫描（PET）可观察心肌的代谢变化，是目前唯一能直接评价心肌存活性的一项技术。【辅助检查】（二）其他检查（1）STEMI心电图特点1）特征性改变：①宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；②ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现；④在背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。【辅助检查】（二）其他检查（1）STEMI心电图特点1）特征性改变：①宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；②ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现；④在背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。【辅助检查】（二）其他检查（1）STEMI心电图特点1）特征性改变：①宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；②ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现；④在背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。【辅助检查】（二）其他检查：心电图——STEMI2）动态性改变：①超急性期：起病数小时内，可无异常或出现异常高大两支不对称的T波②急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时至2日内出现病理性Q波，同时R波减低。③亚急性期：早期不干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置④陈旧期：数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复【辅助检查】（二）其他检查心电图——STEMI3）心梗定位诊断：STEMI的定位和定范围可根据出现特征性改变的导联数来判断。①前间壁MI，V1～V3导联；

②局限前壁MI，V3～V5导联；③广泛前壁MI，V1～V5导联；

④高侧壁MI，Ⅰ、aVL导联；⑤下壁MI，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联；

⑥正后壁MI，V7～V8导联；⑦下间壁MI，V1～V3、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联；⑧下侧壁MI，V5～V7、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。【辅助检查】（二）其他检查：心电图——NSTEMI（1）特征性改变：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但avR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变（2）动态性改变：先是ST段普遍压低（除aVR导联外），继而T波倒置加深呈对称型T波改变在1～6个月内恢复【治疗要点】（一）一般治疗1.休息与饮食：急性期12h内需绝对卧床休息，解除焦虑情绪。无禁忌者，给予低盐低脂易消化饮食，戒烟戒酒。避免容易造成肠胀气的食物，如豆制品、牛奶等。2.监测：急性期应安排在冠心病监护病房，严密观察病人的生命体征和病情变化。抢救仪器呈备用状态，尤其是除颤仪。3.吸氧：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，可间断或持续给氧。（二）缓解疼痛1.哌替啶（杜冷丁）50～100mg肌注或吗啡2～4mg静脉注射，必要时5～10min可以重复，减轻病人交感神经过度兴奋和濒死感，需观察呼吸抑制、血压下降等不良反应。2.硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含服或静脉滴注，注意心率增快和血压下降。【治疗要点】（三）抗血小板治疗各种类型的ACS均需要联合应用包括阿司匹林和ADP受体拮抗剂在内的口服抗血小板药物，负荷剂量后给予维持剂量。对于接受直接PCI的病人可术中静脉应用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。（四）抗凝治疗多用于溶栓治疗前后，对于防止梗死面积扩大及再梗死有积极疗效。有出血倾向、活动性溃疡病、新近手术创面未愈合、血压过高及严重肾功能不全者禁忌使用。临床上，一般先选用肝素或低分子肝素，继而口服阿司匹林和（或）氯吡格雷。【治疗要点】（五）心肌再灌注治疗1.经皮冠脉介入治疗（PCI）在病人抵达急诊室明确诊断之后，有条件的医院对具备适应症的STEMI推荐行PCI治疗。2.溶栓疗法如果预计直接PCI时间＞120min，则首选溶栓策略，力争尽快给予溶栓药物开通“罪犯”血管。3.冠状动脉旁路移植术介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6～8h内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术。【护理措施】（一）一般护理1.休息与活动（1）卧床休息：发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，日常活动如洗漱、进食、排便、翻身等由他人协助完成。（2）评估进行康复训练的适应证，如病人年龄、病情进展及有无并发症等。（3）解释合理运动的重要性，制定个性化的运动处方。（4）活动时监测：开始进行康复训练时，必须在心电、血压监护下进行。运动以不引起任何不适为度。2.饮食护理：起病后4～12h内以流质饮食为主，随病情好转逐渐改为半流质、软食及普食。饮食应低盐、低脂、低胆固醇、清淡易消化、富含纤维素的饮食，少量多餐，避免过饱。避免进食产气食物，如豆制品、牛奶等。【护理措施】（二）病情观察

持续心电监护3～5d，严密观察病人的神志、呼吸、心率、心律、血压、出入量、末梢循环的情况，一旦出现呼吸急促、心率增快、烦躁、发绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等为急性左心衰竭征兆，应立即报告医生采取急救措施严密监