呼吸困难课件

呼吸困难目录CONTENTS第一节概述1第二节支气管哮喘急性发作2第三节自发性气胸3第四节急性心力衰竭4第五节急性肺栓塞5第六节急性呼吸窘迫综合征6重点难点熟悉了解掌握呼吸困难、急性心力衰竭急诊处理、急性呼吸窘迫综合征定义支气管哮喘急性发作的处理流程、急性肺栓塞的诊断要点自发型气胸分型概述（一）定义一、概述呼吸困难

是指患者主观上感觉空气不足，呼吸费力和不畅，客观上表现为呼吸运动用力，呼吸频率、节律和深度的改变，严重者出现紫绀、鼻翼扇动、端坐呼吸及重症哮喘。（二）分类一、概述1.病程分类急性呼吸困难：病程3周以内慢性呼吸困难：持续3周以上2.病因分类肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难其他原因引起的呼吸困难呼吸困难疾病分类1．呼吸系统疾病

①气道阻塞如慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘；

②肺实变；③胸廓疾病，胸腔大量积液或气胸；④神经肌肉疾病；⑤膈运动障碍。

2．循环系统疾病

心功能不全、大量心包积液等。

3．中毒

尿毒症、代谢性酸中毒、吗啡及巴比妥类药物中毒等。

4．血液系统疾病

重度贫血、高铁血红蛋白血症等。

5．中枢神经系统疾病颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑膜炎等。

6．情绪、精神因素

情绪激动、癔症等。（三）临床特点及辅助检查一、概述1.临床表现（1）起病方式突然发作的呼吸困难多见于自发性气胸、肺水肿、支气管哮喘、急性心肌梗死和肺栓塞等。夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰最为常见，COPD病人夜间可因痰液聚积而引起咳喘，被迫取端坐体位。慢性支气管炎肺气肿病人的呼吸困难可随肺功能减退而加重。ARDS病人多在原发病起病后5日内，而约半数者在24小时内出现呼吸加快，随后呈进行性呼吸困难或呼吸窘迫。尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时常出现深而规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）。急性感染与发热常表现为呼吸增快，吗啡、镇静剂及有机磷中毒表现为呼吸浅慢。（2）伴随症状可伴有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，对病因诊断与鉴别诊断有帮助。（三）临床特点及辅助检查一、概述1.临床表现（2）伴随症状

伴胸痛常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死等；

伴发热常见于感染；

伴有哮鸣音见于支气管哮喘、心源性哮喘、喘息性慢支；

伴咳嗽、脓痰，常见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、支气管扩张症、肺脓肿等；

伴有意识障碍常见于严重的代谢性疾病与中枢神经严重损害；

伴严重发绀、大汗、皮肤湿冷，脉弱及血压下降等提示严重的休克。（三）临床特点及辅助检查一、概述2.辅助检查胸部X线动脉血气分析：通过动脉血氧分压(PaO2)＞二氧化碳分压(PaCO2)＞酸碱指标来判断病情。血常规、生化检查心电图、超声心动图检查肺功能检查（四）鉴别诊断一、概述鉴别要点心源性哮喘支气管哮喘喘息性支气管炎病史有心脏病史 多自青少年起病，多次哮喘发作病史有多年反复发作的咳、喘、咳痰病史诱因劳累、激动或感染后接触过敏源后，季节性较强多在冬春季感冒后加重症状常在夜间熟睡时突然憋醒，坐位后减轻，呼吸浅速，可咳白色泡沫样痰，重则咳粉红色泡沫样血痰突然发作，间歇期无症状，呼气性呼吸困难、无痰、或少量慢性咳喘，迁延不愈，晨间及睡眠时有阵咳或排痰，痰量多，白色黏痰或黄痰体征心脏病体征，两肺哮鸣音，重则水泡音，两肺底最多两肺满布哮鸣音两肺散在干、湿性啰音处理速效强心、利尿、镇静药效佳，必要时用扩张血管药。严禁应用肾上腺素、麻黄素支气管解痉药效佳，严禁应用吗啡抗感染、止喘、祛痰有效（四）治疗原则一、概述任何原因引起的呼吸困难，最根本的处理措施是针对患者原发病的治疗即病因治疗。对病因暂时未明的急性呼吸困难者，首先应迅速对其气道、呼吸和循环状况进行评估判断，同时进行相关病史收集和侧重的体检。对症状紧急、生命体征不平稳者，应立即监测生命体征、建立静脉输液通路并吸氧，同时针对可能病因进行初步治疗。对症状紧急、生命体征尚平稳者，需立即给予生命体征监测，同时针对可能病因初步治疗，如病人症状或生命体征恶化，应建立静脉输液通路并吸氧。（四）治疗原则一、概述（1）保持呼吸道通畅：①清除痰液、痰黏稠者可用祛痰剂、超声雾化吸入或适当补充液体，使痰稀释，便于咳出；②咳痰无力者，可采用翻身、拍背、体位引流等措施协助排痰；③糖皮质激素兼有解痉、消炎、抗过敏作用，可短期应用氢化可的松或地塞米松静脉滴注；④供氧可避免组织产生难以复原的损害，常用鼻导管低流量（1～2L/min）持续供给。（2）呼吸兴奋剂应用：可刺激呼吸中枢或主动脉体、颈动脉化学感受器，在气道通畅时可提高通气量，以纠正缺氧及促进二氧化碳排出。如尼克刹米（可拉明）皮下、肌内或静脉注射，成人0.25～0.5g/次，极量1.25g/次。（3）控制感染：严重呼吸道感染常诱发呼吸困难，故控制感染十分重要，应选择适当抗生素，足量、联合应用。（4）纠正电解质及酸碱失衡。（五）快速评估与处理流程一、概述急性呼吸困难患者处理流程图支气管哮喘急性发作（一）定义二、支气管哮喘急性发作支气管哮喘，异质性疾病，通常表现为慢性气道炎症。有喘息、呼吸急促、胸闷和咳嗽等呼吸道病史，且随时间而变化而且强度也有所不同，伴不同程度的呼气气流受限。哮喘急性发作

是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发，通常需要改变治疗药物。常因寒冷、空气污染、接触变应原、化学性刺激物、呼吸道感染、药物及剧烈运动而诱发。（二）分型分级二、支气管哮喘急性发作

1.分型

哮喘是一种多异质性疾病，具有不同的潜在疾病过程。

2.分级

哮喘发作时肺功能恶化以呼气流量降低为特征，通过患者的症状、肺功能及动脉血气分析可对其急性发作的严重重度进行分级。临床特点轻度中度重度危重度气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾呼吸哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥散响亮、弥散渐弱，乃至无脉搏（次/分）<100100~200>120变慢或不规则奇脉无可有常有（成人）无，提示呼吸肌疲劳最初支气管舒张剂治疗后PEF占预计值或个人最佳值百分比>80%60%～80%<60%或100L/min或作用时间<2h静息状态下PaO2(mmHg)正常≥60<60<60静息状态下PaCO2(mmHg)<45≤45>45>45静息状态下SaO2(%)>9591～95≤90≤90pH值降低注：只要符合某一程度的某些指标，无需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作；PEF为呼气峰流速；PaO2为动脉血氧分压；PaCO2为动脉二氧化碳分压；SaO2为动脉血氧饱和度；1mmHg=0.133KPa支气管中哮喘急性发作时病情严重程度分级（二）临床特点二、支气管哮喘急性发作1.病史

哮喘是一种多异质性疾病，具有不同的潜在疾病过程。2.致命危险因素

（1）哮喘发作不稳定；（2）看急诊3次以上；（3）入院治疗2次以上；（4）过去一年中有住ICU或气管内插管病史；（5）伴有心脏病、HIV阳性或精神病。（二）临床特点二、支气管哮喘急性发作3.临床表现主要症状为伴有哮鸣的呼气性呼吸困难。轻度急性哮喘病人可平卧，稍重者喜取坐位,严重者常采用前倾位，伴大汗。危重病人说话断续状或不成句，甚至不能讲话，可出现极度呼吸困难、呼吸过缓、大汗淋漓，此时病人反而取卧位。哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度，但危重时哮鸣音、双侧呼吸音却消失。可以出现中心性发紺，下肢水肿、皮下气肿及吸/呼(I/E)比改变(轻度为1：1,重度为1：3)等。儿童可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷、辅助呼吸肌活动和鼻翼扇动等症状。（三）辅助检查二、支气管哮喘急性发作1.实验室检查

（1）血液检查；（2）血茶碱测定；（3）脉氧饱和度监测；（4）动脉血气分析。2.胸部X线检查

常显示“条索状浸润，双肺过度充气”征象。3.心电监护

急性哮喘患者常见窦性心动过速或室上性心动过速，提示可能有茶碱中毒。（四）诊断与鉴别诊断二、支气管哮喘急性发作1.诊断

（1）典型哮喘的临床症状和体征；（2）可变气流受限的客观检查；符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。2.鉴别诊断其他一些呼吸系统疾病、非呼吸系统疾病（如心力衰竭、胃食道反流病）

此外，哮喘重点需与慢性阻塞性肺疾病（COPD）相鉴别。（五）治疗二、支气管哮喘急性发作1.急诊处理

哮喘急性发作后，首要处置应为脱离过敏原、避免诱发及危险因素的接触和暴露、呼吸困难的患者给予氧疗。仅在机械通气时使用镇静剂。支气管舒张剂：沙丁胺醇、特布他林激素的应用：布地奈德氧疗其他治疗评估和后续处理目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，恢复肺功能，同时制定长期治疗方案以防再次急性发作，防治并发症。（五）治疗二、支气管哮喘急性发作2.并发症处理呼吸衰竭黏液栓阻塞和肺不张气胸和纵隔气肿水电解质紊乱和酸碱失衡心律失常猝死支气管哮喘急性发作医院内处理流程图自发性气胸（一）定义三、自发性气胸气胸为胸廓内脏层胸膜和壁层胸膜之间有气体积聚。自发性气胸是一种常见的胸部疾病，指无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内。（二）分型三、自发性气胸以是否存在基础病变分为原发性和继发性两种原发性自发性气胸（PSP）继发性自发性气胸（SSP）还有一种值得重视的特殊类型自发性气胸张力性气胸（三）诊断要点三、自发性气胸

最常见于病人静息时或最低程度劳动时。常主诉突发呼吸困难，有胸膜炎性胸痛（尖锐或刀刺样疼痛，可能在弹响感后出现），疼痛在患侧呈弥漫性，并放射到同侧肩部。偶尔伴干咳。查体：患侧胸壁随着呼吸上下起伏减弱、呼吸音减低、叩诊过清音及语音震颤减弱。偶尔还会出现皮下气肿伴捻发音或者气腹所致腹部膨隆。自发性气胸通过胸片建立诊断：

既往胸部X线检查突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难发病时胸部X线检查：最准确和可靠的方法（四）急诊处理三、自发性气胸治疗方法的选择取决于患者特征和临床情况：给氧：釆用面罩给氧胸膜腔排气手术干预急性心力衰竭（一）定义四、急性尽力衰竭急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰则少见。急性左心衰竭，指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。（二）临床特点四、急性心力衰竭1.症状呼吸困难。突发极度呼吸困难，呼吸急促频率达30〜40次/分，鼻孔张大，吸气时肋间隙和锁骨上窝凹陷。端坐呼吸是左心衰竭典型表现，病人常两腿下垂，两手抓床沿以助呼吸。急性肺水肿：是急性左心衰最严重的表现，病人端坐呼吸，极度烦躁不安，口唇发紺，大汗淋漓，有濒死感。咳出大量泡沫样稀薄痰或粉红色泡沫痰，甚至有血痰从鼻孔中涌出。交感神经兴奋表现伴有周围血管收缩。伴有周围血管收缩，动脉压升高，心率增快，面色苍白，四肢湿冷，出冷汗。2.体征听诊时可闻及两肺湿性啰音和（或）哮鸣音。心脏听诊心尖部有舒张期奔马律。心率130〜140次/分。（二）临床特点四、急性心力衰竭3.辅助检查心电图：做12导联，甚至18导联常规心电图及心肌损伤标志物对确定有无急性心肌梗死有重要诊断意义。胸部X线检查：可显示肺淤血、肺水肿。超声心动图动脉血气分析常规实验室分析（三）诊断与鉴别诊断四、急性心力衰竭1.诊断要点原有基础心脏疾病突发呼吸困难面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓胸部X线检查显示肺间质水肿（三）诊断与鉴别诊断四、急性心力衰竭2.鉴别诊断支气管哮喘急性大块肺栓塞肺炎严重的慢性阻塞性肺病（COPD）（四）急诊处理四、急性心力衰竭1.一般处理体位：通常为端坐位，双下肢下垂，以减少静脉回流，降低心脏前负荷，改善氧供。四肢交换加压：可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。吸氧：鼻导管吸氧：低氧流量（1〜2L/min）开始。面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒病人。饮食：避免一次大量进食，不要饱餐。出入量管理：严格限制饮水量和静脉输液速度。急性心衰危及生命，应迅速抢救（四）急诊处理四、急性心力衰竭2.药物处理镇静剂：首选用吗啡，伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等病人禁忌使用。利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环或体循环明显淤血以及容量负荷过重的病人。血管扩张剂：硝酸甘油：适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的病人。硝普钠：适用于严重心衰、原有后负荷及伴心源性休克病人。

正性肌力药：适用于低心排血量综合征。洋地黄类药物适用于房颤伴心室率快，或有心脏扩大伴左心室收缩功能不全者。伴低血压者可选用多巴胺。顽固性心衰病人可考虑使用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺、米力农等。急性肺栓塞（一）定义五、急性肺栓塞肺栓塞（PE）

是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）

是最常见的急性栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。（二）病因及诱因五、急性肺栓塞1.病因血栓：原发部位以下肢深静脉为主。其他栓子2.常见诱因血流瘀滞静脉管壁损伤高凝状态其他（三）临床特点五、急性肺栓塞主要临床类型1.猝死型肺动脉主干突然阻塞骤然致死。2.急性肺源性心脏病见于堵塞2个肺叶以上肺血管，表现为突发呼吸困难、发紺、低血压、右心哀竭等。3.急性心源性休克血栓堵塞约50%以上的肺血管，表现为突然的呼吸困难、发紺和休克。4.肺梗死常为外周肺血管堵塞所致，表现为突发气短、呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、胸膜摩擦音及胸腔积液。5.不可解释的“呼吸困难”是临床最常见的类型，梗死面积相对较小。当病人有不能解释的呼吸困难、胸痛、恐惧、烦躁、咳嗽、突然发生和加重的充血性心力衰竭，且查体有呼吸频率超过20次/分、心率＞100次/分以上、固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂，或者有室上性心律失常、局部湿性啰音及哮鸣音时，均应高度怀疑肺栓塞的可能。（四）诊断要点五、急性肺栓塞“三步走”策略临床可能性评估初始危险分层逐级选择检查手段（五）急诊处理五、急性肺栓塞1.血流动力学和呼吸支持充分补液、氧供，必要时给予正压辅助通气。2.抗凝给予抗凝治疗的目的在于预防早期死亡和VTE复发，应尽早给予口服或静脉使用抗凝药。3.溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织灌注，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。4.手术治疗外科血栓清除术或经皮导管介入治疗。急性呼吸窘迫综合征（一）定义六、急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

是一种危及生命的急性弥