放射治疗技术40课件

放射治疗技术第一章

总论一、总论肿瘤的定义肿瘤是一种常见病、多发病，恶性肿瘤是危害人类健康最严重的疾病。肿瘤是机体中成熟的或在发展中的正常细胞，在有关因素的作用下，呈现过度增生或异常分化而形成的新生物。我们应从以下几点来认识肿瘤。1、肿瘤是由正常细胞在多种致瘤因素的长期作用下转变而来的。

2、肿瘤是失去机体控制、过度生长的细胞群体。

3、肿瘤的发生、发展与机体的免疫系统的功能密切相关。一、总论恶性肿瘤的现状一、总论病理分期对恶性肿瘤的分期有助于合理制定治疗方案，正确的评价疗效和判断治疗预后。国际抗癌联盟提出的TNM分期法是目前广泛采用的分期方法。在TNM分期系统中，T指原发肿瘤，N为淋巴结，M为远处转移。检查方法肿瘤标记物

基因检测

影像学检查

内镜检查病理学检查一、总论治疗方法手术治疗：根治性手术、姑息性手术、诊断性手术、预防性手术、转移灶的手术化学治疗：用可以杀死癌细胞的药物治疗癌症。

放射治疗：使用辐射线杀死癌细胞，缩小肿瘤。

靶向治疗：与化疗一样可以有效治疗癌症，但是副作用减少许多。

免疫疗法：是利用人体内的免疫机制来对抗肿瘤细胞。PD-1、CAR-T。

中医中药治疗：配合手术、放化疗可以减轻放化疗的毒副作用，促进患者恢复，增强对放化疗的耐受力。基因治疗、内分泌治疗、高温治疗、激光治疗、冷冻治疗一、总论放射治疗技术理论基础是肿瘤学和放射学交叉结合而产生的一门临床学科。以放射物理学和放射生物学知识为基础。研究对象主要是恶性肿瘤（偶尔良性疾病）。关注重点在于临床的实践和操作技巧。根本目的是最大限度地消灭肿瘤，同时最大限度地保护正常组织和器官的结构与功能，努力提高患者的长期生存率和改善其生存质量。一、总论学科的形成对射线性质认识不足、过量照射、缺乏防护，导致放射损伤。生物学家和医学家对其深入研究，催生了放射生物学。如何使放疗设备发挥更好的作用，如何提高治疗增益比，直接催生了放射物理学。研究肿瘤的发生、发展规律，杀灭肿瘤的同时如何保护正常组织，催生了临床放射肿瘤学。随着技术的发展，分工不断细化，在计划的制定和实施过程都要放射治疗师来参与，由此催生了放射治疗技术学。一、总论放疗科室由临床医生、物理师、生物学家、放射治疗师组成的团队既分工又合作完成患者的放射治疗过程放疗技师与放射肿瘤医生、物理师一起对肿瘤患者设计合理的放射治疗方案并实施精确的放射治疗。一般包括对患者的体位固定、模拟定位、治疗计划的验证和治疗实施、以及对患者的宣传教育及心理干预。一、总论放射治疗流程治疗方案的制定→体位固定→扫描定位→靶区和危及器官勾画→计划设计、评估、确认→剂量及体位验证→治疗实施→计划修正→再次评估→再次验证→治疗实施→治疗结束→疗效评估→定期随诊复查。不同医院的流程有微小的差异。整个放疗过程主要由放射肿瘤医生、放射物理师（剂量师）、放射治疗师来完成，形成了一个既分工又合作的系统工程。医生起主导作用，物理师起保证作用，治疗师起落实执行和质量把关作用。一、总论放射物理学的形成与发展1895年伦琴发现了X线1896年贝克勒尔发现了Becquerel射线1898年居里夫人又发现了放射性元素镭并首次提出“放射性”的概念。随后Coohdge（库奇）规范了放射线剂量的测量方法，并制订出了照射剂量的单位伦琴1920年研制出庞大的200kV级X射线治疗机。1924年Failla首次倡导含有氡气的金属离子永久性置入肿瘤组织内，开始了正规的近距离治疗一、总论放射物理学的形成与发展1934年JoliotCurie（乔里奥·居里）发明了人工放射性核素，并促成了远距离钴60治疗机的大批问世。1951年世界上第一台医用电子感应加速器投入使用。20世纪60年代出现了医用电子直线加速器，随着计算机技术的发展，放射治疗计划进入三维放射治疗计划系统。20世纪50年代初期日本的Takahashi提出了适形（conformal）放射治疗的概念，并在1965年提出了用多叶准直器的方法实现适行放射治疗，即当时所谓的“原体照射”。三维适形放射治疗技术逐渐发展完善。一、总论放射物理学的形成与发展20世纪90年代末到目前，在CT模拟定位的三维图像和计算机计算能力极大提高的基础上，实现调强适形放射治疗技术和影像引导放射治疗技术。1932年发现中子，1938年使用中子治疗了第一例患者。1946年Wilson（威尔逊）提出了质子束的医学应用，1954年进行了第一例用质子进行治疗，1990年世界上第一台安装在医院内的专为患者用的质子放射治疗系统产生。放射物理学是随着放射线和天然放射性元素的发现和应用而产生的，而以治疗人类疾病为目的的临床放射物理学则是放射物理学的一个重要分支。一、总论放射生物学的形成与发展1906年Tibndeau（提卜多）基于照射大鼠睾丸的效应实验，提出了一条基本的放射生物学法则：有丝分裂旺盛，形态上分化级别越低越敏感。20世纪40年代后期系统的开展了放射生物学研究，1953年英国Gray发现了放射中氧效应的问题，阐明了乏氧环境的存在具有增加细胞放射抗拒能力的作用。不久之后，Adams（亚当斯）提出了著名的“亲电子理论”，促进增敏剂跟防护剂的研究。1955年阐明了供血和供氧条件对肿瘤生物学行为的影响，实体瘤中存在乏氧细胞，可能是放疗失败的原因。一、总论放射生物学的形成与发展1956年发现了细胞杀灭比例与放射线剂量之间的函数关系——细胞生存曲线。20世纪70年代，Withers（威瑟斯）提出“4R”概念。放射损伤的再修复、肿瘤细胞的再增殖、乏氧细胞的再氧化、细胞周期的再分布。1974年Adams等报告甲硝唑和米索硝唑可以作为放射增敏剂，能提高临床放射治疗的疗效。20世纪80年代，致力于研究细胞内存在放射敏感性，随后进入了分子生物学时代，出现肿瘤基因靶向治疗成为新的研究方向。一、总论临床肿瘤放射治疗学的形成与发展1896年1月29日是记载最早的放射治疗。1899年第一例纯采用放射治疗治愈一名有鼻根部基底细胞癌的患者。1922年报告放射线治愈晚期喉癌的病例，肯定了放射治疗恶性肿瘤的临床疗效1932年由Coutard奠定了每天照射一次，每周照射5天的分割放射基础至今仍被认为是外照射剂量分割的经典模式。1951年加拿大生产了世界上第一台远距离钴60治疗机，开始了深部肿瘤的远距离放疗。一、总论临床肿瘤放射治疗学的形成与发展1968年Leksell和他的助手Larsson研制成功了世界首台颅脑γ刀；1985年发明了颅脑X刀；1996年瑞典的Karolinska医院研制成功了世界首台体部X刀；创立了立体定向放射治疗的新技术体系。随后调强适形放射治疗技术和影像引导放射治疗技术不断发展起来。肿瘤放射治疗已经从二维时代进入到了三维时代，从粗糙的常规照射进入到了精准放疗时代。肿瘤患者存在个体化差异，需要根据患者的具体情况采用合适的放疗设备并制订最佳的治疗方案（例如肿瘤治疗方案方面的研究，研究肿瘤的发生和发展规律等）。一、总论放射治疗在肿瘤治疗中地位放射治疗是一门涉及使用复杂放射治疗设备进行肿瘤疾病治疗的学科，其基础涉及放射物理学、放射生物学、医学影像学、临床肿瘤学和医学伦理学等基本知识，是临床治疗恶性肿瘤的三大主要手段之一（手术、化疗和放射治疗）。大约有50％～70％的恶性肿瘤病人需要接受放射治疗。根据治疗目的不同，放疗可分为根治性治疗、辅助性治疗、姑息性治疗。一、总论放射治疗在局部治疗中的重要性根治性治疗，指肿瘤通过单纯放射治疗就可以治愈。辅助性或联合治疗，常需要与别的治疗方法相结合，例如与外科治疗或化疗相结合提高肿瘤治疗的疗效。姑息性治疗，治愈希望不大，仅通过放射治疗有效地缓解由肿瘤引起的症状，改善患者生存质量。常见肿瘤放射治疗的效果一、总论放射治疗与手术治疗的联合应用

1.术前放射治疗优点是可以缩小肿瘤体积，提高手术切除率，降低肿瘤的分期，减少手术中肿瘤细胞播散的可能性。缺点是常常影响其组织病理学诊断，部分已经有远处转移的患者，不能从术前放疗中得到受益。术前放疗价值较为肯定的是局部晚期头颈部肿瘤、直肠癌、食管癌、肺癌等。一、总论放射治疗与手术治疗的联合应用

2.术中放射治疗指手术切除肿瘤后，对瘤床或残留病灶直接进行电子线的一次性照射。缺点：术中照射是单次大剂量，放射生物学效应对晚反应组织不利，常需要与术后外照射配合应用。术中放疗在胃癌、胰腺癌等肿瘤的治疗中开展较多。一、总论放射治疗与手术治疗的联合应用

3.术后放射治疗根据手术后组织学检查的结果有选择性地进行。优点是可以降低其局部复发率。缺点是并不减少术中肿瘤的种植，而且手术打乱了正常组织的血液供应，导致照射区域内肿瘤组织的放射敏感性降低。在头颈部肿瘤、肺癌、食管癌、直肠癌、软组织肉瘤应用较多。一、总论放射治疗与化学治疗的联合应用诱导化疗：目的是使肿瘤缩小，从而使照射野缩小，更好地保护正常组织，提高局部的照射剂量，有利于局部控制。同步放化疗：目的是提高疗效，如局部晚期不能手术切除的非小细胞肺癌。但是同步放化疗治疗的副作用较大，应严格掌握其适应证。序贯放化疗：即先放疗后化疗，或先化疗后放疗，而后再进行化疗，目的是提高患者的耐受性，但总的治疗时间可能会延长。一、总论放射治疗与热疗的联合应用其他联合治疗手段靶向治疗、免疫治疗一、总论放射治疗技术发展的趋势精确化：精确放射治疗技术主要包括：立体定向放射治疗技术（SRT）、三维适形放射治疗技术（3DCRT）、调强适形放射治疗技术（IMRT），图像引导放疗技术（IGRT）四个方面。三维适形放射治疗技术（3DCRT）：利用多叶光栅或适形挡铅技术、将照射野的形状由普通放疗的方形或矩形调整为肿瘤的形状。使照射的高剂量区在人体内的三维立体空间上与肿瘤的实际形状相一致。提高了肿瘤的照射剂量，保护了肿瘤周围的正常组织，降低放射性并发症，提高肿瘤的控制率。一、总论放射治疗技术发展的趋势调强适形放射治疗技术（IMRT）：通过改变靶区内的射线强度，使靶区内的任何一点都能得到理想均匀的剂量同时将要害器官所受剂量限制在可耐受范围内，使紧邻靶区的正常组织受量降到最低。立体定向放射治疗技术（SRT）：以精确的立体定位和聚焦方法对病变靶

区进行照射，于单次短时间或多次较长时间内给予肿瘤超常规的致死剂

量的照射，达到毁损瘤区细胞的目的。图像引导放疗技术（IGRT）：对肿瘤及正常器官进行实时监控，并根据器官位置的变化调整治疗条件使照射野紧紧“追随”靶区，使之能做到真正意义上的精确治疗。一、总论放射治疗技术发展的趋势靶向化：高LET射线Bragg峰的应用（质子、中子），放射性核素靶向放射治疗（硼中子捕获治疗），肿瘤靶区确定的优化。个体化：不同病理类型的肿瘤具有不同的放射敏感性，遗传学和基因组学的发展将改变临床医师用药和放射治疗的模式。掌握肿瘤的适应症。联合治疗模式临床化：手术、放疗和化疗作为单一手段治疗肿瘤的时代已经一去不复返，肿瘤的多学科联合治疗成为临床治疗的一个常态。本章小结总论精确化3DCRTSBRTIMRTIGRT靶向化高LET射线Bragg峰的应用肿瘤靶区确定的优化放射性核素靶向放射治疗的应用个体化联合治疗模式临床化形成发展形成发展形成发展放射治疗在局部治疗中的作用常见肿瘤放射治疗的效果根治性治疗姑息性治疗辅助性或联合治疗与手术治疗联合应用与热疗联合应用与化学治疗联合应用放射物理学放射生物学放射治疗学放射治疗技术的研究范畴放射治疗在肿瘤综合治疗中的作用放射治疗技术发展的趋势放射治疗在肿瘤治疗中的地位本章小结放射治疗技术的定义：放射治疗技术是以放射物理学和放射生物学知识为基础，借助于放射线的电离辐射作用进行研究和探讨对恶性肿瘤（偶尔用于良性疾病）进行治疗的一门学科，是肿瘤学与放射学交叉结合而产生的一门临床学科，其关注的重点在于临床的实践和操作技巧。其根本目的就是最大限度地消灭肿瘤，同时最大限度地保护正常组织和器官的结构与功能，努力提高患者的长期生存率和改善其生存质量。放射治疗技术研究的范畴包括：放射物理学，放射生物学，临床肿瘤放射治疗学。1895年伦琴发现了X线。本章小结肿瘤放射治疗涉及到的基础知识：放射物理学、放射生物学、医学影像学、临床肿瘤学和医学伦理学等。放射生物学的“4R”概念是：放射损伤的再修复、肿瘤细胞的再增殖、乏氧细胞的再氧化和细胞周期的再分布。临床治疗恶性肿瘤的三大主要手段：手术、化疗、放射治疗。精确放疗时代主要是指：放疗设备的精确运转、患者体位的精确固定、体内吸收剂量的精确计算，肿瘤靶区精确的勾画。放射治疗有三个方面的作用：根治性治疗、辅助性治疗、姑息性治疗。本章小结精确放射治疗技术主要包括：立体定向放射治疗技术（SBRT）、三维适形放射治疗技术（IMRT）、适形调强放射治疗技术（3DCRT），图像引导放疗技术（IGRT）四个方面。放射治疗与手术治疗的联合应用主要有：术前放射治疗、术中放射治疗、术后放射治疗。放射治疗与化学治疗的联合应用主要有：诱导化疗、同步放化疗、序贯放化疗。放射治疗技术发展的趋势：精确化、靶向化、个体化、联合治疗模式临床化。一、总论放射治疗适应症头颈部肿瘤：鼻咽癌、鼻腔NK/T淋巴瘤以放射治疗为主；早期喉癌首选放疗；早期口腔癌手术和放疗疗效相似；上颌窦癌主要采用术前放疗+手术模式。一、总论放射治疗适应症呼吸系统肿瘤：局部晚期不可手术切除非小细胞肺癌：放、化疗综合治疗局限期小细胞肺癌：放、化疗综合治疗晚期