妊娠期合理用药课件

2025/2/231第八章妊娠期合理用药2妊娠期用药问题受到重视的原因化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠期的使用已发现有致畸形作用。妊娠期用药的情况普遍存在，知情/不知情/主动/被动。烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响的认识逐渐深化。妊娠期中药的应用也存在隐患。2025/2/233典型事例〔Ⅰ〕Thalidomide反响停：镇静、催化剂。50年代末在西德、英国等地开始使用，孕妇为用药对象之一。澳大利亚首先有一组报导，肢体缩短合并或完全缺失。德国：1959年报告1例1960年报告30例1961年报告154例2025/2/234典型事例〔Ⅱ〕DiethylstilbestrolDES己烯雌酚、乙底酚50年代初在早期妊娠时曾以大量DES治疗流产，量达1-300mg/日。1953年已有研究证明其无效性。60年代发现曾在早期妊娠时用DES的孕妇与其子代的女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细胞癌〔6-27〕。1971年FDA禁止使用。2025/2/235药物对妊娠的影响2025/2/23“全〞或“无〞的影响，即自然流产或无影响。是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最易受药物影响，发生严重畸形。仍有一些结构和器官未完全形成，会造成某些畸形〔腭和生殖器〕。主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。药物6第一节妊娠期药代动力学特点

2025/2/237妊娠期药物的吸收药物口服时，生物利用度与其吸收相关。妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更受影响。2025/2/238妊娠期孕妇血容量约增加35％~50％，血浆增加多于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加8000ml，故妊娠期药物分布容积明显增加。

妊娠期药物的分布2025/2/239药物与蛋白结合妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大。很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇药效增高。体外试验非结合型增加的常用药物有：地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因等。2025/2/2310妊娠期药物的代谢妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化。妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝去除速度减慢；妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。2025/2/2311妊娠期药物的排泄孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约50％，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快。晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。2025/2/2312

在妊娠的整个过程中，母体-胎盘-胎儿形成一个生物学和药代动力学的单位，三者中胎盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用。第二节药物在胎盘的转运2025/2/23132025/2/2314药物在胎盘的转运部位胎盘有代谢和内分泌功能，具有生物膜特性，相当多的药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内。药物在胎盘的转运部位是血管合体膜(vasculo-syncyticalmembrane，VSM)，膜的厚度与药物的转运呈负相关，与绒毛膜外表积呈正相关。妊娠晚期VSM厚度仅为妊娠早期的10％左右。2025/2/2315胎盘转运药物的方式简单扩散作用葡萄糖。主动转运需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。胞饮作用蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运。2025/2/2316药物通过胎盘的影响因素药物的脂溶性脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。药物分子的大小分子量小的药物易通过胎盘。药物的离解程度离子化程度低的经胎盘渗透较快。与蛋白的结合力药物与蛋白的结合力与通过胎盘的药量成反比。胎盘血流量胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响。2025/2/2317第三节胎儿的药代动力学特点药物在胎儿体内的吸收胎儿药物分布胎儿的药物代谢胎儿的药物排泄2025/2/2318药物在胎儿体内的吸收胎盘转运

是药物的主要吸收方式，药物由脐Ｖ→肝→胎儿全身，通过肝脏时亦存在首过效应。羊膜转运

药物于羊水中吸收。由于羊水中蛋白含量仅为母体的1/10～1/20，游离型药物比例增大，可经皮肤吸收或胎儿吞饮吸收〔妊娠第12周后〕，后者形成药物的羊水肠道循环。2025/2/2319胎儿药物的分布血循环量对胎儿体内药物分布影响大肝、脑等器官血流量大，药物浓度较高。约有60%～80%脐静脉血经肝脏，故肝脏药物浓度高，形成胎儿的肝脏首关效应；胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。2025/2/23一局部脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入右心房，药物经肝脏代谢减少，活性药物直接到达心脏和中枢神经系统的浓度提高，这在对母体直接快速静脉注射药物时值得注意。正常状态下，母血pH为7.4，胎血pH为7.25，这一差异能影响非结合型药物的解离度，进而影响其胎盘转运。2025/2/2320药物与胎儿血浆蛋白的结合

由于胎儿的血浆蛋白含量低于母体，故胎儿药物血浆蛋白结合率低于母体，胎儿体内游离型药物比例较高，易于进入组织。2025/2/232122胎儿药物代谢许多药物的代谢在肝脏进行，而胎盘和肾上腺也承担某些药物的代谢任务。肝脏代谢

自妊娠三个月起，富含微粒体酶的滑面内质网开始出现在胎儿体内，胎儿肝脏开始具有代谢药物的能力并逐渐成熟。肝外代谢

与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用较大，主要发生在胎盘和肾上腺。2025/2/2323胎儿药物的排泄2025/2/2324第四节妊娠期合理用药问题妊娠早期用药中期和晚期妊娠用药问题妊娠期用药原那么2025/2/2325胎儿药物治疗学2025/2/2326妊娠早期用药2025/2/2327药物对胎儿毒性的判断2025/2/2328药物对胎儿毒性的判断2025/2/2329药物对胎儿毒性的判断2025/2/2330药物对胎儿毒性的判断受药物暴露的时间暴露时间长，受累器官多，程度严重母亲、胎儿、胎盘的生理状态如母亲发热或营养不良，可进一步诱导对药物损害的易感性母亲胎儿的个体根本遗传结构的影响同时受其它化学药物的影响同相作用相加或逆向作用减弱，机理尚不明确，难以预测。2025/2/2331用药与致畸的关系畸形主要发生在器官形成期妊娠4个月以后，药物致畸的敏感性降低，对尚未分化完全的器官(如生殖系统)仍有可能受损；神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在假设干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。2025/2/2332致畸物质的定义当胎儿暴露于某一种物质下可造成胎儿永久性身体残缺或功能损害，这种物质称为致畸物质。2025/2/2333药物致畸性的评定2025/2/2334药物对胎儿危害的分类标准美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。2025/2/2335药物对胎儿危害的分类标准2025/2/2336药物对胎儿危害的分类标准2025/2/2337妊娠期用药原那么单药有效的防止联合用药。有疗效肯定的老药防止用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。小剂量有效的防止用大剂量。早孕期间防止使用C类、D类药物。假设病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，那么应终止妊娠。

2025/2/2338第五节妊娠期常用药物抗感染药物强心和抗心律失常药抗高血压药抗惊厥药平喘药降血糖药止吐药肾上腺皮质激素性激素类药2025/2/23392025/2/2340抗生素2025/2/2341以下抗生素须引起足够重视2025/2/2342应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有影响。灰黄霉素可致连体双胎；酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。抗真菌药2025/2/2343滴虫性阴道炎应用替硝唑、甲硝唑有争议。甲硝唑在动物有致畸作用，但临床未得到证实，孕早期不用为宜，孕中、晚期可选用。抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用；氯喹的平安性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于弊。抗寄生虫病药2025/2/2344强心和抗心律失常药2025/2/2345抗高血压药普萘洛尔治疗妊娠期心动过速迄今无致畸的报道；中枢性抗高血压药如甲基多巴、可乐定等列为C类药，孕期慎用；硝苯地平及肼屈嗪也属C类药物；不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药既是第一线降压药，也是治疗心衰的一线药物，必要时孕期可慎用。2025/2/2346抗惊厥药常用的水合氯醛，未发现不良作用；适量应用硫酸镁治疗妊高症；临床最常用的抗惊厥药是苯妥英钠，使用时要权衡利弊：一方面实验室及临床资料均证明，长期用药可致畸，分娩过程应用对新生儿有不同程度的抑制作用；另一方面应用此药抗惊厥可获得显著疗效。2025/2/2347平喘药氨茶碱治疗哮喘，临床常用，但应注意剂量和用药时间，属C类药；近年应用β拟交感药如特布他林，疗效较满意，对胎儿相对平安，属B类药。当急性发作哮喘时，可皮下注射肾上腺素，但要及时停药，不可长期应用。2025/2/2348降血糖药胰岛素使妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率由60％下降至3％。药物治疗时，甲苯磺丁脲有致畸作用的报道，苯乙双胍可使新生儿黄疸加重，均属D类药；第二代磺酰脲类口服降血糖药孕妇禁用。胰岛素为B类药，平安性大，不能通过胎盘，动物试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药。2025/2/2349止吐药早孕的妊娠呕吐剧烈者需要治疗；偶尔短期应用危害不大，但要选择用药；D类药禁用，C类药应慎用，可选用B类药美克洛嗪和塞克利嗪。2025/2/2350肾上腺皮质激素孕妇可选用B类药泼尼松、泼尼松龙；地塞米松被列为C类。2025/2/2351性激素类药妊娠期雄性激素和女性激素均应不用，因可引起女婴男性化、男婴女性化。孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的阴道腺癌、透明细胞癌的发生。习惯性流产确定是孕酮缺乏引起者，应用天然的孕激素黄体酮。不宜大剂量、长时间使用。2025/2/2352

抗感染药细菌感染——PG真菌感染——克霉唑、制霉菌素寄生虫感染——甲硝唑(?)、氯喹强心、抗心律失常、抗高血压药大多平安妊娠期常用药物〔小结〕2025/2/2353

抗惊厥药——MgSO4 平喘药——ß2受体冲动药、氨茶碱 降血糖药——胰岛素 肾上腺皮质激素——泼尼松 性激素类药——保胎用黄体酮〔少量、短时〕2025/2/2354第六节分娩期临床用药2025/2/2355吗啡可造成新生儿呼吸抑制，不宜应用。哌替啶对呼吸中枢的抑制作用相对较轻，如计算好产程，使胎儿娩出母体时新生儿体内的药物浓度处于较低水平，能使药物对呼吸中枢的抑制作用降至最低程度。镇痛药的应用2025/2/2356全身麻醉药由于同样具有呼吸抑制作用，剖腹产时应使用局部麻醉或硬脊膜外阻滞麻醉。麻醉药的应用2025/2/23572025/2/2358作用机制肌松作用：与Ca2+拮抗，阻断N-M接头 扩管作用：促进血管内皮PGI2合成;扩管，降压中枢抑制：降低依赖Mg2+的ATP酶，减轻脑水肿毒性反响:抑制心脏、呼吸、膝反射消失观察指标:膝反射、呼吸、尿量抢救措施:葡萄糖酸钙、吸