TCHIA 45.8-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第8部分：有创操作记录

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA45.8—20238Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part9:Invasiveoperationrecord2023-11-14发布 2024-02-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会  发布T/CHIA45.8—2023T/CHIA45.8—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 录前 言 III范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1数据集元数据属性 1数据元属性 1数据元公用属性 1数据元专用属性 3索 引 10前 言本标准按照GB/T1.1—2020给出的规则起草。T/CHIA45-2023《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：1部分：门急诊病历2部分：门急诊处置——第3部分：入院记录——第4部分：知情告知记录5部分：检验记录6部分：检查记录7部分：住院医嘱——第8部分：有创操作记录——第9部分：病程记录——第10部分：护理评估记录11部分：护理记录12部分：随访记录本标准为T/CHIA45-2023的第8部分。医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心。T/CHIA45.8—2023T/CHIA45.8—2023PAGEPAGE1重症感染性疾病电子病历数据集第8部分有创操作记录范围本标准规定了重症感染性疾病有创操作记录数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。本标准适用于指导重症感染性疾病有创操作记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件（包括所有的修改单适用于本标准。GB/T14396疾病分类与代码GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码标准WS370卫生信息基本数据集编制规范WS445（所有部分）电子病历基本数据集T/CHIA6-2018专科电子病历数据集编制规范术语和定义WS370界定的术语和定义适用于本标准。数据集元数据属性依据WS370，数据集元数据属性见表1。表1 数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第8部分：有创操作记录数据集标识符T-HDSC2.35_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词重症感染性疾病，有创操作记录数据集语种中文数据集分类医疗服务内容信息子集数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要数据集特征数据元生命支持操作模式，生命支持操作详细参数，重症监测操作详细参数，非手术诊断及治疗性操作结果数据元属性数据元公用属性数据元公用属性描述见表2。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0属性种类数据元属性名称属性值注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院T/CHIA45.8—2023T/CHIA45.8—2023PAGEPAGE3数据元专用属性有创操作记录数据元专用属性见表3。表3 有创操作记录数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.35.1.1DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.35.1.2DE02.01.032.00年龄（月）年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数S1AN..8T-HDSC2.35.1.3DE02.01.026.00年龄（岁）患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3T-HDSC2.35.1.4DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.35.1.5DE06.00.256.00手术间编号患者实施手术所在的手术室编号S1AN..20T-HDSC2.35.1.6DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10T-HDSC2.35.1.7DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10T-HDSC2.35.1.8DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50T-HDSC2.35.1.9DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50T-HDSC2.35.1.10DE01.00.008.00电子申请单编号按照某一特定编码规则赋予电子申请单的顺序号S1AN..20T-HDSC2.35.1.11DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18T-HDSC2.35.1.12穿刺部位名称实施手术及非手术操作的的穿刺部位S1AN..50T-HDSC2.35.1.13DE06.00.255.00手术级别代码度不同划分的手术级别在特定编码体系中的代码S3N1CV05.10.024手术级别代码T-HDSC2.35.1.14DE06.00.094.00手术及操作名称患者住院期间实施的手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作，如介入操作)名称S1AN..80T-HDSC2.35.1.15生命支持治疗名称患者住院期间生命支持治疗名称S3N1表4生命支持治疗名称代码表T-HDSC2.35.1.16重症监测操作名称患者住院期间重症监测操作名称S3N1表5重症监测操作代码表T-HDSC2.35.1.17非手术诊断及治疗性操作名称患者住院期间非手术诊断及治疗性操作名称S3N1表6非手术诊断及治疗性操作名称代码表T-HDSC2.35.1.18DE08.50.037.00介入物名称实施手术操作时使用/放置的材料/药物的名称S1AN..100T-HDSC2.35.1.19DE06.00.187.00手术目标部位名称实施手术的人体部位名称S1AN..50T-HDSC2.35.1.20DE06.00.093.00手术及操作编码患者住院期间实施的手术及操作在特定编码体系中的编码S3AN..5ICD-9-CM-3T-HDSC2.35.1.21DE06.00.218.00手术结束日期时间对患者结束手术操作时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.35.1.22DE06.00.221.00手术开始日期时间对患者开始手术操作时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.35.1.23生命支持操作模式患者住院期间生命支持操作模式S1AN..50T-HDSC2.35.1.24呼吸支持操作详细参数患者呼吸支持操作详细参数S1AN..100表7呼吸支持治疗参数代码表T-HDSC2.35.1.25重症监测操作详细参数患者住院期间重症监测操作详细参数S3N2表8重症监测操作详细参数代码表T-HDSC2.35.1.26非手术诊断及治疗性操作结果患者住院期间非手术诊断及治疗性操作代码S3N1表9非手术诊断及治疗性结果代码表T-HDSC2.35.1.27DE05.01.024.00术后诊断编码术后诊断在特定编码体系中的编码S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.35.1.28DE05.01.024.00术前诊断编码术前诊断在特定编码体系中的编码S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.35.1.29DE09.00.053.00签名日期时间进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.35.1.30DE02.01.039.00手术者签名为患者实施手术的主要执行人员签署的在公S1A..50安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称T-HDSC2.35.1.31DE02.01.039.00麻醉医师姓名对患者实施麻醉的麻醉医师在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.35.1.32DE06.00.073.00麻醉方法代码为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法在特定编码体系中的代码S3N..2CV06.00.103麻醉方法代码表T-HDSC2.35.1.33DE02.01.039.00巡台护士姓名巡台护士在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.35.1.34DE02.01.039.00器械护士姓名器械护士在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.35.1.35DE02.01.039.00Ⅱ助姓名协助手术者完成手术及操作的第2助手在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.35.1.36DE02.01.039.00Ⅰ助姓名协助手术者完成手术及操作的第1助手在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.35.1.37DE02.01.039.00手术者姓名为患者实施手术的主要执行人员在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.35.1.38DE06.00.264.00输血反应标志标识患者术中输血后是否发生了输血反应的标志LT/FT-HDSC2.35.1.39DE06.00.341.00放置部位引流管放置在病人体内的具体位置的描述S1AN..50T-HDSC2.35.1.40DE08.50.045.00引流材料数目对手术中引流材料数目的具体描述S1AN..200T-HDSC2.35.1.41DE08.50.044.00引流材料名称对手术中引流材料名称的具体描述S1AN..200T-HDSC2.35.1.42管路厂家血液净化、ECMO等体外循环所用管路厂家S1AN..50T-HDSC2.35.1.43管路型号血液净化、ECMO等体外循环所用管路型号S1AN..50T-HDSC2.35.1.44DE06.00.136.00术中用药对患者术中用药情况的描述S1AN..100T-HDSC2.35.1.45DE06.00.136.00术前用药对患者术前用药情况的描述S1AN..100T-HDSC2.35.1.46DE06.00.267.00输血量（mL）输入红细胞、血小板、血浆、全血等的数量，计量单位为mLNN..4T-HDSC2.35.1.47DE06.00.268.00输液量（mL）术中输液量的描述，单位为mLNN..5T-HDSC2.35.1.48DE06.00.097.00出血量（mL）手术中出血量的累计值，计量单位为mLNN..5T-HDSC2.35.1.49DE05.10.165.00引流标志标识术中是否有引流的标志LT/FT-HDSC2.35.1.50DE06.00.321.00手术切口描述对手术中皮肤切口情况的具体描述S1AN..200T-HDSC2.35.1.51DE08.50.057.00皮肤消毒描述对手术中皮肤消毒情况的具体描述S1AN..200T-HDSC2.35.1.52DE02.10.062.00手术史标志标识患者有无手术经历的标志LT/FT-HDSC2.35.1.53DE05.10.063.00手术过程描述手术过程的详细描述S1AN..2000T-HDSC2.35.1.54感染部位标本送检病原学标志标志是否送检感染部位标本病原学检验S2N11.是2否T-HDSC2.35.1.55感染部位标本送检项目标识感染部位标本送检项目的名称S1AN..50T-HDSC2.35.1.56DE06.00.260.00手术体位代码手术时患者采取的体位在特定编码体系中的代码S3N1CV06.00.227手术体位代码T/CHIA45.8—2023T/CHIA45.8—2023PAGEPAGE10数据元值域代码表表4 生命支持治疗名称代码表值值含义说明01深静脉中心静脉穿刺置管术02经外周穿刺的中心静脉置管03有创呼吸机辅助通气04经鼻高流量氧疗05无创呼吸机双水平正压通气06连续肾脏替代治疗英文缩写为CRRT07血液灌流08人工肝治疗09心肺复苏术10体外膜肺氧合英文缩写为ECMO11主动脉内球囊反搏术英文缩写为IABP12电除颤99其他表5 重症监测操作名称代码表值值含义说明1脉搏指示连续心输出量监测英文缩写为PiCCO2右心漂浮导管监测3有创动脉血压监测4中心静脉压监测9其他表6 非手术诊断及治疗性操作名称代码表值值含义说明01腰椎穿刺术02胸腔穿刺术03胸腔穿刺置管术04腹腔穿刺术05腹腔穿刺置管术06骨髓穿刺术07气管镜检查伴诊断性支气管肺泡灌洗08胃十二指肠镜09结肠镜10内镜逆行胰胆管造影术11内镜下鼻胆管引流术12经皮肝穿刺肝胆管引流术13经皮经肝穿刺胆囊引流术14膀胱镜检查15输尿管内支架置入术16膀胱造瘘术17肾造瘘术18脓肿穿刺引流术19脓肿清创术20负压封闭引流术21感染病灶活组织检查22骨髓穿刺术及骨髓活检术23淋巴结活检术99其他表7 呼吸支持治疗参数代码表值值含义说明01治疗模式具体治疗模式的描述02分钟通气量呼吸机治疗的分钟通气量，计量单位为L/min03呼气末正压各项呼吸治疗的呼气末正压（PEEP），计量单位为cmH2O04吸呼比呼吸机治疗的吸呼比，无计量单位05呼吸治疗呼吸频率各项呼吸治疗的呼吸频率，计量单位为次/分06吸气时间各项呼吸治疗的吸气时间，计量单位为秒07支持压力各项呼吸治疗的支持压力，计量单位为cmH2O08氧气浓度各项呼吸治疗的氧气浓度，计量单位为%09流量经鼻高流量氧疗的流量，计量单位为L/min10时长各项生命支持治疗的每项的总时长，计量单位为小时11气道压呼吸道扩张或压缩的压力,决定于气道壁内外压力的差数，单位是cmH2O99其他表8 重症监测操作详细参数代码表值值含义说明01心输出量指数CIPiCCO监测中的心输出量指数CIl/min/m^202全心舒张末期容积指数GEDI全心舒张末期容积指数GEDI监测值，计量单位为ml/m203容量反应性参数SVV容量反应性参数SVV监测值，计量单位为%04容量反应性参数PVV容量反应性参数PVV监测值，计量单位为%05系统血管阻力SVRI系统血管阻力SVRI监测值06左心收缩力指数dPmx左心收缩力指数dPmx监测值，无计量单位07全心射血分数GEFGEF08心功能指数CFI心功能指数CFI监测值，计量单位为l/min09血管外肺水指数ELWI血管外肺水指数ELWI监测值，计量单位为ml/kg10肺血管通透性指数PVPI肺血管通透性指数PVPI监测值，无计量单位11热稀释法心排血量热稀释法心排血量监测值，计量单位为12平静呼气末的肺动脉压平静呼气末的肺动脉腔静脉压监测值，计量单位为kPa13平静呼气末的右心室压平静呼气末的右心室压监测值，计量单位为kPa14平静呼气末的右心房压平静呼气末的右心房压监测值，计量单位为kPa15平静呼气末的腔静脉压平静呼气末的腔静脉监测值，计量单位为kPa16肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压监测值，计量单位为kPa17有创动脉血压有创动脉血压监测值，计量单位为mmHg18中心静脉压中心静脉压监测值，计量单位为mmHg99其他表9 非手术诊断及治疗性操作结果代码表值值含义说明01脑脊液压力腰椎穿刺术所测得的脑脊液压力值，计量单位为mmH2O02脑脊液滴数腰椎穿刺术所测得的脑脊液滴数，计量单位为滴/分03引流液量各类穿刺置管引流术的引流量，计量单位为ml04次数同一操作次数，计量单位为次05气管镜检查结果气管镜检查结果具体描述06胃十二指肠镜胃十二指肠镜结果具体描述07结肠镜结肠镜结果具体描述08内镜逆行胰胆管造影术内镜逆行胰胆管造影术结果具体描述09膀胱镜检查膀胱镜检查结果具体描述99其他其他相关有创操作的结果描述索引Ⅰ助姓名T-HDSC2.35.1.36Ⅱ助姓名T-HDSC2.35.1.35B病床号T-HDSC2.35.1.6病房号T-HDSC2.35.1.7病区名称T-HDSC2.35.1.8C出血量（mL）T-HDSC2.35.1.48穿刺部位名称T-HDSC2.35.1.12D电子申请单编号T-HDSC2.35.1.10F放置部位T-HDSC2.35.1.39非手术诊断及治疗性操作结果T-HDSC2.35.1.26非手术诊断及治疗性操作名称T-HDSC2.35.1.17G感染部位标本送检病原学标志T-HDSC2.35.1.54感染部位标本送检项目T-HDSC2.35.1.55管路厂家T-HDSC2.35.1.42管路型号T-HDSC2.35.1.43H呼吸支持操作详细参数T-HDSC2.35.1.24患者姓名T-HDSC2.35.1.1J介入物名称T-HDSC2.35.1.18K科室名