TCHIA 45.10-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第10部分：护理评估记录

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA45.10—202310Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part10:Nursingevaluationrecord2023-11-14发布 2024-02-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会  发布T/CHIA45.10—2023T/CHIA45.10—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 录前 言 III范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1数据集元数据属性 1数据元属性 1数据元公用属性 1数据元专用属性 3索 引 9前 言本标准按照GB/T1.1—2020给出的规则起草。T/CHIA45《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：1部分：门急诊病历2部分：门急诊处置——第3部分：入院记录——第4部分：知情告知记录5部分：检验记录6部分：检查记录7部分：住院医嘱——第8部分：有创操作记录——第9部分：病程记录——第10部分：护理评估记录11部分：护理记录12部分：随访记录本标准为T/CHIA45-2023的第10部分。医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心。本标准主要起草人：章晓云、黄华、宁琴、任宇飞、廖家智、王福生、王贵强、肖永红、张文宏、张晓祥、陈妍妍、陈韬、陈广、马科、庹兵兵、许东、倪明、朱琳、曾志林、李文思。T/CHIA45.10—2023T/CHIA45.10—2023PAGEPAGE1重症感染性疾病电子病历数据集第10部分护理评估记录范围本标准规定了重症感染性疾病护理评估记录数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。本标准适用于指导重症感染性疾病护理评估记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件（包括所有的修改单适用于本标准。GB/T2261.11部分:人的性别代码GB/T2261.22部分:婚姻状况代码GB/T2261.44部分:从业状况(个人身份)代码GB/T14396疾病分类与代码GB/T4658学历代码GB/T3304中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T2659世界各国和地区名称代码WS370卫生信息基本数据集编制规范WS445（所有部分）电子病历基本数据集WS365城乡居民健康档案基本数据集T/CHIA6-2018专科电子病历数据集编制规范术语和定义WS370界定的术语和定义适用于本标准。数据集元数据属性依据WS370，数据集元数据属性见表1。表1 数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第10部分：护理评估记录数据集标识符T-HDSC2.37_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词重症感染性疾病，护理评估记录数据集语种中文数据集分类医疗服务内容信息子集数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要数据集特征数据元接诊护士签名，责任护士签名，评估日期时间，通知医师日期时间数据元属性数据元公用属性数据元公用属性描述见表2。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院T/CHIA45.10—2023T/CHIA45.10—2023PAGEPAGE7数据元专用属性护理评估记录数据元专用属性见表3。表3 护理评估记录数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.37.1.1DE06.00.339.00入院途径代码患者收治入院治疗的来源分类在特定编码体系中的代码S3N1CV09.00.403入院途径T-HDSC2.37.1.2DE05.10.053.00入院原因因某种疾病或健康问题住院治疗的原因的描述S1AN..1000T-HDSC2.37.1.3DE06.00.092.00入院日期时间患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.37.1.4DE05.01.024.00入院诊断编码患者入院时做出的疾病诊断在特定编码体系中的编码S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.37.1.5DE06.00.237.00入病房方式患者进入病房时采用的方式，如步行、轮椅等S1AN..20T-HDSC2.37.1.6DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10T-HDSC2.37.1.7DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10T-HDSC2.37.1.8DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50T-HDSC2.37.1.9DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50T-HDSC2.37.1.10DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18T-HDSC2.37.1.11DE09.00.053.00签名日期时间进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.37.1.12DE02.01.039.00接诊护士签名负责患者入院接诊的护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.37.1.13DE02.01.039.00责任护士签名护理的责任护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.37.1.14DE05.10.144.00评估日期时间患者入院后接受护理评估结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15T-HDSC2.37.1.15DE06.00.279.00通知医师日期时间通知负责医师时的公元纪年日期和时间的完DTDT15整描T-HDSC2.37.1.16DE06.00.280.00通知医师标志标识是否已通知医师的标志LT/FT-HDSC2.37.1.17DE05.01.024.00疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.37.1.18DE02.01.010.00联系人电话号码联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号S1AN..20T-HDSC2.37.1.19DE02.01.039.00联系人姓名联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.37.1.20DE02.01.012.00患者电子邮件地址患者的电子邮箱地址S1AN..70T-HDSC2.37.1.21DE02.01.010.00患者电话号码患者本人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号S1AN..20T-HDSC2.37.1.22DE02.01.041.00学历代码患者本人受教育的最高程度类别在特定编码体系中的代码S3N2GB/T4658T-HDSC2.37.1.23DE02.01.052.00职业类别代码患者当前从事的职业类别在特定编码体系中的代码S3N2GB/T2261.4T-HDSC2.37.1.24DE02.01.018.00婚姻状况代码患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码S3N2GB/T2261.2T-HDSC2.37.1.25DE02.01.025.00民族患者所属民族在特定编码体系中的代码S3N2GB/T3304T-HDSC2.37.1.26DE02.01.015.00国籍代码患者所属国籍在特定编码体系中的代码S3AN3GB/T2659T-HDSC2.37.1.27DE02.01.032.00年龄（月）年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数S1AN..8T-HDSC2.37.1.28DE02.01.026.00年龄（岁）患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3T-HDSC2.37.1.29DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.37.1.30DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50T-HDSC2.37.1.31DE03.00.054.00日饮酒量（mL）患者平均每天的饮酒量相当于白酒量,计量单位为mLNN..3T-HDSC2.37.1.32DE03.00.076.00饮酒频率代码患者饮酒频率分类在特定编码体系中的代码S3N..2CV03.00.104饮酒频率代码表T-HDSC2.37.1.33DE03.00.030.00饮酒标志标识患者是否饮酒的标志LT/FT-HDSC2.37.1.34DE03.00.053.00日吸烟量（支）最近1个月内平均每天的吸烟量，计量单位为支NN..3T-HDSC2.37.1.35DE03.00.073.00吸烟状况代码患者过去和现在吸烟情况的分类代码S2N11.从不吸烟2.过去吸，已戒烟3.吸烟T-HDSC2.37.1.36DE03.00.065.00停止吸烟天数患者停止吸烟的总天数，计量单位为dNN..5T-HDSC2.37.1.37DE03.00.070.00吸烟标志标识患者是否吸烟的标志LT/FT-HDSC2.37.1.38DE03.00.080.00饮食情况代码患者饮食情况所属类别的分类代码S2N11.良好2.一般3.较差T-HDSC2.37.1.39DE02.10.103.00家族史患者3代以内有血缘关系的家族成员中所患遗传疾病史的描述S1AN..1000T-HDSC2.37.1.40DE02.10.022.00过敏史患者既往发生过敏情况的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.37.1.41DE02.10.100.00输血史对患者既往输血史的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.37.1.42DE02.10.061.00手术史对患者既往接受手术/操作经历的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.37.1.43DE02.10.101.00预防接种史与患者预防接种情况的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.37.1.44DE02.10.026.00疾病史（含外伤）对患者既往健康状况和疾病（含外伤）的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.37.1.45DE02.10.008.00传染病史患者既往所患各种急性或慢性传染性疾病名称的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.37.1.46DE05.10.119.00患者传染性标志标识患者是否具有传染性的标志LT/FT-HDSC2.37.1.47旅居史患者的旅居情况，有无经过传染病疫区等S1AN..1000T-HDSC2.37.1.48传染病患者接触史患者有无传染性疾病或有类似症状的其他患者的接触史S1AN..1000T-HDSC2.37.1.49禽类、牲畜接触史患者有无禽类、牲畜接触史S1AN..1000T-HDSC2.37.1.50DE04.10.176.00舒张压（mmHg）舒张压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3T-HDSC2.37.1.51DE04.10.174.00收缩压（mmHg）收缩压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3T-HDSC2.37.1.52DE04.10.118.00脉率（次/min）患者每分钟脉搏次数的测量值，计量单位为次/minNN2..3T-HDSC2.37.1.53DE04.10.081.00呼吸频率（次/min）患者单位时间内呼吸次数的测量值，计量单位为次/minNN..3T-HDSC2.37.1.54DE04.10.186.00体温（℃）体温的测量值，计量单位为℃NN4,1T-HDSC2.37.1.55DE04.10.188.00体重（kg）患者体重的测量值，计量单位为kgNN3..6,2T-HDSC2.37.1.56DE04.10.167.00身高（m)患者身高的测量值，计量单位为mNN2..3T-HDSC2.37.1.57手指血糖（mmol/L)患者手指血糖测量值，计量单位为mmol/LNN2..3T-HDSC2.37.1.58DE04.50.149.00血氧饱和度（SPO2)患者手指血氧饱和度的测量值，计量单位为%NN2..3T-HDSC2.37.1.59DE04.01.117.00主要症状患者出现的临床主要症状的描述S1AN..50T-HDSC2.37.1.60DE05.10.122.00自理能力代码患者本人的基本生活自我照料能力的分类代码S2N11.完全自理2.部分自理3.不能自理T-HDSC2.37.1.61DE05.10.097.00营养状态代码患者营养情况评估结果类别的分类代码S2N11.良好2.中等3.差T-HDSC2.37.1.62DE05.10.084.00心理状态代码患者心理状况的分类在特定编码体系中的代码S3N1CV05.10.002心理状态代码表T-HDSC2.37.1.63DE05.10.065.00睡眠状况患者睡眠状况的描述S1AN..1000T-HDSC2.37.1.64病情评估病情严重程度的评估S1AN..1000T-HDSC2.37.1.65认知状态评估患者神志状态的描述S1AN..1000T-HDSC2.37.1.66皮肤评估患者皮肤状况的描述S1AN..1000T-HDSC2.37.1.67胃肠道评估患者腹泻、便秘、恶心、呕吐等胃肠道症状描述S1AN..1000T-HDSC2.37.1.68跌倒/坠床风险评估评分Morse评分表评分NN2..3T-HDSC2.37.1.69管道滑脱风险评估评分患者管路滑脱风险评估记录，使用管路滑脱风险评估量表进行评分NN2..3T-HDSC2.37.1.70压疮风险评估评分患者压疮风险评估记录，使用Braden量表进行评分NN2..3T-HDSC2.37.1.71营养风险评估评分NRS2002及SGA量表进行评分NN2..3T-HDSC2.37.1.72深静脉血栓评估评分患者静脉血栓栓塞症风险评估，使用Caprinin2005版量表进行评分NN2..3T-HDSC2.37.1.73疼痛评估评分患者疼痛情况的评估，使用NRS评估法进行NN2..3评分T-HDSC2.37.1.74格拉斯哥昏迷评分患者意识状态的评估，使用格拉斯哥评估量表进行评分NN2..3T-HDSC2.37.1.75约束需求评估评分患者是否需要进行约束的评估，使用约束需求评估量表进行评分NN2..3T-HDSC2.37.1.76应激评估（情绪状态）患者情绪状态的评估，使用心情温度计进行评估NN2..3T-HDSC2.37.1.77DE05.10.158.00特殊情况对存在特殊情况的描述S1AN..1000T-HDSC2.37.1.78DE02.10.028.00护理观察结果对护理观察项目结果的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.37.1.79DE02.10.031.00护理观察项目名称选择不同的观察项目名称S1AN..30T-HDSC2.37.1.80DE06.00.291.00饮食指导代码饮食指导类别在特定编码体系中的代码S3N2CV06.00.224饮食指导代码T-HDSC2.37.1.81DE06.00.178.00安全护理代码安全护理类别的分类代码S2N1勤巡视病房加床档3束四肢T-HDSC2.37.1.82DE06.00.229.00气管护理代码气管护理类别的分类代码S2N11.翻身拍背2.雾化吸入3.吸痰T-HDSC2.37.1.83DE04.50.068.00皮肤护理对患者进行皮肤护理的描述S1AN..50T-HDSC2.37.1.84DE04.10.259.00体位护理标识体位护理的描述S1AN..30T-HDSC2.37.1.85导管护理描述对患者进行导管护理的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.37.1.86DE06.00.209.00护理操作结果多个护理操作结果的详细描述S1AN..1000T-HDSC2.37.1.87DE06.00.342.00护理操作名称进行护理操作的具体名称S1AN..100T-HDSC2.37.1.88DE06.00.210.00护理操作项目类目名称多个护理操作项目的名称S1AN..100T-HDSC2.37.1.89DE05.10.136.00护理问题患者入院后需要采取相应护理措施的问题描述S1AN..1000T-HDSC2.37.1.90DE06.00.212.00护理类型代码护理类型的分类在特定编码体系中的代码S3N1CV05.00.221护理类型代码T-HDSC2.37.1.91DE06.00.211.00护理等级代码护理级别的分类在特定编码体系中的代码S3N1CV06.00.220护理等级代码T/CHIA45.10—2023T/CHIA45.10—2023PAGEPAGE10索引A安全护理代码T-HDSC2.37.1.81B病床号T-HDSC2.37.1.6病房号T-HDSC2.37.1.7病情评估T-HDSC2.37.1.64病区名称T-HDSC2.37.1.8C传染病患者接触史T-HDSC2.37.1.48传染病史T-HDSC2.37.1.45D导管护理描述T-HDSC2.37.1.85跌倒/坠床风险评估评分T-HDSC2.37.1.68G格拉斯哥昏迷评分T-HDSC2.37.1.74管道滑脱风险评估评分T-HDSC2.37.1.69国籍代码T-HDSC2.37.1.26过敏史T-HDSC2.37.1.40H呼吸频率（次/min）T-HDSC2.37.1.53护理操作结果T-HDSC2.37.1.86护理操作名称T-HDSC2.37.1.87护理操作项目类目名称T-HDSC2.37.1.88护理等级代码T-HDSC2.37.1.91护理观察结果T-HDSC2.37.1.78护理观察项目名称T-HDSC2.37.1.79护理类型代码T-HDSC2.37.1.90护理问题T-HDSC2.37.1.89患者传染性标志T-HDSC2.37.1.46患者电话号码T-HDSC2.37.1.21患者电子邮件地址患者姓名婚姻状况代码JT-HDSC2.37.1.20T-HDSC2.37.1.30T-HDSC2.37.1.24疾病史（含外伤）T-HDSC2.37.1.44疾病诊断编码T-HDSC2.37.1.17家族史T-HDSC2.37.1.39接诊护士签名T-HDSC2.37.1.12K科室名称T-HDSC2.37.1.9L联系人电话号码T-HDSC2.37.1.18联系人姓名T-HDSC2.37.1.19旅居史T-HDSC2.37.1.47M脉率（次/min）T-HDSC2.37.1.52民族T-HDSC2.37.1.25N年龄（岁）T-HDSC2.37.1.28年龄（月）T-HDSC2.37.1.27P皮肤护理T-HDSC2.37.1.83皮肤评估T-HDSC2.37.1.66评估日期时间T-HDSC2.37.1.14Q气管护理代码T-HDSC2.37.1.82签名日期时间T-HDSC2.37.1.11禽类、牲畜接触史T-HDSC2.37.1.49R认知状态评估T-HDSC2.37.1.65日吸烟量（支）T-HDSC2.37.1.34日饮酒量（