TCHIA 46.3-2023 慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集 第3部分：门（急）诊处方

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA46.3-2023慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据第 3部分 门（急）诊处方BasicdatasetofChronichepatitisBdepartmentelectronicmedicalrecordPart3：Outpatientandemergencyprescription2023-11-14发布 2024-02-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布T/CHIA46.3-2023目 次前 言 1范围 2规范性引用文件 2术语和定义 2数据集元数据属性 2数据元属性 3数据元公用属性 3数据元专用属性 4数据元值域代码表 7索引 8T/CHIA46.3-2023T/CHIA46.3-2023PAGEPAGE1前 言本文件按照GB/T1.1—2020给出的规定起草。《慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集》分为13个部分：——第1部分：患者基本信息——第2部分：门（急）诊病历——第3部分：门（急）诊处方——第4部分：检查记录——第5部分：检验记录——第6部分：专科住院病案首页——第7部分：护理操作记录——第8部分：护理评估与计划——第9部分：入院记录——10部分：出院记录——11部分：住院医嘱——12部分：转诊（院）记录——第13部分：医疗机构信息本文件为T/CHIA46的第3部分。本文件由福建医科大学孟超肝胆医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。本文件起草单位：福建医科大学孟超肝胆医院、福建省肿瘤医院、福州大学、海军军医大学第三附属医院、浙江大学医学院附属第一医院、福建医科大学附属第一医院、清华大学附属北京清华长庚医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、北京大学第一医院、上海市第一人民医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、中国科学技术大学附属第一医院、复旦大学附属华山医院、中山大学孙逸仙纪念医院、福州数据技术研究院有限公司、福建省标准化研究院。本文件起草人：刘景丰、曾永毅、陈振伟、方建凯、黄祖雄、高海兵、廖祥文、郭鹏飞、周伟平、杨益大、朱月永、刘红枝、冯晓斌、茅益民、徐小元、陆伦根、邰升、刘连新、陈进宏、张磊、闾海荣、王海瀛、汪晓威、陈森。慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集第3部分：门（急）诊处方范围T/CHIA46.3-2023的本部分规定了慢性乙型肝炎患者（门）急诊处方数据集的数据集元属性和数据元属性。本标准适用于指导慢性乙型肝炎患者（门）急诊处方信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T14396-2016疾病分类与代码GB/T15657-1995中医病证分类与代码GB/T16751.3-1997中医临床诊疗术语治法部分WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码WS364.12-201112部分：计划与干预WS364.16-201116部分药品、设备与材料WS370-2022卫生健康信息基本数据集编制标准WS445.3-20143部分：门(急)诊处方T/CHIA6-2018专科电子病历数据集编制规范术语和定义WS370-2022和T/CHIA6-2018中界定的术语和定义适用于本文件。数据集元数据属性数据集的元数据属性描述见表1。表1数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称慢性乙型肝炎专科电子病历数据集第3部分：门（急）诊处方数据集标识符T-HDSC2.42_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词慢性乙型肝炎，门（急）诊处方数据集语种中文数据集分类卫生-综合元数据子集元数据项元数据值内容信息子集数据集摘要患者在医疗机构门（急）诊就诊时，由接诊医师开具的处方信息数据集特征数据元处方编号、处方药品组号、处方类别代码、处方备注信息、处方药品金额、药物名称、药物使用规格、药物使用次剂量等数据元属性数据元公用属性数据集的数据元公用属性描述见表2。表2数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版 本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会相关环境卫生信息关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构福建医科大学孟超肝胆医院PAGEPAGE4数据元专用属性慢性乙型肝炎患者门（急）诊处方数据元专用属性描述见表3。表3慢性乙型肝炎患者门（急）诊处方数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSCDE08.10.013.00医疗机构名称患者诊疗所在的医疗机构名称S1AN..70—T-HDSCDE08.10.052.00医疗机构组织机构代码经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码S3AN10WS218-2002T-HDSC医疗机构统一社会信用代码医疗机构在社会经济活动中统一赋予的单位身份证S1AN..18—T-HDSCDE01.00.010.00门诊号按照某一特定编码规则赋予门诊就诊对象的顺序号S1AN..18—T-HDSC急诊号按照某一特定编码规则赋予急诊就诊对象的顺序号S1AN..18—T-HDSCDE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50—T-HDSCDE08.10.025.00科室编码患者在医疗机构就诊的科室代码S3AN..5—T-HDSCDE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSCDE02.01.030.00患者身份证件号码患者的身份证件上的唯一法定标识符S1AN..18—T-HDSC0DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1-2003T-HDSC1DE02.01.005.01出生日期患者出生当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC2DE02.01.026.00年龄（岁）患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3—T-HDSC3DE02.01.032.00年龄（月）1母为30，分子为不足1个月的天数S1AN..8—T-HDSC4DE05.01.024.00西医疾病诊断编码患者所患疾病在西医诊断特定编码体系中的编码S3AN..11GB/T14396-2016T-HDSC5DE00中医病名代码患者所患疾病在中医病名特定分类体系中的编码S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC6DE00中医证候代码患者所患疾病在中医证候特定分类体系中的编码S3AN..9GB/T15657-1995T-HDSC7DE08.50.022.00药物名称药物的通用名称S1AN..50—T-HDSC8DE08.50.043.00药物规格药物规格的描述，如0.25gS1A..20—T-HDSC9DE08.50.011.00药物剂型代码药物剂型类别在特定编码体系中的代码S3N2WS364.16-2011CV08.50.002T-HDSC0DE08.50.023.00药物使用次剂量单次使用药物的剂量NN..5,2—T-HDSC1DE08.50.024.00药物使用剂量单位标识药物剂量的计量单位S1AN..6—T-HDSC2DE06.00.133.00药物使用频次代码标识单位时间内药物使用的次数S3AN2表4T-HDSC3DE06.00.134.00用药途径代码药物使用途径在特定编码体系中的代码S3N..3WS364.12-2011CV06.00.102T-HDSC4DE06.00.135.00药物使用总剂量服药者在一段时间内累计服用某药物的剂量总计S1N..12,2—T-HDSC5DE08.50.049.00中药饮片处方中药饮片处方的详细描述S1AN..500—T-HDSC6DE08.50.050.00中药饮片剂数（剂）本次就诊给患者所开中药饮片的剂数，计量单位为剂NN..2—T-HDSC7DE08.50.047.00中药饮片煎煮法中药饮片煎煮方法描述S1AN..100—T-HDSC8DE06.00.136.00中药用药方法中药的用药方法的描述S1AN..100—T-HDSC9DE06.00.300.00治则治法根据辩证结果采用的治则治法名称术语S1AN..50GB/T16751.3-1997T-HDSC0DE01.00.020.00处方编号按照某一特定编码规则赋予门（急）诊处方的顺序号S1N..30—T-HDSC1DE08.50.033.00处方开立日期门（急）诊医师开具处方当日的公元纪年日期的完整描述DD8—T-HDSC2DE06.00.294.00处方有效天数门（急）诊医师开具的处方的有效天数NN..2—T-HDSC3DE08.50.056.00处方药品组号由系统从1开始根据自然递增的原则赋予每条新增医嘱的序列号，用于标识大输液配液S1N..50—T-HDSC4DE02.01.039.00处方开立医师签名开具门（急）诊处方的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC5DE08.10.026.00处方开立科室名称开立处方的门（急）诊科室名称S1AN..50—T-HDSC6DE02.01.039.00处方审核药剂师签名对处方的适宜性、规范性等进行审核的药剂师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC7DE02.01.039.00处方调配药剂师签名对处方进行调配的药剂师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称氏和名称S1A..50—T-HDSC8DE02.01.039.00处方核对药剂师签名按照处方要求对调配的药物进行核对的药剂师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC9DE06.00.179.00处方备注信息对处方信息的重要提示和补充说明S1AN..100—T-HDSC0DE07.00.004.00处方药品金额处方药品的计价金额，单位为元NN..8,2—PAGEPAGE7数据元值域代码表药物使用频次代码见表4。表4药物使用频次代码表值值含义说明01bid2次/d02biw2次/周03His睡前服用04q12h1次/12h05q1h1次/h06q3h1次/3h07q6h1次/6h08q8h1次/8h09qd1次/d10qid4次/d11qod隔天1次12qw1次/周13st立即服用99其他索引CT-HDSC1T-HDSC9T-HDSC0T-HDSC7T-HDSC8T-HDSC5T-HDSC1T-HDSC4T-HDSC6T-HDSC0T-HDSC3T-HDSC2处方开立科室名称处方开立日期处方有效天数HT-HDSC患者身份证件号码KT-HDSCT-HDSC科室编码科室名称MT-HDSC门诊号NT-HDSC2T-HDS