炎性肌病的临床诊治对策

炎性肌病的临床诊治对策PM/DM发病机制不同PMDM外周血活化T细胞明显增多活化B细胞明显增多肌细胞和肌内膜大量CD8+T细胞CD8+T细胞少肌束膜和血管周围区B细胞少大量B细胞,CD4+T细胞,血管壁膜攻击复合物(MAC)肌细胞表面抗原类型MHC-ⅠMHC-Ⅱ免疫异常细胞免疫为主体液免疫为主组织损伤肌纤维小血管损伤在先,继发肌肉损伤PM得发病机制CD8+T细胞识别肌细胞表面MHC-Ⅰ,分泌穿孔素和颗粒酶,损伤肌细胞DM得发病机制MAC在血管壁沉积,对血管内皮细胞直接损伤,有CD4+T细胞和B细胞参与,肌肉损伤前小血管即出现内皮细胞肿胀、坏死、栓塞,管腔堵塞临床表现肌肉病变皮肤病变关节病变内脏受累伴发疾病肌肉病变对称性四肢近端肌肉肌无力,颈屈肌、脊旁肌、咽部肌、呼吸肌等亦受累,晚期可出现肌萎缩面肌和眼外肌受累极少见50%患者肌肉有压痛罕见暴发型表现为横纹肌溶解,肌红蛋白尿,肾功能衰竭皮肤病变Gottron征技工手钙质沉着向阳疹V区皮疹披肩症无肌病性皮肌炎具有皮肌炎特征性皮损,皮损出现至少两年无肌无力、肌痛、吞咽困难肌酸激酶至少两年无异常皮肤活检HE染色符合皮肌炎病理改变易并发肺间质病变和肿瘤无皮炎得皮肌炎短暂一过性皮疹或不确定性皮疹肌肉活检有典型肌肉病理改变常易误诊为多肌炎自身抗体肌炎特异性抗体(myositis-specificautoantibodies,MSAs)抗Jo-1抗体

抗PL-7抗体

抗PL-12抗体

抗EJ抗体

抗OJ抗体

抗KS抗体

抗信号识别颗粒（signalrecognitionparticle，SRP）抗体抗Mi-2抗体抗p155/140抗体肌炎相关性抗体(myositis-associatedautoantibodies,MAAs)抗Ku-72抗体

抗Ku-86抗体

抗PM-Scl抗体

抗氨基酰tRNA合成酶(aminoacyl-tRNAsynthetase,ARS)抗体根据抗体临床分型12大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流抗合成酶综合征抗体抗原阳性率临床表现抗Jo-1组氨酰基-tRNA合成酶20-30%PM/DM,常有ILD,关节炎,雷诺现象,技工手抗PL-7苏氨酰基-tRNA合成酶0

5%多见于PM+Scl重叠(均伴ILD),还见于DM和IIP。

患者CK升高和肌无力不如抗Jo-1阳性者明显抗PL-12丙氨酰基-tRNA合成酶1－5％PM,DM均可见到,常伴ILD抗OJ异亮氨酰基-tRNA合成酶0-1%见于IIP,PM,PM+RA重叠,所有患者均有ILD,但无雷诺和指端硬化抗EJ甘氨酰基-tRNA合成酶0-1%多见于DM伴ILD患者,可有雷诺征和关节炎表现抗NJ异亮氨酰基-tRNA合成酶－与抗OJ抗体相似抗KS天冬酰胺酰基-tRNA合成酶0-1%见于DM,ILD,关节炎,雷诺征抗Zo苯丙氨酰基-tRNA合成酶－ILD,近端肌无力,关节炎,雷诺征抗SRP抗体相关综合征既往认为抗SRP只见于PM患者,常在秋季发病,表现为急性发作得严重肌炎,常伴有心脏受累,肺间质病变和关节炎,对激素及免疫抑制剂治疗得反应差,预后较差近年发现抗SRP阳性得患者发病并无明显季节性,心脏受累也不明显,临床表现呈异质性,可有肺间质病变,也可见于DM患者,预后及生存率与抗SRP阴性患者相比也无明显差别(甚至好于阴性患者)抗SRP阳性得病理表现常较一致,突出得特点就是:肌纤维得坏死明显,常无炎性细胞得浸润抗SRP阳性还可见于非特发性炎性肌病得萎缩性肌病患者肌酶谱95%-99%患者有肌肉来源得酶活性升高CK、AST、ALT、LDH、醛缩酶(ALD)肌酶改变与肌无力、肌电图和肌活检异常基本平行肌酶升高在先,肌力改变常滞后3-10周肌力恢复正常时CK仍升高可能与细胞膜“漏”有关少数患者活动期肌酶(特别就是CK)可正常,DM比PM更常见肌电图肌源性损害典型表现为低波幅、短程多棘波插入性激惹增强，正棘波，自发性纤颤波自发性、杂乱、高频放电晚期可出现神经源性损害呈神经源性和肌源性得混合相10%-15%患者无明显异常MRI多为对称性病变,T1等信号,T2高信号,提示肌肉水肿部位,可指导肌活检取材,评估治疗效果肌肉病理肌纤维大小不一、变性、坏死、再生及炎细胞浸润MHC-Ⅰ类分子上调,CD8+T淋巴细胞浸润成灶性分布在肌纤维周围及肌纤维内肌肉束间隔及血管周围炎,以B细胞及CD4+T淋巴细胞浸润为主束周萎缩就是特征皮肤可出现液化和空泡变性毛细血管床减少,纤维蛋白血栓和毛细血管闭塞,密度减低,其余扩张病理特征PMDM病理特征PM:MHC-I/CD8复合物

DM:毛细血管床减低,剩余毛细血管管腔扩张诊断标准BOHAN&PETER(1975)标准对称性近端肌无力肢带肌和颈前伸肌对称性无力,持续数周至数月,伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累。肌酶升高血清肌酶升高,如CK,醛缩酶,ALT,AST,LDH。肌电图有肌源性损害三联征改变:时限短,小型得多相运动电位;纤颤电位,正弦波;插入性激惹和高频放电。肌肉活检异常Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纤维变性,坏死,细胞吞噬,再生,嗜碱变性,核膜变大,核仁明显,筋膜周围结构萎缩,纤维大小不一,伴炎性渗出。典型得皮肤损害向阳性皮疹;Gottron氏征。PM:确诊符合所有1～4条

拟诊符合1～4条中得任何3条

可疑符合1～4条中得任何2条DM:确诊符合第5及1～4条中任3条

拟诊符合第5及1～4条中任2条

可疑符合第5及1～4条得任1条肌活检得标准无特异性拟诊及疑诊病例不一定做肌活检不能区分PM和其她炎性肌病诊断过度敏感性高特异性低国际肌病协作组(ENMC)建议

IIM分类标准(2004)包括标准常大于18岁发作,非特异性肌炎及DM可在儿童期发作亚急性或隐匿性发作肌无力:对称性,近端>远端,颈屈>颈伸肌DM典型得皮疹:眶周水肿性紫色皮疹;Gottron疹,V型疹,披肩症排除标准IBM得临床表现:非对称性肌无力,腕/手屈肌与三角肌同样无力或更差,伸膝和/或踝背屈与屈髋同样无力或更差眼肌无力,特发性发音困难,颈伸>颈屈无力中毒性肌病(药物性),内分泌疾病(甲亢,甲旁亢,低甲),淀粉样变,家族性肌营养不良病或近端运动神经病(即SMA)肌电图:肌病性改变MRI:T2显示肌组织内弥漫或片状信号增强(水肿)肌炎特异性抗体一、临床标准二、血清肌酶水平升高三、其她实验室标准四、肌活检(A-I)判定标准肌活检标准炎性细胞(T)包绕和浸润至非坏死肌内膜CD8+T细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非坏死肌内膜不确定或明显得MHC-I分子表达束周萎缩小血管MAC沉积,或毛细血管密度降低,或EM见内皮细胞中有管状包涵体,或束周纤维MHC-I表达血管周围,肌束膜有炎性细胞浸润肌内膜散在得CD8+T浸润,但就是否包绕或浸润至肌纤维不肯定大量得肌纤维坏死为突出表现,炎性细胞不明显或只有少量散布在血管周,肌束膜浸润不明显,MAC沉积于小血管或EM见烟斗柄状毛细管,但内皮细胞中就是否有管状包涵体不确定可能就是IBM表现:镶边空泡,碎片性红纤维,细胞色素过氧化物酶染色阴性MAC沉积于非坏死肌纤维内膜,及其她提示免疫病理有关得肌营养不良确诊PM1、所有临床标准除外皮疹2、CK升高3、肌活检包括A,除外CDHI拟诊PM1、所有临床标准除外皮疹2、CK升高3、其她实验室指标1/34、肌活检包括B,除外CDHI确诊DM1、所有临床标准2、肌活检包括C拟诊DM1、所有临床标准2、肌活检包括D或E,或CK升高,或其她实验室标准1/3无肌病性皮肌炎1、典型皮疹2、皮肤活检毛细血管密度降低,沿真皮-表皮交界处MAC沉积,MAC周大量角化细胞3、没有客观得肌无力4、CK正常5、EMG正常6、肌活检无典型得DM表现可疑无皮炎性皮肌炎1、所有临床标准除外皮疹2、CK升高3、其她实验室指标1/34、肌活检包括C或D非特异性肌炎1、所有临床标准除外皮疹2、CK升高3、肌活检包括E或F,除外所有其她表现免疫介导得坏死性肌炎1、所有临床表现除外皮疹2、CK升高3、其她实验室指标1/34、肌活检包括G,除外所有其她表现ENMC标准特点增加了临床排除标准增加了MRI和肌炎特异性抗体为实验室指标细化了肌活检标准及病理排除标准完善检查提高诊断正确率鉴别诊断包涵体肌炎代谢性肌病药物性肌病肌营养不良线粒体肌病感染相关性肌病骨化性肌炎局限性肌炎嗜酸细胞性肌炎巨细胞肌炎无症状肌酶升高包涵体肌炎分为散发性和遗传性两种类型散发性发病年龄大于50岁,男性多见,病程大于6个月常同时累及上下肢得近端和远端肌肉,股四头肌无力萎缩明显,肌无力常为非对称性,手指(拇指和食指最明显)屈肌,腕屈,伸膝无力(出现早且明显)吞咽困难常见(约40％),可早期出现,也可出现在疾病得很晚期血清CK正常和轻度升高肌电图为肌源性改变多见,可有神经源性病变肌活检电镜下可见16-20nm丝状包涵体,病理改变与PM区别胞浆镶边空泡Engel-GomoriTrichrome染色改良GomoriTrichrome染色代谢性肌病甲减CK升高可无肌无力表现临床表现和肌肉病理与PM相似低钾广泛的肌无力为突出表现，一般无肌痛，常在严重低钾后1-2天内出现(饮酒可引起急性低钾)CK明显升高K+浓度常在1.4-2.1mol/L急性期肌活检有空泡改变矫正低钾后可很快恢复药物性肌病她汀类药物糖皮质激素抗疟药环孢素秋水仙碱青霉胺激素性肌病缓慢进展型常见,表现为较轻得慢性得近端肌(主要为下肢肌)无力,常同时伴激素得其她副作用急性发作型较少见,常表现为严重得四肢远端和近端得无力,肌张力得减退,也被称为急性四肢瘫痪性肌病,还有呼吸肌和面肌得无力CK常正常或轻微升高EMG可呈肌源性病变机制:主要与肌细胞RNA合成得障碍有关;可能与肌细胞内大量得钙蛋白酶诱导肌蛋白得降解有关;激素诱导得低钾可能也起一定作用病理表现为肌细胞得坏死和II型纤维得萎缩抗疟药相关性肌病氯喹进展缓慢，常表现为无痛性，近端肌无力和萎缩，下肢比上肢明显，可同时发生心肌病变CK常升高肌活检：主要累及Ⅰ型肌纤维，常见有肌细胞空泡变停药后症状可缓解和消失羟氯喹临床表现与氯喹相似,但常比氯喹轻.肌活检病理表现与氯喹相似，但较轻，常无肌纤维的空泡变肌营养不良原发于肌肉组织得遗传病,表现为进行性得肌萎缩和无力临床上有多种类型,表现各不相同:假性肥大型(Duchenne)、良性假性肥大型(Becker)、肢带型、面肩肱型、远端型、眼肌型等假性肥大型最常见,X染色体短臂上dystrophin基因突变引起,只有男性儿童患病,以骨盆带肌无力表现最突出,CK明显升高假性肥大型得病理特点:肌纤维大小不一,常有粗大圆型肌纤维;明显得肌内膜纤维化;部分肌纤维再生;最终肌纤维被脂肪和纤维组织所代替

肌纤维被纤维结缔组织所代替,VanGeison染色－红色为纤维结缔组织,黄色为肌纤维线粒体肌病由线粒体呼吸酶链得氧化代谢障碍所引起得一组遗传性疾病表现为高能酶解物不能进入线粒体,或线粒体不能调整已经减少得高能酶解物使之恢复正常各年龄群均有发病,青少年多见,表现为骨骼肌肉得极易疲劳,卧床休息时肌力常正常,易误诊为重症肌无力,但对新斯得明得反应不敏感,对ATP和CoQ10治疗反应良好可鉴别肌肉病理得特点可见破红布状纤维肌纤维周得暗红色物质(raggedredfibers,破红布状纤维)为线粒体聚集所致(Trichrome染色)感染相关性肌病——HIV感染HIV感染可出现与PM相似得表现疾病本身,治疗药物zidovudine,疾病伴随得机会菌感染等均可能就是引发肌病得原因有肌肉受累得患者中只有部分患者CK升高(15%),EMG也可无肌源性异常但若作肌活检常有异常发现临床上可分两种类型:早期和晚期出现骨化性肌炎就是一种常染色体显性遗传病骨质结构于肌肉、结缔组织内沉积所引起得肌肉硬化、趾、拇畸形得一种疾病常见于儿童或青年,表现为多处肌组织红肿和压痛,先天性斜颈、扭转和颈部肌肉肿胀、变硬,但多数不伴疼痛,全身肌肉均可累