卵巢病变的CTMRI诊断及治疗临床病例培训学习

卵巢病变的CT、MRI诊(Zhen)断第一页，共一百零九页。概(Gai)述女性生殖系统常见病变，其中卵巢恶性肿瘤为女性三大恶性肿瘤之一五年生存率仅25％-30％卵巢组织(Zhi)虽小，但组织(Zhi)类型复杂、多样恶性肿瘤不易早期发现：无好的肿瘤标记物、早期无特异症状良性、交界及恶性之分第二页，共一百零九页。

分(Fen)类1、上皮来源(50~70%)：浆液性、粘液性上皮肿瘤（包括良性、交界性、恶性）子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤、未分化癌等2、性索-间(Jian)质肿瘤5%

颗粒－间质细胞瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤支持细胞－间质细胞瘤：睾丸母细胞瘤3、生殖细胞肿瘤20~40%

无性细胞瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤（未成熟性、成熟性）第三页，共一百零九页。4、转移性肿瘤5~10%

常见(Jian)胃肠道、乳腺肿瘤5、瘤样病变：单纯囊肿、子宫内膜异位、炎性病变、卵巢冠囊肿第四页，共一百零九页。第五页，共一百零九页。女性盆腔肿块诊(Zhen)断来源－－子宫及附件－－肠道、肠系膜－－膀胱－－脐尿管－－其他来源：神经血(Xue)管等性质－－炎症－－肿瘤:原发、继发第六页，共一百零九页。盆(Pen)腔病变诊断策略一、病(Bing)变来源第七页，共一百零九页。如何(He)判断器官来源1、从肿块中心的位置判断盆腔内、腹腔内

2、从临床病史判断3、与子宫关系判断是否来源子宫：如阔韧带(Dai)肌瘤与子宫4、与膀胱的位置关系判断起源：如脐尿管5、从病变形态上判断是否来源输卵管第八页，共一百零九页。第九页，共一百零九页。第十页，共一百零九页。第十一页，共一百零九页。从病变形态上判断是否来源(Yuan)输卵管第十二页，共一百零九页。盆腔病变(Bian)诊断策略二、肿瘤还(Huan)是非肿瘤第十三页，共一百零九页。肿(Zhong)瘤、非肿(Zhong)瘤1、病变形态结构判断－－肿瘤整体为单一结构，其内多个分(Fen)隔－－非肿瘤（炎症、巧克力囊肿）多个单位结构堆聚第十四页，共一百零九页。第十五页，共一百零九页。第十六页，共一百零九页。第十七页，共一百零九页。第十八页，共一百零九页。2.从病变(Bian)边缘关系第十九页，共一百零九页。第二十页，共一百零九页。盆(Pen)腔病变诊断策略三、良(Liang)性/恶性？第二十一页，共一百零九页。良、恶(E)性肿瘤表现

良性：－－囊壁薄、光滑、均匀厚度、－－囊内分隔细、光滑、均匀厚度、

恶性：－－囊内分隔厚薄不均、不规则，－－典型改变“花边征”，或(Huo)有软组织结节

第二十二页，共一百零九页。第二十三页，共一百零九页。第二十四页，共一百零九页。囊(Nang)性恶性征象第二十五页，共一百零九页。分隔呈“花边(Bian)征”第二十六页，共一百零九页。隔厚(Hou)薄不均第二十七页，共一百零九页。分隔不(Bu)均匀第二十八页，共一百零九页。盆(Pen)腔病变诊断策略四、组织学来(Lai)源第二十九页，共一百零九页。如何判(Pan)断组织来源

1、囊(Nang)性、囊(Nang)实性为主－－上皮来源、转移瘤

2、实性－－性索-间质肿瘤3、混杂成分－－生殖细胞肿瘤

第三十页，共一百零九页。第三十一页，共一百零九页。第三十二页，共一百零九页。第三十三页，共一百零九页。畸(Ji)胎瘤第三十四页，共一百零九页。第三十五页，共一百零九页。恶(E)性畸胎瘤第三十六页，共一百零九页。盆腔病变诊(Zhen)断策略五、记住一些典(Dian)型的影像征象第三十七页，共一百零九页。盆腔或卵巢子宫内膜(Mo)异位可单囊或多囊改变，典型巧克力囊肿表现：大囊周(Zhou)围伴有小囊肿，－－“卫星囊”各囊内信号不一致囊壁较普通囊肿厚，增强有强化囊肿周围与邻近结构分界不清是常见征像第三十八页，共一百零九页。第三十九页，共一百零九页。第四十页，共一百零九页。卵巢上皮性(Xing)肿瘤包括浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤和纤维上皮瘤（Brenner瘤）浆液性囊腺瘤：单(Dan)房或多房，囊内容物密度/信号均匀，囊壁或间隔薄而规则，常见钙化，无囊内或囊壁赘生物；粘液性囊腺瘤：较大，多房囊性，囊内密度/信号不均，囊壁薄而规则，无囊内或囊壁赘生物；60%为良性，35%为恶性，5%为交界性；以囊壁乳头状突起和实质成分的多少作为判断良恶性的依据第四十一页，共一百零九页。乳头(Tou)状突起（PapillaryProjections）乳头状突起是上皮(Pi)性肿瘤特征性改变病理上是沿基质核为中心的肿瘤性上皮增生T2WI上是以低信号的纤维性核为根基的高信号水肿性乳头状突起是上皮性肿瘤最好的单一预测指标，与肿瘤侵袭性相关良性肿瘤常缺乏突起或较小的突起；交界性肿瘤和恶性肿瘤有大量突起良性13％；交界性67％；38％恶性肿瘤（CT/MRI）第四十二页，共一百零九页。浆液性囊腺瘤。女(Nv)性，49岁，右下腹单囊性肿块，囊壁光滑，囊壁无结节。第四十三页，共一百零九页。黏液性囊腺瘤。女性，26岁。盆腔多(Duo)房囊性肿块，边缘光滑，肿块内呈蜂窝样分房，囊液密度不均。第四十四页，共一百零九页。浆液性囊腺癌腹膜转移。女性，60岁。腹腔大量腹水，肝包膜下转移，扇贝样(Yang)改变；大网膜、胃脾韧带、小网膜多房囊性种植；胃脾韧带钙化转移。第四十五页，共一百零九页。双侧浆液性囊(Nang)腺癌。女性，50岁。双侧卵巢肿瘤，分隔增厚，壁结节。第四十六页，共一百零九页。交界性乳头状浆液性囊腺瘤。女性，48岁，CA125升高。T1脂(Zhi)肪抑制像囊壁赘生物信号较囊液低；T2WI显示高信号的乳头样突起及低信号核；光镜下（400倍，HE染色）乳头状突起，低信号核（Cr）和水肿的乳头（P）第四十七页，共一百零九页。黏液性囊腺癌(Ai)。女性，36岁。T1WI巨大多房囊性肿块，囊液不均匀高信号；T2WI肿块呈蜂窝样分房，囊液高信号，肿瘤壁破裂，黏液溢出；增强扫描囊壁和分隔明显强化。第四十八页，共一百零九页。乳头状浆液性囊腺癌。女性，53岁。T2WI显示围绕子宫生长的多房肿块，其内见不规则实性成分及乳头状突起；T2脂肪抑制(Zhi)像见高信号的水肿性乳头突起；增强扫描乳头状突起和实性成分明显强化。第四十九页，共一百零九页。浆液(Ye)性vs黏液性肿瘤浆液性肿瘤黏液性肿瘤良性卵巢肿瘤25％20％恶性卵巢肿瘤50％10％各病变占比例良性60％，15％交界性，25％恶性80％良性，10％－15％交界性，5％－10％恶性病变大小较黏液性肿瘤小常较大，可以巨大肿块囊壁、囊腔单房、薄壁多房，小囊，蜂窝状囊腔囊液密度/信号均匀多变乳头状突起常见罕见钙化砂砾样，常见线样，少见双侧发生常见罕见腹膜转移较常见腹膜假黏液瘤第五十页，共一百零九页。卵巢子宫(Gong)内膜样癌占卵巢恶性肿瘤的(De)10-24%；镜下形态类似子宫内膜腺癌，常合并子宫内膜癌；囊实性为主，囊性肿瘤壁内可见许多息肉状突起，增强扫描明显强化，“火焰征”；第五十一页，共一百零九页。例(Li)1：“火焰征”第五十二页，共一百零九页。例(Li)2第五十三页，共一百零九页。例(Li)3第五十四页，共一百零九页。纤维上皮(Pi)瘤（Brenner瘤）少见，40-50岁，卵(Luan)巢肿瘤2%-3%，多为良性，移行上皮肿瘤，富含纤维间质常较小（<2cm），多偶然发现，30%伴卵巢其他肿瘤，实性，较大者可囊变，边界清，实性部分多形性钙化，中等密度，轻中度强化；T2WI卵巢区圆形或卵圆形肿块，信号低于肌肉信号。（与纤维瘤鉴别：常有不同程度退变和良性积液，T2WI可见高信号）第五十五页，共一百零九页。Brenner瘤。女性(Xing)，68岁，偶然发现。卵巢实性小肿块，增强后均匀强化。第五十六页，共一百零九页。

性索－间(Jian)质细胞瘤

颗粒细胞瘤最常见的性索-间质肿瘤；最常见的雌激素肿瘤主要发生于围绝经期或绝经后妇女，成人型：95%，恶性多(Duo)；青少年型：5%，良性大多数患者雌激素水平过高，高雌激素血症可导致宫内膜增生，内膜息肉或癌3%-25%病例伴有子宫内膜癌第五十七页，共一百零九页。例1：多发蔟集囊变(Bian)，囊周光滑，并子宫内膜癌第五十八页，共一百零九页。例2：多发囊(Nang)变第五十九页，共一百零九页。常见多发囊变，囊与囊间有厚壁(Bi)分隔，“多发囊变”是卵巢颗粒细胞的典型征象。与囊腺癌的鉴别在于囊腺癌坏死囊变区边缘不规则，而颗粒细胞瘤囊变周边光滑。囊变多发生在包膜下。第六十页，共一百零九页。成人(Ren)型GCT。女性，71岁。 T2WI分叶状多房囊性肿块，类似囊腺癌，但没有乳头状突起；内膜增厚。T1WI增强扫描分隔强化。第六十一页，共一百零九页。第六十二页，共一百零九页。幼年型GCT。女性，2岁，乳房发育，不规则阴道流血。T2WI高信号(Hao)的实性肿块，子宫增大，内膜增厚伴盆腔积液；T1WI增强肿块均匀强化。术前血雌激素升高(33.7pg/mL[123.7pmol/L])，输卵管-卵巢切除术后明显降低(10pg/mL[36.7pmol/L])第六十三页，共一百零九页。卵(Luan)泡膜细胞瘤好(Hao)发于绝经后妇女，边界清，较大，多为实性，卵泡膜细胞富含血管，纤维组织延迟轻度强化，肿瘤强化程度取决于肿瘤内纤维含量多少；常合并腹水。能分泌雌激素，常合并子宫内膜增生。

临床上出现异常子宫出血。鉴别：纤维瘤：影像特征与卵泡膜细胞瘤相仿，有时可合并胸腹水，但无雌激素分泌征象。第六十四页，共一百零九页。卵(Luan)泡膜细胞瘤

第六十五页，共一百零九页。纤维卵(Luan)泡膜细胞瘤。女性，46岁。T1WI右侧附件类圆形低信号肿块；T2WI肿块仍为低信号，中心高信号代表水肿；增强扫描肿瘤边缘强化，中心水肿区轻度强化。第六十六页，共一百零九页。纤(Xian)维瘤

来源于性索间质，占2～5％，中年妇女多见，单侧多见，肿瘤常合并腹水或胸水，称梅格斯综合征(Zheng)（Meigssyndrone），肿瘤切除后，胸腹水可自行消失，实性为主。

注意：不能见到腹水或胸水就认为恶性第六十七页，共一百零九页。第六十八页，共一百零九页。纤维瘤。53岁，平片盆腔不定(Ding)型钙化；T1WI境界清晰的类圆形肿块，局灶性低信号钙化；T2WI肿瘤仍为低信号，伴少量腹水第六十九页，共一百零九页。功能(Neng)性肿瘤分类分泌雄激素肿瘤→女性男性化（virilization）支持间质细(Xi)胞肿瘤（Sertoli-Leydigcelltumor）类固醇细胞肿瘤（Steroidcelltumor）其他类似的疾病—多囊卵巢综合症（polycysticovarysyndrome）分泌雌激素肿瘤→儿童性早熟；绝经后阴道流血颗粒细胞瘤（granulosacelltumor）卵泡膜细胞瘤（thecoma）其他卵巢肿瘤第七十页，共一百零九页。生殖细胞肿(Zhong)瘤包括无性细胞瘤、内胚窦瘤、畸胎瘤、卵巢甲状腺肿、类癌、胚胎性癌和绒毛膜癌除成熟性畸胎瘤外均为实性，依据年龄（无性细胞瘤：青春期；内胚窦瘤及胚胎性癌：幼儿-青年）及肿瘤标(Biao)记物推测性质第七十一页，共一百零九页。成熟畸(Ji)胎瘤。女性，22岁。增强CT示肿块内含有脂肪和钙化。第七十二页，共一百零九页。未成熟畸胎(Tai)瘤畸胎瘤1%，所有三胚层未成熟组(Zu)织好发年龄<20岁肿瘤实性成分为主，可有坏死和出血囊实性肿块伴有散在的钙化及小灶性脂肪由于生长迅速，常可见囊壁破裂，边界不清第七十三页，共一百零九页。未成熟畸胎瘤。女性，23岁。增强CT示巨大囊实性肿块，小灶性脂肪和散在钙化。肾门水平腹膜后(Hou)淋巴结肿大。第七十四页，共一百零九页。第七十五页，共一百零九页。无性细胞瘤最常见的卵巢恶性生殖细胞肿瘤，占恶性肿瘤的1%-3%。中等恶性，多见青春期女性，可出现hCG异常，实性为主；

T2WI大(Da)而分叶状高信号肿块，其间有低信号分隔，纤维间隔明显强化。第七十六页，共一百零九页。影像学特征：分叶状实(Shi)性肿块纤维血管分隔斑点状钙化可伴有坏死18岁女性，分叶状实性肿块，纤维血管分隔明显强化，病变中(Zhong)心囊变。第七十七页，共一百零九页。无性细胞瘤。女性，17岁。T2WI示巨大分叶等信号肿块伴低信号分隔和不规则高信号坏死区(Qu)；增强T1WI肿块相对均匀强化，分隔仍为低信号，坏死区不强化。第七十八页，共一百零九页。内胚(Pei)窦瘤又称卵黄囊瘤（Yolksactumor），好发于儿(Er)童及青少年反映生殖细胞向胚外的中内胚层分化的高度恶性肿瘤囊实性肿块，囊壁由上皮细胞覆盖，可伴有畸胎瘤有甲胎蛋白升高，预后差第七十九页，共一百零九页。内胚窦瘤。女性，29岁，AFP升高。增强CT示大囊实(Shi)性盆腔肿块伴腹水。第八十页，共一百零九页。第八十一页，共一百零九页。卵巢(Chao)转移瘤卵巢肿瘤(Liu)10%，最常见来源于结肠和胃，其次为乳腺、肺和对侧卵巢。实性为主－－胃、子宫内膜、乳房的原发肿瘤囊性为主－－多来源于直肠、结肠的原发肿瘤Krukenberg瘤：来源于胃肠道的卵巢转移瘤，病理上为含有粘蛋白的印戒细胞。转移瘤与原发瘤鉴别较困难，凡疑有卵巢癌可能者，仔细询问消化道病史，对双侧实质性卵巢肿瘤术前常规做胃肠道检查。影像表现：实性或囊实性肿块，Krukenberg瘤表现为双侧肿块实性部分等低信号（含肉瘤样纤维组织，为卵巢间质对转移性肿瘤的反应），肿块其内见T1、T2WI高信号囊变区（粘蛋白）。第八十二页，共一百零九页。双侧Krukenberg瘤，胃癌。38岁，T2WI双侧囊性肿块，其内见低信号实性结节。T1增强脂肪(Fang)抑制像实性部分及分隔明显强化。第八十三页，共一百零九页。盆腔炎(Yan)性包块囊性，形态不规则多房状，“囊中囊”，壁厚而不规则外缘不清，与周围组织有明显(Xian)粘连增强壁有强化密切结合病史第八十四页，共一百零九页。第八十五页，共一百零九页。第八十六页，共一百零九页。第八十七页，共一百零九页。第八十八页，共一百零九页。第八十九页，共一百零九页。第九十页，共一百零九页。第九十一页，共一百零九页。盆(Pen)腔病变诊断策略六、

多(Duo)种病变并存如何诊断第九十二页，共一百零九页。对于多种病变并存如何(He)诊断？１、双侧均有病变：继发或同时原发２、信号(Hao)/密度复杂，不能用同一个病变解释第九十三页，共一百零九页。碰撞瘤：畸胎瘤和粘液性囊腺瘤。女性，46岁。增强扫描中腹部典型畸胎瘤；盆腔多房粘液囊腺瘤，子宫(Gong)平滑肌瘤。第九十四页，共一百零九页。第九十五页，共一百零九页。右卵巢粘液性(Xing)囊腺瘤左侧卵巢成熟型畸胎瘤左侧卵巢巧克力囊肿、滤泡囊肿第九十六页，共一百零九页。第九十七页，共一百零九页。盆(Pen)腔病变诊断策略七、运用多(Duo)种影像手段第九十八页，共一百零九页。如何运(Yun)用多种影像方法诊断ＣＴ、ＭＲ

－非动态示－病变较大时附件左右病变不能(Neng)区分，－淋巴结常难显示－血流不是实时观察－平扫ＣＴ对囊实性常难于判断

以上是超声强项第九十九页，共一百零九页。第一百页，共一百零九页。盆(Pen)腔病变诊断策略八、结合临床(Chuang)、生化指标诊断第一百零一页，共一百零九页。如何结合临床、生化(Hua)指标诊断？

诊断卵巢病变(Bian)强调：

影像表现＋临床＋生化指标第一百零二页，共一百零九页。1、盆腔肿块,突发急性腹痛：注意有无卵巢肿瘤或子(Zi)宫肌瘤蒂扭转第一百零三页，共一百零九页。

2、有子宫外病变，同时应注意子宫有无增大，有无合并肿瘤，有无阴道出(Chu)血，第一百零四页，共一百