溃疡性结肠炎课件

溃疡性结肠炎掌握熟悉溃疡性结肠炎的病理表现；鉴别诊断和并发症了解溃疡性结肠炎的临床表现；诊断；临床分型和治疗溃疡性结肠炎的病因和发病机制学习目标主要内容一、概述二、病因和发病机制三、病理五、临床分型九、鉴别诊断四、临床表现六、并发症十、治疗七、辅助检查八、诊断十一、健康教育一、概述

是一种病因不明的结直肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜和粘膜下层。

以腹泻、腹痛和黏液脓血便为主要临床表现。病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。多发于20—40岁。男女发病率无明显差异。二、病因和发病机制1、环境因素2、遗传因素3、肠道微生态4、免疫失衡三、病理

病变主要局限于大肠粘膜及粘膜下层，呈连续弥漫性分布。很少累及肌层，很少引起结肠穿孔。活动期时结肠固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等浸润，粘膜糜烂、溃疡及隐窝炎、隐窝脓肿。慢性期隐窝结构紊乱、腺体萎缩变性、排列紊乱、数目减少、杯状细胞减少、出现潘氏细胞化生及炎性息肉。重症患者可累及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，此时肠壁重度充血、肠壁膨大、肠壁变薄、溃疡累及肌层甚至浆膜层，可致急性穿孔。四、临床表现一、症状（一）消化系统症状1、腹泻为活动期最重要的临床表现，与炎症导致结肠黏膜对水、钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关。2、黏液脓血便见于大多数病人，系黏膜炎性渗出、糜烂溃疡所致。大便次数、便血程度与病情轻重有关，轻者排便2～3次／日，便血轻或无；重者＞10次／日，脓血显见，甚至大量便血。黏液脓血便是溃疡性结肠炎活动期的重要表现，其病情程度分型即以此为基础。3、腹痛多有轻至中度腹痛，为左下腹或下腹隐痛，也可累及全腹。常有里急后重，便后腹痛缓解，与炎症刺激所致的肠痉挛或肠管张力增高有关。4、其他消化系统症状腹胀、食欲减退、恶心、呕吐。四、临床表现（二）全身症状

1.发热

一般出现在中、重度病人的活动期。呈低至中度，高热多提示病情进展、严重感染或并发症存在。2.营养不良

衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等多出现在重症或病情持续活动者。四、临床表现（三）肠外表现包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复。其他包括骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等。复发性口腔溃疡结节性红斑四、临床表现二、体征

轻中、型患者仅有左下腹压痛有时触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型常有压痛和鼓肠。如有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。五、临床分型（一）按病程经过1、初发型

无既往史的首次发作。2、慢性复发型

最多见，发作期和缓解期交替。3、慢性持续型

症状持续，间以症状加重的急性发作。4、急性暴发型

少见，全身毒血症状明显，可伴并发症。五、临床分型（二）按疾病分期分为活动期和缓解期，活动期按严重程度分为轻、中、重三度。

1、轻度腹泻＜4次/日，便血轻或无，脉搏正常，无发热及贫血，血沉＜20mm/h。2、重度腹泻≥6次/日，明显血便，体温＞37.8℃，脉搏＞90次/分、血红蛋白＜75％正常值，ESR＞30mm/h。3、中度介于轻重之间。五、临床分型（三）按病变范围

分为直肠炎、左半结肠炎（脾曲以远）、广泛结肠炎。六、并发症一、中毒性巨结肠

见于约5%的重症患者，此时结肠病变广泛而严重，累及肌层和肠肌神经丛，肠壁张力减退、结肠蠕动消失、肠内容物与气体大量积聚，结肠急剧扩张，横结肠最重。低钾、钡剂灌肠、抗胆碱能药物和阿片类制剂易于诱发。六、并发症二、直肠结肠癌变

多见于广泛结肠炎、幼年起病而病程漫长者。总癌变率约3%，病程大于20年，风险较常人高10到15倍，约8%。

＞10年，癌变率2%；＞30年，癌变率可达18%。六、并发症三、其他并发症

结肠大出血约3%，穿孔多与中毒性巨结肠相关，梗阻少见，远低于克罗恩病。七、实验室和其他检查一、血液检验

血红蛋白降低反映贫血；白细胞升高、血沉增快、C反应蛋白增高均提示病情处于活动期。二、粪便

肉眼见黏液脓血，显微镜下见红细胞和脓细胞，急性期可见巨噬细胞。

注意病原学检查，排除感染性结肠炎。七、实验室和其他检查三、结肠镜：确诊溃疡性结肠炎的首选检查1、黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着；2、病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡；3、慢性病变常见粘膜粗糙，呈细颗粒状、炎性息肉及桥状粘膜，结肠变形短缩、结肠袋变浅、变钝或消失。4、自直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末段回肠。七、实验室和其他检查溃疡性结肠炎自肛端直肠向上逆行扩展七、实验室和其他检查四、X线钡剂灌肠1、粘膜粗乱、颗粒状改变；2、多发浅溃疡，边缘呈毛刺或锯齿样，并可见小龛影，亦可能有充盈缺损；3、肠管缩短、结肠袋消失、肠壁变硬，可呈铅管状。注意：确诊溃疡性结肠炎首选结肠镜，次选X线钡剂灌肠。钡剂灌肠仅用于结肠镜检查有困难者。

重型、暴发型溃疡性结肠炎病例不宜行钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。八、诊断1、有反复或持续腹泻和粘液脓血便、腹痛、里急后重；2、结肠镜或钡灌肠X线支持；3、排除感染性肠炎及非感染性疾病。九、鉴别诊断1、克罗恩病2、急性细菌性结肠炎

粪便可分离出致病菌，抗菌药物治疗效果好，通常4周内痊愈。3、阿米巴痢疾

主要右侧结肠，溃疡深、边缘潜行，溃疡间粘膜正常；粪便或溃疡渗出物可检出溶组织阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。九、鉴别诊断4、血吸虫

疫水接触史、肝脾大、粪便检出血吸虫卵、孵化毛蚴阳性。5、大肠癌

多中年以后、肠镜及活检。6、肠易激综合征7、其他肠结核、缺血性肠炎等。九、鉴别诊断结肠克罗恩病肠结核溃疡性结肠炎腹痛最常见，位于右下腹或脐周右下腹痛左下腹或下腹痛腹痛特点腹痛-进食加重-便后缓解腹痛-进食加重-便后缓解腹痛-便意-便后缓解腹泻常见腹泻便秘交替多见大便性状糊状，无脓血和黏液糊状，无脓血和黏液黏液脓血便（活动期）里急后重无（累及直肠、肛管时可有）无可见（病变在直肠者可有）腹部包块见于10％～20％的患者增生型肠结核可有无瘘管多见（为特征性临床表现）少见罕见直肠肛管病变见于部分患者无见于大多数患者全身症状发热、营养障碍低热、盗汗发热、消瘦、贫血肠外表现多种肺结核多种肠镜检查纵行溃疡，黏膜呈鹅卵石样，病变间黏膜正常回盲部黏膜充血、水肿、溃疡形成、炎性息肉、肠腔狭窄浅表溃疡、黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加活组织检查裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集可发现肉芽肿、干酪样坏死、抗酸杆菌等固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常钡剂灌肠肠黏膜粗乱，纵行溃疡鹅卵石征，假息肉，瘘管溃疡型肠结核X线钡剂灌肠显示激惹征（跳跃征）黏膜粗乱，颗粒样改变多发性浅溃疡，铅管征十、治疗目的：控制急性发作

促进粘膜愈合

维持缓解

减少复发

防止并发症十、治疗一、控制炎症反应1.氨基水杨酸制剂包括5-氨基水杨酸和柳氮磺吡啶，用于轻、中度病人的诱导缓解及维持治疗。十、治疗①SASP（5-氨基水杨酸）

诱导治疗期3～4g/d口服，症状缓解后相同剂量或减量维持治疗。5-ASA灌肠剂适用于病变局限在直肠及乙状结肠者，栓剂适用于病变局限在直肠者。

十、治疗②柳氮磺吡啶（SASP）疗效与5-ASA相似，但不良反应远较5-ASA多见5—ASA通过偶氮键连接于磺胺吡啶，使之通过胃进入肠道，在结肠内偶氮键被细菌打断，5—ASA释放发挥抗炎作用。适宜轻、中度、重度经糖皮质激素治疗已经缓解的患者。价格便宜，但不良反应多。十、治疗③5-氨基水杨酸控释制剂

美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮为5-ASA控释制剂，口服后可避免在小肠被吸收，而在结肠内发挥作用，因此不良反应少见，适用于病变广布结肠者、对SASP过敏或不能耐受者。（1）奥沙拉嗪：通过偶氮键连接2分子5—ASA，到达结肠，偶氮键断裂，疗效与SASP相仿，不良反应少。（2）美沙拉嗪：使用乙基纤维素包裹5—ASA，其PH依赖释放的微丸颗粒通过幽门进入小肠，碱性环境下释放。

以上二者不良反应少，但价格昂贵。十、治疗2.糖皮质激素①适应症

首选用于对5-氨基水杨酸疗效不佳的中度及重度病人，可口服给药（泼尼松）、静脉给药（氢化可的松、甲泼尼龙）。糖皮质激素只能用于活动期的诱导缓解，不能用于维持治疗。十、治疗

②用法重症先予以大剂量静滴氢化可的松200-300mg/d+甲泼尼龙40-60mg/d

症状好转后改甲泼尼龙口服，症状控制后逐渐减量至停药（每1—2周减5mg，减至20mg/d后延时减药，减量期间加用免疫抑制剂或5-ASA逐渐接替激素维持治疗）。病变局限于直肠—乙状结肠，采取保留灌肠。十、治疗3.免疫抑制剂

用于5-氨基水杨酸维持治疗疗效不佳、症状反复发作、激素依赖者的维持治疗。

由于起效缓慢，故不单独作为活动期诱导治疗。

常用制剂有硫唑嘌呤、巯嘌呤。维持治疗通常不少于4年。十、治疗二、对症治疗

1.及时纠正水、电解质平衡紊乱；贫血者可输血；低蛋白血症者应补充白蛋白；病情严重者应禁食，并予完全胃肠外营养。。

2.对症治疗腹痛、腹泻，权衡使用胆碱能药物和止泻药。

3.抗生素治疗对一般病例并无指征，但对重症继发感染者，应行抗菌治疗。十、治疗三、手术治疗①紧急手术指征并发大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠经内科治疗无效者。②择期手术指征并发结肠癌变，内科治疗效果不理想，药物副反应太大不能耐受者。十、治疗治疗方案的选择溃疡性结肠炎的治疗药物及方案选择如下表常考药物所属类别作用部位适应证柳氮磺吡啶氨基水杨酸结肠＋小肠轻、中型，重型病例经激素治疗后维持美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮氨基水杨酸控释剂结肠结肠病变严重者泼尼松、氢化可的松、地塞米松糖皮质激素结肠＋小肠重型病例，控制病情最有效的药物布地奈德泡沫灌肠剂糖皮质激素直肠病变局限于直肠者行保留灌肠十、治疗①轻、中度溃疡性结肠炎首选5-氨基水杨酸，重度