用人单位基本情况调查及评价参考使用例表、职业病危害现状评价报告格式

（资料性附录）用人单位职业病危害现状评价应收集的主要资料A．1用人单位评价范围内的职业病危害防护设施设计，行政主管部门曾经依法作出的审核、审查、验收、备案文件等资料。A．2收集近3年（可以收集企业投产以来历年的）的职业病危害评价报告、职业病危害因素定期检测、职业健康监护资料，以及发生职业病危害事故相关资料、职业病发病情况等。A．3用人单位评价范围内涉及项目的技术资料主要包括：a）用人单位概况；b）有关总平面、建筑物内功能区域、单元内设备等布局设计图纸；c）生产过程的原辅材料（催化剂）、副产品（中间品）、产品及其年用量；d）生产工艺；e）生产设备；f）采取的职业病危害防护设施；g）采取的应急救援设施等。A．4用人单位涉及项目运行情况。A．5用人单位职业健康管理及其落实情况的各类资料。A．6国家、地方、行业有关职业卫生方面的法律、法规、标准、规范。

（资料性附录）用人单位职业病危害现状评价工作程序图B．1

（资料性附录）用人单位基本情况调查及评价参考使用例表职业卫生前期调查相关表格用人单位基本信息调查记录表，见表C.1。表C.1用人单位基本信息调查记录表用人单位统一社会信用代码单位注册地址技术服务地址（多个地址应逐一详细填写）所属行业经济类型企业规模法定代表人/负责人姓名在册职工人数劳务派遣人员数量联系人姓名联系人电话联系人邮箱传真原、辅材料和产品情况调查记录表，见表C.2～表C.3。表C.2原、辅材料情况调查记录表工作场所物料名称主要成分物理状态a年用量使用岗位（工种）运输方式b储存方式c加药/投料方式d装卸方式e装卸周期a物理状态如果是固态，应写明粉末、颗粒状、片状、条状等。b运输方式是指厂内运输方式，包括槽罐车、叉车、货车、皮带等。c储存方式指袋装、桶装、罐装、散装等。d加药/投料方式是指自动、人工加药等。e装卸方式是指接驳、人工装卸等。表C.3产品、中间产品、副产品和联产品情况调查记录表工作场所物料名称主要成分物理状态年产量影响岗位（工种）包装方式辐射源项概况调查记录表，见表C.4～表C.6。表C.4射线装置使用情况调查记录表单元工作场所射线装置名称和类别型号生产厂家数量额定参数使用参数人员操作方式和位置布局简图，标出射线装置和人员操作位置等内容表C.5密封源使用情况调查记录表单元工作场所源类别出厂日期出厂活度数量位置操作方式储存场所布局简图，标出密封源和人员操作或巡检可到达位置等内容表C.6非密封放射性物质使用情况调查记录表单元工作场所工作场所级别核素名称日操作最大量日等效最大操作量年最大操作量物理状态操作方式储存场所生产工艺和设备布局情况调查记录表，见表C.7～表C.8。表C.7生产工艺调查记录表工艺名称流程简图a手工作业工序/内容a生产工艺流程简图按生产工序绘制。表C.8生产设备及布局情况调查记录表单元工作场所设备名称型号及规格数量（台/套）操作岗位设备布局a总数运行设备布局图a设备布局可参考“UY”局图。劳动定员和职业病危害因素接触调查记录表，见表C.9。表C.9劳动定员和职业病危害因素接触情况调查记录表单元工作场所岗位（工种）人数工作地点及内容工作班制作业方式a作业类型b职业病危害因素来源c时间（h/d,d/w）体力劳动强度d接触类型e总数数/班工作接触a开展评价技术服务时需调查作业方式，作业方式指手工作业、半手工作业、自动化作业等。b作业类型指固定作业和流动作业（含周期性巡检作业）。c来源指产生职业病危害因素的原辅料、设备、工艺环节等。d职业病危害因素为高温时，需调查劳动者体力劳动强度分级。e（或强度或强度定、浓度（或强度）相对不稳定。浓度（或强度）相对不稳定岗位接触情况调查记录表，见表C.10。表C.10浓度（或强度）相对不稳定岗位接触情况调查记录表单元工作场所岗位（工种）劳动者姓名接触时机/时段a工作地点工作内容职业病危害因素接触时间（h/d,d/w）接触频度ba（或强度、（接触时段指采用定点检测结果评估劳动者一个工作班的接触浓度（或强度）时，划分的检测时段。b接触频度指每班接触次数，每次接触时间以及相继接触的间隔时间。职业病防护设施设置及运行情况调查记录表，见表C.11。表C.11职业病防护设施设置及运行情况调查记录表单元工作场所职业病防护设施技术参数b设置地点或岗位数量（台/套）维护情况b备注类型a名称总数运行a职业病防护设施类型指防毒、防尘、防噪、减振、防暑降温、防低温、防非电离辐射和防电离辐射等防护设施。b职业病防护设施技术参数和维护情况在开展评价技术服务时调查。个人使用的职业病防护用品配置及使用情况调查记录表，见表C.12。表C.12个人使用的职业病防护用品配置及使用情况调查记录表职业病防护用品生产厂家型号或规格防护性能参数c配备岗位佩戴情况更换周期备注分类a类别ba职业病防护用品分类包括眼面防护、听力防护、呼吸防护、防护服装、手部防护、足部防护等。b职业病防护用品类别如耳塞、耳罩、防尘口罩等。c职业病防护用品防护性能参数在开展评价技术服务时调查。职业卫生调查。生产运行状况调查记录表，见表C.13。表C.13生产运行状况调查记录表产品设计能力工程变化情况现行运行能力总体布局调查记录表，见表C.14～表C.15。表C.14厂区总平面布置情况调查记录表功能分区主要车间或建（构）筑物与全年最小频率风向的相对位置厂前区/生活区/辅助生产区生产区表C.15厂区竖向布置情况调查记录表厂房或建筑物总层数各楼层各层布置情况aa重点调查各层存在的放散大量热量或有害气体、噪声与振动较大的装置或设备等。应急救援设施设置及运行情况调查记录表，见表C.16。表C.16应急救援设施设置及运行情况调查记录表单元工作场所类型a名称技术参数数量设置地点运行情况维护情况备注a急救援站、有毒气体防护站等。建筑卫生学调查记录表，见表C.17～表C.20。表C.17通风情况调查记录表单元工作场所通风类型a通风设备名称型号数量额定参数a通风类型指自然通风、机械通风（不含局部排风罩）、混合通风。表C.18封闭式车间气流组织调查记录表单元工作场所气流组织形式a额定新风量额定排风量a气流组织形式指侧送侧回（排）、上送下回（排）、下送上回（排）、上送上回（排）等。表C.19采光与照明调查记录表单元工作场所采光/照明形式aa采光/照明形式指自然采光、人工照明和混合照明。表C.20主要建筑物特征调查记录表建筑物名称朝向楼高（m）层数与最近建筑间距（m）产生强腐蚀性物质、高毒物质墙体材料墙面材料地面材料辅助用室调查记录表，见表C.21。表C.21辅助用室调查记录表单元工作场所最大班人数最大班女工人数辅助用室名称a设置地点数量卫生设施a辅助用室包括浴室、更/存衣室、休息室、盥洗室、厕所、食堂、妇女卫生室、医务室、洗消室、消毒室及专用洗衣房、工作服干燥室等。职业卫生管理情况调查记录表，见表C.22～表C.30。表C.22职业卫生管理机构及管理人员设置情况调查记录表机构名称职业卫生管理人员配备数量专职/兼职任命文件培训情况□有□无□有□无表C.23职业病防治计划和实施方案调查记录表职业病防治计划文件号及版次实施方案执行情况表C.24职业卫生管理制度和操作规程调查记录表名称文件号及版次管理部门执行情况表C.25应急救援机构设置及其配备调查记录表机构种类名称配备情况a应急救援组织机构医务室应急救援医院a配备情况包括人员、设备等。表C.26应急救援预案及演练情况调查记录表预案名称演练时间演练形式a演练效果备注a演练形式包括桌面推演、实战演练和混合演练。表C.27职业病危害警示标识设置情况调查记录表单元工作场所警示标识数量设置地点备注种类内容表C.28职业病危害申报情况调查记录表申报类型申报日期有无申报回执初次申报变更申报年度更新表C.29职业卫生档案调查记录表档案名称内容管理部门建设项目职业卫生“三同时”档案职业卫生管理档案职业卫生宣传培训档案职业病危害因素监测与检测评价档案用人单位职业健康监护管理档案劳动者个人职业健康监护档案法律法规要求的其他资料文件表C.30职业病危害防治经费调查记录表职业病防治项目金额（万元）备注类型内容职业病防护设施个体防护用品应急救援设施职业健康监护职业病危害评价职业病危害因素检测职业卫生宣传培训职业病危害警示标识职业病危害治理其他合计既往职业病危害评价建议落实情况调查记录表，见表C.31。表C.31上一次评价报告中提出的补充措施和建议落实情况调查记录表评价报告名称补充措施和建议落实情况职业健康监护情况调查记录表，见表C.32。表C.32职业健康监护情况调查记录表体检类型a年度体检机构疑似职业病职业禁忌证疑似职业病、职业禁忌证处理情况□有□无□有□无a体检类型指上岗前、在岗期间、离岗时职业健康检查。C．3职业病危害因素检测与评价有关表格参考表C．33～表C．43。表C．33用人单位确定检测的职业病危害因素接触限值一览表序号职业病危害因素名称职业接触限值PC-TWAPC-STELMAC峰接触浓度注：“职业接触限值”依据GBZ2.1、GBZ2.2的具体要求确定或参照确定，不一定全部涉及。表C．34用人单位检测点（采样对象）设置情况一览表单元名称评价工种检测地点（采样对象）检测项目检测点号（采样对象）检测点数（采样对象数量）总检测次数（采样对象总数量）表C．35检测项目与采样方法一览表序号检测项目检测方法采样设备采样参数（采样流量、采样时间）检测设备采样方式注：“采样方式”注明定点短时、定点长时、个体采样、仪器直读等。表C．36检测日期天气特征记录检测日期天气情况气压(KPa)气温(℃)湿度(%)风向风速表C．37检测时段生产工况记录检测日期生产情况防护设施运行工人防护表C．38职业病危害因素检测结果分析与评价表（1）（职业病危害因素接触限值有TWA值和STEL值）评价工种检测地点接触时间时间加权平均浓度（TWA）接触情况(mg/m3)短时间接触情况(mg/m3)检测浓度范围C-TWA接触限值PC-TWA判定C波动范围C-STEL接触限值PC-STEL判定注：工种检测结果判断方法：根据该岗位所接触的数个作业点的检测浓度值、每个作业点对应作业时间，综合换算出该工种接触的TWA浓度值，再与接触限值比较作出合格性判断。表C．39职业病危害因素检测结果分析与评价表（2）（职业病危害因素接触限值有TWA值和峰接触浓度限值）评价工种检测地点接触时间时间加权平均浓度（TWA）接触情况(mg/m3)短时间接触情况(mg/m3)检测浓度范围C-TWA接触限值PC-TWA判定CPEC短CPE/PC-TWA判定表C．40职业病危害因素检测结果分析与评价表（3）（职业病危害因素接触限值为MAC值）评价工种检测地点检测值C波动范围(mg/m3)CMAC(mg/m3)最高限值MAC(mg/m3)判定表C．41职业病危害因素（噪声）检测结果分析与评价表评价工种检测地点接触时间(h)检测平均值dB(A)8h或40h等效声级dB(A)标准限值dB(A)判定表C．42工作场所噪声检测结果分析与评价表工种场所（评价单元）检测地点检测平均值dB(A)标准限值dB(A)判定注：工作场所噪声标准限值依据GBZ1的要求确定。表C．43用人单位检测结果达标情况分析汇总表序号检测项目检测点数合格点数检测点合格率评价岗位数合格岗位数岗位合格率C．4用人单位历年检测数据汇总见表C．44。表C．44用人单位历年检测数据汇总单元名称作业点职业病危害因素历年检测数据(mg/m3)年月年月年月年月

（资料性附录）用人单位职业病危害作业关键控制点和关键防护工种确定的原则性方法通过职业病危害因素的识别和检测，对各工种接触职业病危害水平及有关作业场所的评价，涉及以下情况之一的可以定性为职业病危害作业关键控制点和关键防护工种：1）接触职业病危害因素超标的工种即为关键防护工种，引起其接触水平超标的作业点即为关键控制点；2)涉及接触高危粉尘、高毒物品或放射性物质的工种即为关键防护工种，涉及这些危害可能泄漏的作业点即为关键控制点；3）对GBZ2.1中备注的致癌物质、经皮吸收物质、致敏物质，只要识别出作业场所存在，涉及接触这些危害的工种即为关键防护工种，涉及这些危害可能泄漏的作业点即为关键控制点；4）其他粉尘或化学物质检测结果达到其短时间接触限值二分之一以上的作业点即为关键控制点，对应的接触工种即为关键防护工种；5）工作场所环境噪声超过85dB的作业点即为关键控制点，进入这些作业点的工种即为关键防护工种。

（资料性附录）用人单位职业病危害现状评价报告格式E．1封页－报告编号：共16位，从左向右依次为：出具报告的年份的后2位数字、2位汉语拼音字母代表的报告类别标志（现状评价报告为XP）、9位数字（或大写拉丁字母）组成的全国统一的本单位组织机构代码（对于“三证合一”用人单位，取其统一社会信用代码编号中第9至第17位数字组成的9位数字）、3位数字组成的本单位当年出具的同一类别报告流水号（从001开始连续编号），字体为国标宋体，标准小4号，加粗，右对齐。－标题：xxxxxx用人单位职业病危害现状评价报告，字体为国标宋体，标准小1号，加粗，居中。－落款：技术服务机构名称（加盖公章），字体为国标宋体，标准小3号，加粗，居中。E．2封二现状评价报告客观性声明（加盖公章），字体为国标宋体，标准3号，加粗，居中。声明内容字体为国标宋体，标准小4号。E．3封三技术服务机构资质证书影印件E．4封四项目组成员名单（列表）。－项目负责人：姓名、职称（专业）、资质证书号、签字，字体为国标宋体，标准4号－主编人：姓名、职称（专业）、资质证书号、签字，字体为国标宋体，标准4号－参与人：姓名、职称（专业）、资质证书号、签字，字体为国标宋体，标准4号－审核人：姓名、职称（专业）、资质证书号、签字，字体为国标宋体，标准4号－签发人：姓名、职称（专业）、资质证书号、签字，字体为国标宋体，标准4号E．