初稿-肾病科感染演讲课件

1例血液透析患者合并颈内静脉置管感染病例分析肾病科病例介绍主要病史：患者袁达，男，73岁，主因“规律血透6年，恶寒发热1天。”于2013年04月11日15时16分入院。患者2007年初因慢性肾衰竭（尿毒症）于我科住院，予血液透析治疗，并予口服药物降压、纠正贫血等对症治疗，2012年年初患者因自体动静脉内瘘静脉条件差，血流量不足至苏州医院就诊，行长期颈静脉置管，目前患者规律血液透析治疗一周三次，患者1月余前血透时出现右侧颈内静脉置管血流不畅，时有低热，未予重视，今日患者再次出现恶寒发热，自测体温达39℃，为进一步治疗收住入院。实验室检查血常规：白细胞10.22×10^9/L,淋巴细胞百分率0.157,Hb76g/L,RBC2.03×10^12/L,MCHC315g/L;CRP-F68.7mg/L尿常规：蛋白2＋，白细胞-，隐血＋＋，红细胞＋＋＋血生化：BUN14.85mmol/L,CR899.3umol/L，Ca2.00mmol/L，CO214.8mmol/L；血PTH114.2pg/ml；K

4.9mmol/L，血凝分析未见明显异常颈静脉置管处血培养及药敏提示：提示粪肠球菌，对万古霉素敏感。诊治经过4月12日（入院第二天）：

停用：根据药敏结果，停用头孢他啶加用：去甲万古霉素抗感染治疗，间断予五水头孢唑啉封管。继续规律血透，抑酸护胃，口服药物降压，促红素纠正贫血等对症处理诊治经过4月15日（入院第五天）：经治疗，复查置管处血培养：无细菌生长。血常规示WBC6.5×109/L，N%0.799，RBC2.98×1012/L，HGB87.0g/L；患者无发热及其他不适，颈内静脉导管通畅，病情较前明显好转。诊治经过4月18日（入院第8天）：再次置管处血培养：无细菌生长。血常规复查WBC6.2×109/L，N%0.750，RBC3.98×1012/L，HGB87.0g/L；嘱患者出院后按嘱用药，规律血液透析一周三次，避风寒，慎起居，适饮食，门诊随访，监测血压，定期复查血常规、血生化等。讨论内容1、长期血液透析患者颈内置管的时间要求2、怎么尽量避免置管感染的发生3、深静脉置管的护理要求4、如何加强控制感染的进展留置时间置管部位和留置时间是影响导管感染的主要因素股静脉置管部位不易保持清洁，且活动受限，故有人建议4～72h拔管，而颈内静脉和锁骨下静脉置管部位则较易保持清洁，活动也不受限，故可放置较长时间，平均可达84d。如何避免感染的发生对于永久性置管者除常规护理外,应不定期选用抗菌药物加肝素封管,每月2～3次,一方面可预防感染;另一方面避免增加真菌感染机会。总之,积极治疗原发病,充分透析,改善患者贫血和营养状况,合理使用抗菌药物,尽量减少导管留置时间,加强相关医护人员医院感染管理的培训,加强对血透的规范化管理,明确感染的危险因素,并采取相应防治措施,使感染控制在最低限度内,不仅减少了患者的痛苦,还减少了患者的经济负担。中心静脉置管的必要性和易感病菌良好的血管通路是保证血液透析的顺利进行和充分透析的关键对一些血管条件差同时为了减轻患者直接穿刺的痛苦，往往选择中心静脉进行置管建立血液透析的血管通路有关中心静脉置管的并发症各家报道不一，某些并发症可致导管留置失败，感染是其中最常见并发症。近期我科中心静脉感染血培养出的病原菌主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌、变形杆菌、嗜麦芽假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、念珠菌为主。多重耐药细菌以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱β2内先胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、耐青霉素肺炎链球菌为主。护理要求加强中心静脉置管的护理也可有效减少感染机会。保持皮肤的清洁、干燥,每天用聚维酮碘由内向外消毒,清除血迹，盖上无菌纱布,一旦潮湿应立即消毒更换。如局部红肿、溃烂,要每天消毒后涂莫匹罗星(百多邦)软膏，值得强调的是一旦缝线脱落,导管滑出切忌强行塞进导管,一旦怀疑感染,禁止回放导引钢丝更换导管,应重新穿刺置管。置管感染的预防和治疗导管一旦发