医院等级评审评价标准-临床篇课件

外科片1指标组成一类指标（否决指标）二类指标（准入指标）

“综合管理”和“质量安全”85项须有77项达标“技术水平”18个专科须16个达标三类指标（评价指标）

284条，合格率≥90%为达标

2要求①所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、轮转、实习人员的带教工作。（病历书写、各类申请单、报告单的签发、排班表；现场查胸牌

）②医疗文书上所有的签名必须与处方留样一致，清晰可辨4二类指标（一、综合管理

）

19.康复管理——⑴对所有出院病人进行康复指导①患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如有康复需求的，请康复科医师会诊。—早期康复介入②出院记录中应体现康复指导的内容。要求：6二类指标（一、综合管理

）

21.院际会诊——按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行，不得推诿拖延。①医师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科）②接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。要求：7二类指标（一、综合管理

）

42.执业准入管理—— 执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业。①所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、轮转、实习人员的带教工作（带教老师应在24小时内审核签名）②医疗文书上所有的签字必须与处方留样一致，清晰可辨要求：8二类指标（一、综合管理

）

57.临床路径管理——三级医院启动临床路径试点工作①实施临床路径试点的病区符合入径标准的病例均应入径，按路径管理；②临床路径医师版、护士版、患者版，路径评估。要求：9二类指标（二、质量安全

）

60.甲级病历率≥90%——根据三类指标中“病历书写质量”要求，随机抽取当年归档病历20份（每份）的检查结果，计算甲级病历率。评价标准按2010版住院病历评分标准。按《病历书写基本规范》书写病历要求书写病历。要求：11病历书写质量检查方法现场检查抽查9月份以后入院的归档住院病历20份，评分（60分）

抽6个临床专科，每科2份；死亡2份；ICU2份；内外科疑难病历4份按《浙江省住院病历评分标准（2010版）》检查每份病历一个得分点即3分，共60分90份以上计3分，85~89分计2分，80~84计1分，80分以下计0分12浙江省住院病历质量检查评分表2010版

有改变或特别强调的内容首页：过敏史不准确扣1分主诉：要求能导出第一诊断，否则扣1分现病史：对主要症状的描述要求更全面、细致，与伴随症状的相互关系，院内、外的详细诊治情况，患者提供的药名、诊断、手术名称加引号个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒)，特殊职业(毒、粉、放射）辅助检查（单列）：入院前，相关检查结果，时间顺序，外院注明医院13诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，同时病程录有诊断依据签名完成时限（单列，无分值，实行倒扣）：入院记录24小时完成，非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求扣10分，不按时完成扣10分上级医师查房：主治医师查房48小时未完成扣5分；冒签扣5分；危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。疑难病例讨论记录包括5项内容浙江省住院病历质量检查评分表2010版

有改变或特别强调的内容14病程记录：针对性观察采取措施；检查记录处理措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事项告知；抢救记录包括：记录时间、抢救时间、病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱一致；出院前上级医师同意记录；手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。浙江省住院病历质量检查评分表2010版

有改变或特别强调的内容15有创诊疗记录（单列）操作完成即刻记录内容包括（至少7项）：操作名称、时间、步骤、结果、有无不良反应、术后注意事项是否说明、操作医师签字未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。浙江省住院病历质量检查评分表2010版

有改变或特别强调的内容17围手术期记录（单列）术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同意书（诊断、手术名称、手术风险、200元以上材料使用，改变术式）手术安全核查记录三方签字缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。术后首次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。无手术安全核查记录、手术风险评估各扣10分。无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。浙江省住院病历质量检查评分表2010版

有改变或特别强调的内容18输血、血制品使用（单列）知情同意书输血前检查（急诊手术前留标本）当天病程录有记录，内容：输血指征、种类、量、有无输血反应未按时记录、缺知情同意书或记录，扣10分浙江省住院病历质量检查评分表2010版

有改变或特别强调的内容19会诊记录（单列）急会诊10分钟到场，即刻完成记录，未按时扣10分病程录会诊意见执行情况浙江省住院病历质量检查评分表2010版

有改变或特别强调的内容20住院期间辅助检查（单列）住院48小时有血尿常规输血前九项检查报告手术前完成常规检查九项化验单黏贴整齐，无遗漏对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺1次报告单，扣5分。

浙江省住院病历质量检查评分表2010版

有改变或特别强调的内容21医嘱单（单列）开停时间，内容清楚、完整、规范、禁止非医嘱内容手工或电子签名诊治合理性准确性诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整欠及时酌情扣2~5分。浙江省住院病历质量检查评分表2010版

有改变或特别强调的内容22书写要求（超扣）不得异时重抄、重新打印，或者附原始记录一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累计超扣。发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处扣10分。浙江省住院病历质量检查评分表2010版

有改变或特别强调的内容24二类指标（二、质量安全

）

61.医疗技术准入——(1)根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三类医疗技术管理及准入情况；(2)实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度。①配合医务科建立医疗技术档案，及手术分级授权管理制度。②按照核准的诊疗目录开展诊疗活动。要求：25三类指标（评价指标）5大项56小项284条评审内容，每一项评审内容有若干检查要点组成根据卫生部的《综合医院评价标准》制订（借鉴美国的JCI标准确立评价方法）各检查要点用PDCA的管理法则进行评价或常规计分法进行评价（重点在具体实施、检查反馈及持续改进过程中）达标率必须在90%以上27三类指标（评价指标）三类指标（90%）必查项目：（72条评审内容50%）——医院服务管理、患者安全目标、病历书写质量打包抽查：（对必查项目以外部分的评审内容进行抽查，10个包，每包65条内容(53.54条必查)，40%）模拟急诊案例（5%）模拟三级查房（5%）28三类指标（评价指标）一.医院服务管理二.患者安全目标三.医疗质量管理与持续改进四.护理管理与质量持续改进五.综合管理30（四）改进住院流程医院有明确从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导有合理的流程，病人可以获得保持连贯的医疗服务。

医院能够用健全的转院或转科的制度与服务流程，来保障病人的安全。3216.加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务⑴转诊、转科前的告知（理由，注意事项、存在的风险，查病历记录）⑵转诊前的联系（病情，时机，床位，保障措施）⑶转院、转科记录应按《病历书写规范》规定的格式书写并保存（详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情）并做好交接，保障诊疗的连续性。

3317.加强出院患者健康教育和随访预约管理⑴出院记录应按《病历书写规范》规定的格式书写并保存⑵出院时，应给病人和家属予以相应的康复指导,健康教育（体现在出院记录上）。⑶出院时病历中应含有出院小结，其副本或复印件交给病人或家属。⑷出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予复印。⑸经管医师应做好出院患者的预约随诊工作，并有记录。34出院患者预约随访登记表包含内容：患者姓名、住院号、出院诊断、出院时间、联系地址、联系电话、随访就诊时间、接诊医师、备注预约随访对象：出院患者责任人：

三级医师（以医疗组为单位，负责本组出院病人的预约随访工作）3521.履行告知义务履行告知义务，尊重患者选择权患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利——在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见（抽查内外科各2份病历）必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（抽查内外科各2份病历）在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术、全麻等高危手术由主治及以上人员担任（抽查外科病历2份）特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行3624.保护患者的隐私权保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰知晓并遵守保护患者隐私的相关规定定期培训教育制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）37三类指标（评价指标）二、患者安全目标38（一）严格执行查对制度（二）严格执行医嘱（三）严格执行手术安全核查（四）严格执行手卫生规定（五）规范特殊药物管理（六）临床“危急值”管理（七）患者意外事件防范管理（八）患者压疮防范管理（九）医疗安全（不良）事件报告管理（十）鼓励患者参与医疗安全39一、严格执行查对制度30.在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份。实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，让患者或其家属陈述患者姓名，作为最后确认的手段。至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等。40二、严格执行医嘱只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查，事后及时补记。接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。41三、严格执行手术安全核查手术部位标识制度手术安全核查手术风险评估42手术部位标识制度35.手术患者、手术部位的标识对手术标记方法、标记实施者及患者参与有统一明确规定

涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记43择期手术术前管理及评估36.择期手术术前管理及评估制定围手术期管理的制度与可执行的工作流程完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱手术医师均知晓，对执行情况有监督

44手术安全核查、风险评估37.有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程

有切实可行的手术安全核查、风险评估制度手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名（记录单）

准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录（记录单）45（四）、严格执行手卫生规定医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。46（五）、规范特殊药物的管理严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度。在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。医护人员应严格执行药物使用后不良反应的观察制度和程序，出现药物不良反应时应积极采取措施，降低医疗损害，并按规定启动药物不良反应报告程序。47（六）、临床“危急值”管理“危急值”接获管理接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用。接获“危急值”后，有处理情况的记录。48（七）、患者意外事件防范管理跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理。伤情认定（八）、患者压疮防范管理49（九）、医疗安全(不良)事件报告管理医务人员发现医疗安全隐患时，或发生医疗安全（不良）事件时应积极主动向医务科或相关职能部门报告；重大医疗事故争议必须立即报告医务科。医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动。50（十）、鼓励患者参与医疗安全提供相关的健康知识的教育，对诊疗方案的理解与选择。主动邀请患者参与医疗安全管理，主动提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信息。鼓励患者主动获取安全用药知识。教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。51三类指标（评价指标）52医疗技术管理医疗技术管理制度医疗技术服务项目：一类、二类、三类

《医疗技术准入制度》：项目准入、人员准入《手术(有创操作)分级管理制度》高风险有创操作、手术医疗技术档案：新技术档案、二类三类技术档案、技术人员档案医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案

53住院诊疗管理与持续改进85.有适宜的诊疗组织结构科主任领导下三级医师负责制各级人员有明确的岗位职责与技能要求*54住院诊疗管理与持续改进86.为住院患者提供适宜的诊疗措施(1)入院评估(2)诊疗计划：适宜的临床检查，正确的临床诊断，规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用(3)有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可(4)调整诊疗计划,记录调整原因55住院诊疗管理与持续改进87.严格执行三级查房制度每周1次科室查房（含疑难病例讨论、重点查房）主刀医师或一助术前、术后至少各查房1次88.规范院内会诊管理，提高会诊质量

89.为出院患者提供出院小结和随访指导出院小结：健康指导、康复知道对特定患者采用书面、复诊、家访等多种形式随访56手术治疗管理与持续改进手术前管理手术日管理手术后管理57手术前管理1、患者入院后

2、病情评估，拟定诊疗方案应根据患者病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断等信息为患者做好病情评估，遵循诊疗规范拟定诊疗和手术方案，并记录在病历之中583、重大、疑难病历术前讨论对重大（Ⅳ类及以上手术）、疑难及新开展的手术，必须认真做好术前讨论，并将讨论情况详细记载在病程录及术前病例讨论本。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。59手术方案的内容包括术前诊断；拟施行的手术名称；可能出现的问题与对策；明确手术次数；手术方案应记录于病历中。4、拟定手术方案605、术前评估（术前小结）。术前小结内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等616、手术前患者知情同意制度（1）病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目、可能的并发症、其它可选择手术或非手术治疗的方法等内容，(2)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在调整手术前要向病人、家属或委托人充分说明。（3）手术前应向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可供选择的办法。（4）手术前谈话由主刀医师或第一助手进行，知情同意结果记录于病历之中，签署手术、输血同意文件。（5）手术中植入材料可供选择的类型及相关费用，应签署相关知情同意书。627、重大疑难手术审批制度疑难重危病人手术、疑难手术、特大手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写《重大疑难手术审批单》，科主任、医务科二级审核，并报请业务院长批准。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班批准。638、下达手术医嘱提交手术申请单649、患者手术部位识别1．手术主刀医生应在术前一日备皮后用记号笔或其他方式对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同核对，并确认。2．涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。65手术日管理手术安全核查手术风险评估制度手术过程管理661、手术安全核查准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记录。第一步：手术医师负责在入室后、麻醉诱导之前的安全核查。第二步：麻醉医师负责皮肤切开之前（暂停）的安全核查。第三步：手术护士负责患者出手术室之前（结束）的安全核查。表格填写完整后由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同签名。

672、手术风险评估制度准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。第一步：手术医师负责手术切口清洁程度的确认。术后随访切口愈合，术后并发症与出院时疗效记录。第二步：麻醉医师负责麻醉分级(ASA分级)的确认。第三步：手术护士负责手术持续时间的确认。

683、手术过程管理1.术者对病人负有完全责任，术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师2.术中告知：手术中需更改原订手术方案（如因冰冻病理结果改变术式时）、术者或决定术前未确定的脏器切除、临时增加使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。3、手术标本送检制度（术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录）普通标本快速冰冻4、手术物品清点规定：“三关”清点制（手术前清点、关闭切口前核对、关闭切口后核对）69手术后管理1、术后病程记录：首次病程录需手术后即时完成；2、制定术后病人医疗、护理及其它术后治疗计划；术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具包括护理级别、治疗环境、后续监测或治疗、是否需要药物治疗。亦可在术前根据对病人需要和病情评估，着手制定术后治疗计划,计划必须记录于病历中,确保恢复期或康复阶段病人服务的连贯性

3、术后3天内每天至少一次查房记录；术后48小时内有主刀医师查房；704、病理结果报告存病历之中，当与术后诊断不一致时，需进行病例讨论，其结果有记录。

5、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术、或放化疗等。6、加强术后病人的预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗菌药物。危重病人要及时进行实验室监测，避免二重感染。7、手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术有“深静脉栓塞”预防的医嘱。手术后管理71非计划再次手术报告制度

各手术科室均应执行计划再次手术报告制度。填写《非计划二次手术上报表》及时上报医务科；对所发生的非计划再次手术应组织讨论，总结经验

72模拟三级查房检查模拟三级查房目的

加强病区的建设和科学管理，规范医疗技术工作，保证医疗、护理质量，提高工作效率。模拟三级查房检查方法每个医院抽取内科、外科各一个病区。病例选择：危、重、疑难病例或急诊入院病例。采用百分制（占评分指标中的5%）73模拟三级查房检查重点检查重点如下：三级查房质量医疗措施落实情况病区交接班程序及质量护理质量（基础护理及专科护理）74模拟案例检查采用横向综合串联的检查方法，根据事先设计的若干模拟案例，现场随机抽取其中一个进行检查模拟案例的检查过程涉及医院医疗服务的全过程管理，环节管理及后勤保障等方面，旨在评价医院临床、护理、医技、行政和后勤管理等协调配合情况和整体服务能力。模拟案例有情景，对情景中的医疗服务、环节管理、协调配合和整体服务能力进行评价记分采用百分制（占评分指标中的5%）75（一）建筑工人，男，35岁，高处坠落致头胸部及右肩部疼痛约半小时。工友将其送到急诊科 1.立即上前迎接（即时）2.查生命体征，判断病情（即时）3.及时通知相关医生（医生到急诊室时间）4.开通绿色通道5.病人处置（输液规范，监护设备完好，吸氧等）

76病史要点：

患者半小时前在工地干活时不慎从约4米高处摔下，头部及右侧肢体着地，当即昏迷，约10分钟后意识转清，诉头痛、右侧肩部及胸部疼痛，伴胸闷气促，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无明显腹痛，被工友急送至急诊。伤后，精神软，大小便未解。既往体健。77（二）采集病史、体格检查，得出初步诊断，开具辅助检查项目6.病史采集规范，体格检查准确（包括测体温，量血压等）7.急诊病历书写符合要求8.在进一步检查前与病人或家属知情谈话9.留取标本规范，及时送检（外伤病人：血交叉、备血）10.与相关检查科室联系11.对患者进行药物等相关治疗及处置。

78查体要点：T36.5℃，P123次/分，R32次/分，BP87/50mmHg，SpO295%，神志清，痛苦貌，呼吸促，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，光反应灵敏。右额部可见皮肤裂伤，约4cm，有少量渗血，口唇苍白，颈软，无压痛，胸腰椎无畸形压痛，右侧胸部压痛，右侧胸廓略塌陷，反常呼吸不明显，听诊双侧呼吸音粗，右侧偏低，心率123次/分，未闻及杂音，心音正常，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分，移动性浊音阴性，右肩部压痛肿胀，活动障碍，右上肢肩关节以远部分活动感觉正常，骨盆、左上肢及双下肢无殊，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，病理