手足口病课件

诊治预防手足口病2/24/20251疾病概述

手足口病（Hand,footandmouthdisease,HFMD）是由肠道病毒感染引起的急性传染病多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症因皮疹症状常见手、足、口部位而俗称“手足口病”2/24/20252概述1957年，新西兰首次爆发大规模疫情并报道。1958年，首次分离出柯萨奇病毒（Coxsackieviruses，CoxA16型）1959年，手足口病（hand-footandmouthdisease；HFMD）命名1970年，国际病毒命名委员会将该病毒命名为一种新型肠道病毒1972年，美国首次从手足口病患儿体内分离出EV71。此后EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。重症病人大多伴有中枢神经系统症状(CNS)，一些病人还有严重的呼吸系统症状。2/24/20254概述进入21世纪，又发生多次大流行截至5月17日24时，山东省共报告手足口病16908例，泰安第二，5月23日出现一例死亡，致死原因主要为脑干脑炎及神源性肺水肿。手足口病防控形势严峻。2/24/20256

手足口病由多种肠道病毒引起的常见传染病以婴幼儿发病为主大多数患者症状轻微发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征少年儿童和成人感染多不发病，但能够传播病毒2/24/20257

少数患者无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等个别重症患儿病情进展快，易发生死亡死亡原因脑干脑炎、神经源性肺水肿2/24/20258

手足口病病原体：柯萨奇病毒(Coxasckievirus)A组16、4、5、7、9、10型B组2、5、13型埃可病毒（ECHOviruses）肠道病毒71型（EV71）2/24/20259

早期的病原体CoxA16型1969年EV71在美国被首次确认此后EV71感染与CoxA16感染交替出现成为手足口病的主要病原体20世纪90年代后期EV71开始东亚地区流行1981国内上海首次报道本病北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等均有报道

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EV71致病的特点：较强的传染性：爆发流行。较高的重症率和病死率。较为特殊的发病机制：病情加重突然。较难做到重症病例的早期识别。2/24/202512传染源患者流行期间，患者为主要传染源。患者在发病急性期可自咽部排出病毒；疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，患者仍可自从粪便中排出病毒。隐性感染者通常以发病后一周内传染性最强。急性期病人粪便排毒3～5周,咽部排毒1～2周；2/24/202513传播途径

日常生活接触传播：病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣、以及医疗器具等引起间接接触传播；空气飞沫传播：患者咽喉分泌物及唾液中的病毒消化道传播：进食被病毒污染的水或食物：门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因。不会在人和动物或宠物间传播发病后一周内传染力最强。患者在发病1-2周自咽部排出病毒，约3-5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃时病毒即溢出。是造成流行的重要原因2/24/202514易感人群人群普遍易感，感染后可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确各年龄组均可感染发病手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高，4岁以内占发病数85%～95%病毒隐性感染与显性感染之比为100∶1由于不同病原型感染后抗体缺乏交叉免疫，可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体2/24/202515重症（危重）病例的防治体系HFMD第三防御重症监护（危重、神经、呼吸及相关专业人员组成危重症治疗小组）HFMD第二防御留观病区住院病区（特护、特医专家组经专科培训）HFMD第一防御预警专科门诊（门诊医师全员宣教与培训）院前：省市卫生、防疫部门HFMD宣教、地方基层医院专家培训省、市级专家会诊、救治指导基本危险因素中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统等危重症危险因素重症病例就地抢救2/24/202517概述1957年，新西兰首次爆发大规模疫情并报道。1958年，首次分离出柯萨奇病毒（Coxsackieviruses，CoxA16型）1959年，手足口病（hand-footandmouthdisease；HFMD）命名1970年，国际病毒命名委员会将该病毒命名为一种新型肠道病毒1972年，美国首次从手足口病患儿体内分离出EV71。此后EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。重症病人大多伴有中枢神经系统症状(CNS)，一些病人还有严重的呼吸系统症状。2/24/202518概述我国自1981年在上海始见本病，之后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、西宁、广东等十几个省市均有报导。并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎。研究表明，近2/3神经症状由EV71病毒感染引起。尸检结果提示可能是EV71病毒直接感染脊髓而引发神经源性肺水肿---NPE2/24/202519概述进入21世纪，又发生多次大流行截至5月17日24时，山东省共报告手足口病16908例，泰安第二，5月23日出现一例死亡，致死原因主要为脑干脑炎及神源性肺水肿。手足口病防控形势严峻。2/24/202520EV71引起重症的原因EV71系嗜神经病毒可致---脑炎、脑干脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎呼吸、循环衰竭---原因不清---神经源性肺水肿---尸检不支持心源性和肺炎引起的肺水肿2/24/202521病毒性脑炎、脑膜炎常见病因病毒性脑炎、脑膜炎是指由各种病毒引起的儿童常见的中枢神经系统感染性疾病大约有100多种病毒可以引起病毒性脑炎最为常见的是肠道病毒，约占80%2岁内婴幼儿发病率较高主要发生于夏秋季（5~7月）病情及预后表现悬殊较大，重者可以留下智力低下、癫痫、瘫痪等后遗症2/24/202522病毒性脑炎、脑膜炎常见病原体肠病毒属于微小病毒科（picornaviridae）中的肠病毒群（enterovirus）。EV71为目前肠病毒群中最晚发现的病毒，其感染性强、致病率高，易致神经系统并发症。同属于肠病毒群之病毒还有脊髓灰质炎病毒（Polioviruses；具3种型别）、柯萨奇病毒（Coxsackieviruses；A型具23种型别、B型具6种型别----CoxA16）伊科病毒（Echoviruses；具31种型别）肠病毒（Enteroviruses68～72型）。2/24/202524排毒病毒性脑炎发病机制嗜神经病毒呼吸道、胃肠道、密切接触、院内交叉感染局部粘膜复制局部淋巴器官一次病毒血症全身CNS直接侵袭灰质免疫反应白质血脑屏障PNS

轴索神经元变性、坏死脱髓鞘、血管损伤二次病毒血症2/24/202525血管神经元髓鞘脑脑膜病毒性脑炎病理改变充血、水肿炎细胞浸润变性、坏死变性断裂脱失炎性变、血栓缺血、梗死

胶质细胞增生2/24/202527一、临床表现潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。(一)普通病例表现（前驱期）急性起病，感染的表现：发热，可伴有呼吸道、消化道症状如：咳嗽、流涕、食欲不振等疱疹：口腔粘膜疹：散在疱疹，皮肤疱疹：手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。部分病例皮疹表现不典型，非特异性红丘疹，甚至点状出血点如：单一部位或仅表现为斑丘疹。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多数病例在一周内痊愈，预后良好。2/24/202528疹子“四不像”：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘。临床上不痒、不痛、不结痂、不结疤。

2/24/202530临床分期

根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。2/24/202532临床分期第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。2/24/202533临床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。2/24/202534临床分期第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。2/24/202535一、临床表现1.神经系统表现：（1）脑水肿、脑实质损害的表现：

精神差、谵妄，情感淡漠不同程度意识障碍：嗜睡、甚至昏迷、易惊、惊厥肢体抖动、肌阵挛、（2）高颅压的表现：

头痛、呕吐、肌张力增高视乳头水肿2/24/202536高颅压2/24/202537一、临床表现（3）定位体征（小脑、颅神经损害、脑干）：

眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍及其他颅神经损害；无力：肌力减退呼吸、循环障碍（4）查体：

颈抵抗（＋）Brudzinskisign（＋）Kernigsign（＋）腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性脑膜刺激征脊神经根受刺激2/24/202538惊厥2/24/202539一、临床表现

脑疝颞叶沟回疝枕大孔疝2/24/202540（5）脊髓受累：急性弛缓性麻痹类似脊髓灰质炎的瘫痪，发病极少常发生于起病后5天至6周。临床上表现为先有1～3天的发热和全身症状，而后出现神经根痛和急性瘫痪，呈不对称性，一个或多个肢体瘫痪。自主神经功能失调：神经源性尿潴留、麻痹性肠梗阻、失眠、盗汗、高血糖、白细胞增高肌肉萎缩：第2～3周出现，常遗留后遗症。眼球麻痹：半数病例可出现，偶可出现呼吸困难。2/24/202541一、临床表现2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音神经源性肺水肿(neurogenicpulmonaryedema，NPE)2/24/202542一、临床表现神经源性肺水肿(neurogenicpulmonaryedema，NPE)病死率高，是EV71病毒感染的重要并发症和主要死因表现为起病第1～3天内突然发生心动过速、呼吸困难、紫绀和休克，胸片显示双侧对称性非心源性肺水肿，90%病例于发病后12h内死亡。2/24/202543二、实验室检查(一)血常规。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。2/24/202544二、实验室检查(二)血生化检查。部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)升高血糖升高乳酸水平升高C反应蛋白(CRP)一般不升高2/24/202545二、实验室检查(三)血气分析。呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。2/24/202546(四)脑脊液检查。神经系统受累表现为：外观清亮，压力增高，常规：白细胞计数增多，单核细胞为主，生化：蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。2/24/202547二、实验室检查(五)病原学检查。CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性

近年来，PCR技术已成为诊断肠道病毒感染最常用的一种方法。PCR测序技术则可用于肠道病毒分型。适时定量RT-PCR法检测手足口病患儿大便标本中肠道病毒71型肠道病毒分离：咽拭子、粪便、脑脊液咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。(六)血清学检查。急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高抗体检测的最常用方法目前仍是中和实验，该方法精确且具有型特异性。2/24/202548三、物理学检查(一)胸X线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。(二)CT、磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。2/24/2025492/24/2025502/24/2025512/24/202552三、物理学检查(三)脑电图。可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。(四)心电图。无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变2/24/2025532/24/202554四、诊断标准(一)临床诊断病例。1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。手足口病诊疗指南（2010年版）2/24/202555四、诊断标准(二)确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.恢复期血清中和抗体滴度较急性期升高4倍以上

（CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒抗体）手足口病诊疗指南（2010年版）2/24/202556四、诊断标准(三)临床分类1.普通病例：2.重症病例：手足口病诊疗指南（2010年版）2/24/202557(1)重型：出现神经系统受累表现----精神差、嗜睡、谵妄、易惊、惊厥；----头痛、呕吐、肢体抖动，肌阵挛、----眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；----无力或急性弛缓性麻痹；----脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。2/24/202558四、诊断标准(2)危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等③休克等循环功能不全表现

---末梢循环不良：皮肤发花、四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）、脉搏浅数---血压增高

手足口病诊疗指南（2010年版）2/24/202559小儿危重患者的早期发现

凡是3岁以下较小的儿童出现了以下七条特征的时候，就意味着是重症病例，应该引起足够的重视持续高热不退末梢循环不良呼吸、心率明显增快精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力外周血白细胞计数明显增高高血糖高血压或低血压2/24/202560重症病例早期识别

(一)、持续高热不退(二)、精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力

(三)、呼吸、心率增快(四)、出冷汗、末梢循环不良

(五)、高血压

(六)、外周血白细胞计数明显增高(七)、高血糖。

2/24/202561重症和死亡病例的主要原因:绝大部分为轻型病例少数病例由于病毒侵犯神经系统，临床表现为脑炎、肺炎和神经源性肺水肿，病情进展快，病死率高。2/24/202562五、鉴别诊断（一）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒检查，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。2/24/202563五、鉴别诊断(二)脊髓灰质炎。重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。脊髓灰质炎主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。（确诊：流行病学资料、病原学检查）2/24/202564五、鉴别诊断(三)肺炎。重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。2/24/202565六、重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下者，可能短期内发展为危重病例，应密切观察病情，行必要辅助检查，有针对性地做好救治工作。(一)持续高热不退(二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力(三)呼吸、心率增快(四)出冷汗、末梢循环不良(五)高血压(六)外周血白细胞计数明显增高(七)高血糖2/24/202566七、处置流程门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。2/24/202567七、处置流程(一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告(二)普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。(三)重症病例应住院治疗(四)危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治2/24/202568重症病例早期识别

EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：（一）持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。2/24/202569重症病例早期识别（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。（五）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。2/24/202570治疗要点

EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。2/24/202571治疗要点第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。2/24/202572治疗措施

（一）一般治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。（二）液体疗法。EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。注意维持血压稳定。第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。2/24/202573治疗措施（三）脱水药物应用。应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：1.高渗脱水剂：（1）20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4g/（Kg·次），常与利尿剂合用。2/24/202574治疗措施（四）血管活性药物使用。1．第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。第4期：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）、肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦（起始以12-24μg/kg负荷剂量静注，而后以0.1μg/kg·min维持）、血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20μg

/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）等。2/24/202575治疗措施（五）静脉丙种球蛋白（IVIG）应用。在病毒感染治疗中应用IVIG，主要是针对严重脓毒症。从EV71感染重症病例发病机制看，有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。基于文献报道和多数临床专家经验，第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快>140-150次/分（按年龄）。可按照1.0g/（kg·d）（连续应用2天）应用。第4期使用IVIG的疗效有限。目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。2/24/202576治疗措施（六）糖皮质激素应用。糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），氢化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。2/24/202577治疗措施（七）抗病毒药物应用。目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天。2/24/202578危重病例的治疗和监护引起手足口病的病原体大多数为肠道病毒，属RNA病毒，目前尚无特效抗病毒药物，脑干损害尤其丘脑损害是所有病危表现的根本，治疗中以对症处理、生命体征支持和保护重要脏器功能为主。早期发现病重患者早期采取干预措施，认真做好监测和护理是提高抢救成功率的关键。2/24/202579目前诊断、治疗和监护中存在的问题：1、病情变化快，从一期直接进入三期，给早期发现带来困难2、激素、抗生素和丙球使用适应症掌握不严，扩大化3、监测标准不规范4、重治疗，轻检查、忽视监护2/24/202580危重病例的治疗和监护做好监护：测体温q4h，测血压q0.5h-q4h，测心率q2h,测呼吸q2h，测瞳孔q2h；血气分析q4h，血电解质bid，血象qd，胸片qd—qod；心电图连续监测；血糖根据病情决定进行监测，使用胰岛素者每1/2h监测一次。导尿，记录24小时出入量。2/24/202581危重病例的治疗和监护

最主要治疗措施：甲基强的松龙冲击 大剂量丙球 强烈脱水剂 米力浓（＋654－2）尽早插管使用人工呼吸机2/24/202582危重病例的治疗和监护

其他治疗措施血糖监测与降低高血糖血压监测与血管活性药物的应用持续高热的处理防治消化道出血镇静止惊防治感染，抗病毒治疗和抗生素的应用维持水电酸碱平衡、营养支持治疗2/24/202583危重病例的治疗和监护激素治疗: 一般病例不用，病重者（IIa期）建议5～10mg/kg.d，病危者（IIb期或III期）采用冲击剂量15~30mg/kg.d，三天后逐步递减，如25mg3天，15mg3天，5mg3天重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）2/24/202584危重病例的治疗和监护甲强龙治疗机理：(1）强烈的非特异性免疫抑制作用。大剂量甲强龙静滴后血浓度可高达5mg/L，比口服强的松的血药浓度高250倍，脑组织在短时间内达到高浓度。(2）防止血中的免疫活性细胞和血清中有害因子对中枢神经系统的侵犯。(3)减轻急性脱髓鞘病变组织的炎症和水肿，较好地逆转神经传导阻滞。(4)降低受损脊髓中脂质过氧化物的含量。减少受损组织内所产生的钙介导的神经纤维降解产物，从而减轻细胞膜和微血管的损伤。2/24/202585危重病例的治疗和监护大剂量丙球：适用于所有II期和III期病人 用量：1g/kg.次×2或2g/kg.次×1必要时间隔2-3天后重复使用1次强调早期使用。2/24/202586危重病例的治疗和监护丙球含有广谱抗病毒或其他病原体的IgG抗体，大剂量丙球可早期阻止病毒复制，刺激机体产生相应的抗病毒抗体，中和脑内病毒抗原与释放有害物质，减少脱髓鞘程度，及早缓解高浓度病毒血症对机体的损伤。同时，丙球所含免疫球蛋白具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用，通过以上作用抑制脂质过氧化作用，减少脑水肿，促进神经系统的复苏。2/24/202587危重病例的治疗和监护颅内高压处理： 20％甘露醇：0.5～1.5g/kg.次,q4-6h；20％甘油果糖：2～5ml/kg.次，q6h；速尿：1～2mg/kg.次，bid；逐步减量。 高通气低CO2与引流：脑疝紧急，快速有效脑损伤：SPO2保持>93%，MBP保持>65mmHg

2/24/202588危重病例的治疗和监护心血管功能 米力侬：0.35~0.40ug/kg.min 酚妥拉明：2～5ug/kg.min 654-2：0.3～0.5mg/kg.次，q15min~1h。 米力侬调整交感神经兴奋性，明显低血压慎用，慎用洋地黄2/24/202589危重病例的治疗和监护高血压处理：一般血压增高使用口服制剂如钙阻滞剂或ACEI类；严重高血压使用硝普纳：0.03～0.3mg/kg.min低血压：使用多巴胺或多巴酚丁胺静脉维持，根据血压调整速度2/24/202590危重病例的治疗和监护出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴儿＜60次/分，幼儿＜50次/分，儿童＜40次/分），给予异丙肾上腺素治疗。异丙肾0.1～2μg/kg.min维持静点。果糖二磷酸钠（70～160mg/（kg·d）） 心律失常罕见2/24/202591危重病例的治疗和监护使用呼吸机指证：1、呼吸频率与节律明显变化或呼吸衰竭2、短期内出现迅速增多的肺部罗音3、气道分泌物突然增多或出现粉红色泡沫样痰或喀血4、常规吸氧情况下氧分压和氧饱和度减低2/24/202592下列情况下要随时做好插管准备：胸片提示大片状密度增高阴影核磁共振提示脑干损害严重神经系统症状：极度烦躁，抽搐、意识障碍末梢循环不良血压波动或显著增高（150/100mmHg以上）经降压治疗改善不明显血糖明显升高（18mmol/L以上）2/24/202593危重病例的治疗和监护呼吸机初调参数：吸入氧浓度：80-100%PIP：20-30cmH2OPEEP:4-8cmH2O频率：20-40次/分潮气量：6-8ml/L根据血气分析结果随时调整呼吸机参数2/24/202594危重病例的治疗和监护高血糖处理：>18.0mmol/L禁用糖水，达12.0mmol/L时用1/2糖水与1/2盐水；>15.0mmol/L使用胰岛素，用量：0.03~0.1u/kg.h 注意慢速，并30min一次监测 持续高糖预后不良2/24/202595危重病例的治疗和监护降温处理： 物理降温：使用冰帽和冰毯，同时注意四肢末梢循环不良的保温 有条件者亚低温技术化学降温：非甾体抗炎药或皮质激素等体温保持在36度左右2/24/202596危重病例的治疗和监护胃肠道处理1）胃管引流，鼻饲牛奶2）胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁/洛赛克3）消化道出血：洛赛克静脉注射，立止血肌肉注射，凝血酶原复合物鼻饲管注入4）尽早进食，但呼吸机时慎重2/24/202597抗惊厥 鲁米钠：首先给与负荷量静脉滴注，好转后给与维持量定期肌肉注射 安定/咪唑安定/氯硝安定水合氯醛：口服或灌肠氯丙嗪：可用于惊厥合并呕吐、高热者2/24/202598危重病例的治疗和监护抗病毒治疗和抗生素的应用抗病毒药物：利巴韦林、干扰素抗生素：一般门诊病人不用，合并细菌感染可能者给口服抗生素；观察病例可适当给与青霉素，IIa期的住院病例可给与人工半合成青霉素或1-2代头孢类，IIb期、III期危重者给与3-4代头孢。明显合并细菌感染（如呼吸及相关性肺炎）应根据细菌学检查结果或药敏试验给药。2/24/202599危重病例的治疗和监护维持水电酸碱平衡不能进食者每天液体量60-80ml/kg,给1/4-1/5含钠液体；防治液体过多加重脑水肿；病危者及大多数合并酸中毒，应根据血气分析结果适当给与碱性药物，使用呼吸机合并呼碱者大多数为过渡通气，应调整呼吸及参数；定期监测血电解质和血气分析。2/24/2025100危重病例的治疗和监护支持治疗：人血白蛋白和血浆的交替使用多种维生素长期不能进食者应注意热卡和微量元素的供给，必要时深静脉置管给全肠道外营养2/24/2025101NPE参考医嘱（体重10公斤）手足口病护理常规记24小时出入量病危TPR、BP，q1-2h特级护理测血气分析、糖q2h暂禁食鼻饲牛乳50-70ml,q4h心电监护冰帽、冰毯（高热）持续导尿四肢保暖（微循环障碍保留胃管吸痰prn机械通气(低压吸引器)2/24/202510220%甘露醇50-75ml，静脉注射，q4h;速尿，10mg，静脉注射，必要时重复使用5%GS45ml+米力农5mg，泵入，1.7ml/h；5%Gs100ml+甲强龙200mg,静滴，qd丙种球蛋白10.0g，静滴，qd，2天；NS50ml+头孢曲松1.0，静滴，qd，皮试5%Gs100ml+利巴韦林0.1，静滴qd；NS20ml+奥美拉唑10mg，静注，bid2/24/2025103立止血，1mg，肌肉注射（肺出血时）5%GS50ml+苯巴比妥钠150mg，静滴（有频繁惊厥者先给负荷量，再给维持量）5%GS100ml+硝普纳10mg,0.6ml/h，泵入，根据血压调节滴速，血压轻中度升高者口服硝本地平或和卡托普利白蛋白10g，静滴，必要时2-4小时后重复一次，与血浆交替使用2/24/2025104机械通气应用1．机械通气时机。早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。机械通气指征为：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降。2．机械通气模式。常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。2/24/2025105机械通气应用3．机械通气参数调节。（1）目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45mmHg，控制肺水肿和肺出血。（2）有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP20-30cmH2O（含PEEP），PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。（3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP15-25cmH2O（含PEEP），PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。（4）呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。2/24/2025106机械通气应用4．撤机指征。（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指数（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好转；（3）意识状态好转；（4）循环稳定；（5）无其他威胁生命的并发症。2/24/2025107八、治疗重症病例1.神经系统受累治疗。(1)控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。(2)酌情应用糖皮质激素治疗2/24/2025108八、治疗甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。（激素的使用主要是减轻全身炎症反应，减少神经源性肺水肿的发生率）。2/24/2025109八、治疗(3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。（静脉用丙种球蛋白对中和肠道病毒，避免病毒进一步扩散有一定疗效。静脉注射后，肺水肿病人的TNFγ、IL-6,IL-8、IL-10和IL-13的血浆水平显著降低）。(4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊。(5)严密观察病情变化，密切监护。2.呼吸、循环衰竭治疗。(1)保持呼吸道通畅，吸氧。(2)确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。2/24