糖尿病患者早期干预MAU的临床益处,GZ080120课件

糖尿病微量白蛋白尿(MAU)的早期干预内容提要糖尿病微量白蛋白尿及其干预的临床意义糖尿病微量白蛋白尿的影响因素糖尿病微量白蛋白尿的干预糖尿病的自然病程死亡致残并发症糖尿病起病环境因素病毒感染T1DM自身免疫遗传因素环境因素营养卫生肥胖体力活动T2DM高血糖视网膜病变肾脏病变动脉粥样硬化神经病变失明肾功能衰竭心肌梗塞卒中截肢一级预防二级预防三级预防运动后微量白蛋白尿（MAU)DM>5年

5-10年微量白蛋白尿

是糖尿病肾病的最早且可逆性标志高灌注、高滤过期DM<5年40-50%持续性微量白蛋白尿（MAU)DM10-15年临床蛋白尿期糖尿病肾病

DM15-25年肾功能衰竭期（ESRD）DM>25年50%5-10年微量白蛋白尿综合反映了多种心血管危险因素对微循环的病理作用，以内皮功能障碍和轻度炎症为特点，提示心血管亚临床靶器官损害和高度的心脑血管病发生危险。微量白蛋白尿的心血管意义MAU成为靶器官损害的常规检测项目微量白蛋白尿(MAU)与心血管疾病发生率的增加相关，并且使患者发生临床大量蛋白尿的风险增加。MAU的筛查应该考虑作为所有高血压病人的常规检查，同样也应该在代谢综合征患者、甚至血压为正常高值的患者中进行。2007ESH/ESC高血压指南PREVND:AlbuminuriaasapredictorofCVMortality

inthegeneralpopulation(n=~40,000)Albuminconcentration(mg/l)CVmortality(relativerisk)123452101001000Hillegaetal.Circulation2002.106(14):1777-82Framingham:AlbuminuriadeterminessurvivalfreeCVD

innon-diabetic,non-hypertensivesubjects(n=1568)Aenloyetal.Circulation2005.100%95%90%012345678YearsAlb<sexspecificmedianAlb>sexspecificmedianMicroalbuminuria6543210RelativeriskofIHDSBP<140SBP140-160SBP>160Normoalbuminuria2.5(1.2-5.3)5.3(2.2-13.0)3.3(1.6-6.9)2.2(1.3-3.7)1.01.5(0.9-2.7)收缩压、微量蛋白尿与心血管危险(高血压和正常血压者)Borch-JohnsenK,etal.ArteiosclerThrombVascBiol1999;19:19921.00.80.60.40.224681012Yearsoffollow-upLog-ranktestP<0.001NormoalbuminuriaProportionsurvivingMicroalbuminuriaGrossproteinuriaValmadridCT,etal.ArchInternMed.2000;160:1093尿白蛋白与预后

(高血压和正常血压者)0.512510205010400OddsratioTotalSubtotalStiegieretal.,1992Mattocketal.,1992Stenhouweretal.,1990Niskanenetal.,1993Nealetal.,1993Beattyetal.,1995Damsgaardetal.,1993Macleodetal.,1995微量白蛋白尿与心血管危险荟萃分析2型糖尿病患者DinneenSF.ArchInternMed.1997;1413-1418ProgressiveincreaseofCVriskwithalbuminuria

withinthenormalrangeintype2diabeticsRachmani.DiabRes(2000)49:187

albuminuria (mg/day) microalbuminuria CVendpoint 0-10 1 1 10-20 2.34 1.9 20-30 12.4 9.8relativeriskprogressionto影响MAU发生和发展的重要因素

年龄

男性

体重指数

血压，尤其24小时动态血压和血压昼夜节律

胰岛素抵抗

吸烟遗传:ACE基因多态性(DD,ID,II)AGT基因多态性(AA,AG,GG)ACE基因多态性与尿微量白蛋白尿的关系RedonJ,etal.Hypertension2000;35:490-495SlopeoflogUAEDD(n=55)R=0.57P<0.001II+DD(n=81)R=0.01P=NSSlopeofsystolicbloodpressure-0.6-0.4-0.200.20.40.60.8-30-20-1001020MetabolicsyndromeriskfactorsandriskofCKDormicroalbuminuriaChen.Ann.Int.Med(2004)140:1671086420200123450.30.52.54.57.09.220.115105014.69.33.04.96.0metabolicsyndromeriskfactors012345metabolicsyndromeriskfactorsprevalencemicroalbuminuria(%)prevalenceCKD(%)MAPS研究

2型糖尿病高血压MAU患病率在10个亚洲国家的103个研究中心，入选了6801名患者中国42个研究中心，入选了2473名患者，占整个研究的36.4%研究者包括：全科医生全科医院门诊基础保健中心糖尿病中心DEMAND研究

全球性MAU检测及教育项目2型糖尿病MAU筛查全球 32,248例中国 5,143例提高对以下问题的知晓：MAU的患病率MAU为肾病的早期标志MAU为心血管危险因子、靶器官损害的表现NEnglJMed,Vol.347,No.11September12,2002126122118114110106102126122118114110106102Microalbuminuria(n=14)Normoalbuminuria(n=61)P=0.008ABMicroalbuminuria,HbA1c

10.2±0.8%(n=16)Normoalbuminuria,HbA1c7.9±0.9%(n=45)FirstEvaluationFinalFirstEvaluationFinalSystolicPressure(mmHg)PanelAshowsnocturnalsystolicpressureinthe14subjectsinwhommicroalbuminuriaultimatelydevel-opedandinthe61subjectsinwhomurinaryalbuminexcretionremainednormal.PanelBshowsnoctumalsystolicpressureinthenormoalbuminuriagroupaccordingtothemean(±SD)levelofglycosylatedhemoglo-bin(HbA1c).Thefinalevaluationwasthelastevaluationduringfollow-upinthenormoalbuminuriagroupandthelastevaluationbeforethedevelopmentofmicroalbuminuriainthemicroalbuminuriagroup.Ibarsindicatestandarddeviations.夜间收缩压水平与尿微量白蛋白如何延缓糖尿病患者肾脏损害的进展严格控制血糖控制高血压低蛋白饮食ACEI或ARB其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒烟等IDFGlobalGuildlineforType2Diabetes.国际糖尿病联盟IDF指南糖尿病患者需要更加严格的高血压治疗目标目标血压水平所有高血压患者至少降至140/90mmHg以下，如能耐受，还应降至更低糖尿病以及高危或极高危患者至少降至130/80mmHg以下对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑降压治疗的额外难度2007ESH/ESC高血压指南对于合并糖尿病的高血压患者，降血糖和降血压哪一个更重要？入球小动脉平滑肌内Ca2+对血管紧张素II水平上升在糖尿病时的反应减弱促使入球小动脉即使有血管紧张素II水平过高时也不易收缩。AJPRenalF104;235,2005糖尿病减弱入球小动脉对血管紧张素II的反应循环RAS：通过影响动脉的顺应性和钠代谢调节动脉压组织RAS：参与组织（心、肾、血管）重构

ARB在降压同时，有效保护肾功能

ARBARB是糖尿病患者的理想降压药物MAU阳性的患者应该立即启动药物治疗，即使起始血压尚在正常高值。RAS阻断剂具有理想的降蛋白作用，是一个理想的选择。降低血压对肾脏损害的发生及进程具有有益的保护作用。RAS阻断剂具有额外的保护作用，应该成为联合治疗的常规组成药物，如果是单药治疗也是比较理想的选择。2007ESH/ESC高血压指南微量白蛋白尿的治疗规律

降压治疗能明显减少尿微量白蛋白,并且与血压降低程度有关,如果血压控制在较低水平,各类降压药物作用

的差异缩小。

通常，当血压控制在相同水平时，阻断RAS的降压药物比

其它降压药物能更有效减少尿微量白蛋白。

降压治疗对减少糖尿病患者尿微量蛋白的效果相对较差,尽管实施降压治疗，随着病程进展尿微量蛋白仍逐渐增加，尤其血压控制较差时。收缩压下降差异与尿白蛋白(ACEIorARB肾病降压临床试验荟萃分析)

SBP下降差异ACEI/ARB尿白蛋白差异(95%CI)vs其它干预对照(N)(mg/day)-7.6mmHg1668-83.12(-127to-39)(-9.8to-5.5)-1.2mmHg1734-32.73(-52to-14)(-3.2to-0.7)

3.41mmHg23121.81(-2.5to6.1)(0.9-5.9)CasasJP.Lancet2005;366:2026-2033LIFE-substudy:Urinaryproteinexcretion

Timefrombaseline(years)Medianchangefrombaseline(mg/mmol)12345-0.5-0.4-0.3-0.2-0.10LosartanAtenolol********厄贝沙坦更出色地抑制收缩压

对外源性AngII的反应对外源性AngII的收缩压反应(%)Valuesaremean±SEM.*p<0.01;†p<0.05vsplacebo;‡p<0.05vsotherantagonists.10080604020005101520253035时间(小时)***‡***‡†*安慰剂氯沙坦50mg缬沙坦80mg安博维150mgMazzolaiLetal.Hypertension.1999;33:850-855.起始剂量安博维与高剂量氯沙坦

降低舒张压作用相似

谷值坐位舒张压从基线的变化(mmHg)安博维300mg(n=134)安博维150mg(n=129)氯沙坦100mg(n=131)安慰剂(n=138)时间(周)0148-12-10-8-6-4-20**†*p<0.01vslosartan;†p<0.02vslosartan.Kassler-TaubKetal.AmJHypertens.1998;11:445-453.随机、双盲，治疗8周-11.7mmHg-8.7mmHg*p<0.01vslosartan安博维300mg(n=134)安博维150mg(n=129)氯沙坦100mg(n=131)安慰剂(n=138)*-18-16-14-12-10-8-6-4-20周0148

谷值坐位收缩压从基线的变化

(mmHg)起始剂量安博维与高剂量氯沙坦

降低收缩压作用相似Kassler-TaubKetal.AmJHypertens.1998;11:445-453.-16.4mmHg-11.3mmHg

谷值动态血压的降低(mmHg)动态舒张压0-2-4-6-8-10-12动态收缩压p=0.035p<0.01安博维®150mg(n=211)缬沙坦80mg(n=215)厄贝沙坦比缬沙坦更出色地

降低谷值动态血压ManciaGetal.BloodPressureMonitoring.2002,Vol7No2:135-142随机、双盲、多中心、平行对照组，治疗8周-11.6-7.5-6.7-4.8PRIMEIRMA2IDNTAPRogramforIrbesartanMortalityandMorbidityEvaluation微量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病厄贝沙坦发病率/死亡率评价项目IRMA2研究显示：早期干预MAU

可降低患者发生糖尿病肾病的危险性ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.0510152003612182224随访时间(月)患者比例(%)对照组安博维®

150mg安博维®

300mgRRR70%

P<0.001安博维®300mg

降低肾病发生危险性达70％5.2%9.7%14.9%43IRMA2研究显示：MAU的及时干预

使部分患者尿白蛋白的排泄率恢复正常ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.厄贝沙坦354540302520151050对照组

(n=201)150mg

(n=195)300mg

(n=194)243421P=0.006患者比例(%)44SteenAndersen,etal.DiabetesCare.2003;26:3296-3302.UAE变化(%)安博维®

150mg对照组安博维®

300mg-75-65-55-45-35-25-15-551525369121518212424+10月P<0.01IRMA2研究显示：安博维300mg

更持久降低尿白蛋白排泄率IDNT主要终点

进展至血肌酐升高一倍，ESRD或死亡的时间Subjects(%)Follow-up(mo)06121824303642485460010203040506070IrbesartanAmlodipineControlRRR20%

p=0.02p=NSRRR23%

p=0.006Lewi