危重患者的病情观察课件

危重病人的病情观察与护理ＲＩＣＵ２０１６．６什么是危重病？发病急骤病情危重预后难料危重病人的病情监测一般观察表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势、步态与体位呕吐物与排泄物睡眠危重病人的病情监测呼吸功能监测胸片脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压动脉血气分析：间歇性或连续性监测PH，PaO2，PaCO2，BE肺功能监测（潮气量VT、呼吸频率、吸呼比、功能残气量等）危重病人的病情监测循环功能监测常规监测心率、心律、血压、中心静脉压（CVP）、有创动脉血压。必要时放置Swan－Ganz导管测肺动脉压(15-18/5-14mmHg)、PAWP(6-12mmHg)等。危重病人的病情监测补液试验危重病人的病情监测肾脏功能的监测尿量是肾功能改变最直接的指标尿量〈30ml/h，为肾血流灌注不足尿量〈400ml/24h，为一定程度肾功能损害尿量〈100ml/24h，肾衰竭的基础诊断依据尿常规、尿渗透压危重病人的病情监测中枢神经系统的监测昏迷指数测定：Glasgow昏迷评分颅内压监测：持续〉200mmH2O为增高意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）Glasgow昏迷评分评定睁眼、语言、运动三方面的反应，将三者得分相加来判断颅脑损伤的轻重。13-15分为轻度颅脑损伤9-12分为中度颅脑损伤3-8分为重度颅脑损伤8分以下预后差刺痛时，四肢过度伸展2分刺痛时，四肢松弛，无反应1分Glasgow昏迷评分法危重病人的病情监测中枢神经系统的测瞳孔1、正常瞳孔：3-4mm2、异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大危重病人的病情监测凝血机制监测血小板计数(每立方毫米10～30万)凝血酶原时间（PT）11s-14s活化部分凝血活酶时间（APTT）25s-37s凝血酶时间（TT）12s-16sD-二聚体测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病（如DIC,各种血栓）及与纤溶系统有关疾病如肿瘤,妊娠综合症,以及溶栓治疗监测,有着重要的意义。

危重病人的病情监测内分泌代谢功能监测血糖和血浆胰岛素水平

T3、T4测定血浆ACTH、促甲状腺素（TSH）、生长素（GH）、泌乳素（PRL）危重病人的病情监测免疫功能、水电解质、酸碱和渗透压监测免疫球蛋白肿瘤坏死因子（TNF）血生化、血渗透压动脉血气分析等ICU护理特点及问题病人无家人陪伴环境陌生病痛折磨束缚多表达受限基础护理工作量大静脉注射用药多管道护理多医嘱更改频繁精神压力大常见的护理问题及护理措施危重病人的护理呼吸道护理清理呼吸道无效低效性呼吸形态不能维持自主呼吸呼吸机依赖潜在危险：窒息误吸维持良好气体交换危重病人的护理循环系统护理组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠或周围血管)体液过多体液不足有体液不足的危险心输出量减少保障氧合与组织灌注危重病人的护理循环系统护理1、观察皮肤温度、湿度与色泽:反映周围灌注。2、尿量：判断有效循环血容量的指标。3、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。危重病人的护理消化道护理肠内营养EN（鼻胃管、双腔胃-空肠管、鼻十二指管、鼻空肠管及各种造瘘管）的护理营养液的配制和管理（使用器具、地点、膳食的组成和配制方法、保存、温度、浓度、速度等）1、肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓2、使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增3、在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受喂养管的护理（固定、冲洗、更换、）危重病人的护理消化道护理病人的护理1、重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度（头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性）2、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度；如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr；如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度；对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可使用促胃肠动力药物。危重病人的护理消化道护理肠外营养（PN）护理营养液的配制和管理1、三升袋的输入准备：应先洗手，不再接触污染物品，有条件者应备有经过灭菌的衣帽、口罩，供配液时更换配制:在洁净台中完成，配液操作台面，避免人员过多走动，有条件者应在空气净化台或层流空气罩内操作。危重病人的护理消化道护理营养液的配制和管理2、配制后，营养液应标记病人的床号、姓名、配制时间、营养液成分，最好现配现用，并在24小时内输注完。如暂时不用，应放在4摄氏度冰箱保存，一般不超过24小时。导管护理1、导管位置及插管部位的观察定时检查导管插入处是否有炎症如发现有炎症现象应尽快拔除导管2、患者发生了导管败血症感染不易控制常需中止静脉营养3、血栓性静脉炎危重病人的护理消化道护理病人的护理1、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。2、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、体重及营养状况的测定。3、输注速度及输液量，准确记录液体出入量。危重病人的护理皮肤护理皮肤完全性受损潜在皮肤完整性受损急性神经性病变牵拉活动减少

营养不良不移动失禁医源性因素危重病人的护理皮肤护理鼓励患者尽量进行床上主动活动。定时检查全身皮肤受压处，协助卧床的患者每隔两小时翻身一次，可采左侧卧、右侧卧、俯卧、仰卧等姿势，并记录下来，以作为更换姿势之依据。协助翻身或是两人合抱的方式移动患者，不要用拖拉或滑动的方式以减少剪力及摩擦力。将枕头、气垫、棉垫或是羊毛垫等放置在骨突处以分散压力。采坐姿时(如坐在轮椅上)，鼓励并协助患者每10~15分钟调整身体重心及变换姿势。使用预防压疮器具，如：气垫床、水胶体敷料等。危重病人的护理皮肤护理随时保持皮肤之弹性、清洁与干燥，使用沐浴油或乳液可维持皮肤的柔软度与完整性。注意营养的摄取，尤其是蛋白质，可促进正氮平衡与组织生长。另外，维他命A、C、叶酸、及矿物质锌、铁、镁等也能协助伤口愈合。床褥保持平整。每次改变体位后，均要检查以确保病人身下无导线等硬物。患者可穿著棉质无接缝的衣物，约束带固定松紧对大小便失禁的患者，在每次大小便后应以中性肥皂清洗干净并以柔软毛巾吸干水分，如床单沾有排泄物应加以更换清洗。危重病人的护理皮肤护理无创通气治疗时在面部与面罩接触部位预防性使用保护贴。气管插管使用时每日更换牙垫、位置及其固定胶布，保持面颊部清洁干燥。随时检查、调整气管切开固定带的松紧程度。留置胃管者鼻翼部预防性使用保护贴，固定松紧适宜，避免对鼻腔内的压迫。危重病人的护理管道护理潜在的引流不畅潜在的感染危重病人的护理管道护理在位无菌通畅观察高度危重病人的护理其他睡眠形态紊乱提供良好的睡眠环境恐惧、焦虑心理疏导支持、非语言沟通自理能力缺如/丧失提供生活护理家庭应对无效沟通交流危重病人转运评估转运风险评估外界环境的改变仪器的改变护理级别的降低转运过程存在诸多风险失去专业医疗队伍转运不良事件的发生率在34%其中：50%是人为导致30%是仪器设备导致，70%是可避免安全转运的计划转运前的交流：做好沟通交流转运人员：医护人员陪同转运设备：根据病情选择专业设备及药品转运前患者的稳妥：保证安全转运中的监测：严密观察病情变化转运数据的记录：准确记录评估：你的病人是否转好了转运准备呼吸气