护理评估课件

护理评估

心内科2014.7.25岗前培训

优质护理服务与整体护理实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的伤病员提供连续、全程的护理服务。

护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复者、患者权益保护者。整体护理程序：护理评估—护理诊断—护理计划—护理实施—护理评价

明确评估的基本原则1、评估对象为全体住院病人。入院评估按照“入院评估单”所列项目进行；住院评估根据病人住院情况随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。2、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。3、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人舒适。4、评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。评估基本方法

评估要求：

护士礼仪举止规范；沟通基本技巧实施合理；自我介绍、患者称谓规范；交待沟通目的明确，取得患者配合；提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点；文书录入熟练、准确、无遗漏；高危安全问题告知明确、及时，患者反馈知晓率100%，并悬挂提示卡、签字；分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。

评估的类型1.入院首次护理记录2.压疮危险因素评估表

﹙Braden量表﹚3.自理能力评估表4.患者跌倒坠床危险因素评估表三门峡第三人民医院

陕县第一人民医院

入院首次护理记录

姓名性别年龄科别(病区)床号住院号1、入院诊断:入院日期:2、入院方式:□步行□轮椅□平车其他：3、生命体征：T℃P次/分R次/分BPmmHg4、意识状态:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷其他：5、呼吸功能:□正常□不规则□深□浅□快□慢□端坐其他：存在:□咳嗽□咳痰□呼吸困难□胸痛□吸氧其他：6、血液循环功能：□脉率齐□脉率不齐□心脉起搏器其他：存在:□心悸□胸闷□胸痛□水肿末梢循环:□温暖□湿冷□苍白□紫绀7、排泄功能:排尿:□正常□失禁□少尿□尿频□尿潴留□排尿困难排便:□正常□失禁□腹泻□便秘□造痿口其他:□呕吐□大量出血□大量出汗□引流8、心理状况:□正常□激动□焦虑□紧张□恐惧□痴呆其他：9、自理能力:□自理□部分依赖□全部依赖（请填写跌倒坠床风险评估单）10、过敏史:□有□无药物：其他：11、既往史:□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史其他：12、肢体活动:□自如□障碍□瘫痪□单瘫□侧瘫□截瘫□交叉瘫13、□主诉□代诉：14、专科症状、体征：15、治疗原则及处置：16、皮肤：压疮：□有□无,（请填写院外带来压疮评估表）其他：17、护理措施:护理级别:□特护□一级护理□二级护理□三级护理，饮食:□普食□软食□流食□半流食□母乳□禁食□特食：护士长签名：日期：护士签名：时间：入院首次护理记录姓名性别年龄科别(病区)床号住院号

1、入院诊断:入院日期:2、入院方式:□步行□轮椅□平车其他：

3、生命体征：T℃P次/分R次/分BPmmHg4、意识状态:□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷其他：5、呼吸功能:□正常□不规则□深□浅□快□慢□端坐其他：

存在:□咳嗽□咳痰□呼吸困难□胸痛□吸氧其他：：入院首次护理记录11、既往史:□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史其他：

12、肢体活动:□自如□障碍□瘫痪□单瘫□侧瘫□截瘫□交叉瘫13、□主诉□代诉：14、专科症状、体征：15、治疗原则及处置：16、皮肤：压疮：□有□无,（请填写院外带来压疮评估表）其他：17、护理措施:护理级别:□特护□一级护理□二级护理□三级护理，饮食:□普食□软食□流食□半流食□母乳□禁食□特食：护士长签名：日期：护士签名：时间：案例1心血管

专科症状及体征：胸闷、心悸、胸痛（有无放射痛）、水肿（程度）;心率、心律的情况、皮肤黏膜缺氧情况（轻、中、重度）;有无呼吸困难;有无头晕、皮肤湿冷、表情淡漠等休克症状案例2神经系统专科症状及体征：神志、精神、血压情况；神志不清患者观察瞳孔情况；头痛有无呕吐，是否为喷射性，呕吐物颜色及量；偏瘫患者患肢活动情况，肌力及肌张力。有无失认、失语等，各种神经系统检查（巴氏征阳性）护士未做，可以不写。案例3：骨科疾病专科症状及体征：患处有无疼痛；有无畸形；有无出血、活动情况；有无休克症状（如脉搏细速、面色苍白）；患肢末端血运情况等压疮发生高危人群1、老年人；年龄＞75岁；2、瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿病患者；3、肥胖者；4、意识不清和服用镇静剂者；5、长期卧床者或截瘫者；6、水肿患者；压疮发生的高危人群7、发热患者；8、疼痛患者；9、大小便失禁患者；10、因医疗护理措施限制活动者，如行石膏固定、手术、牵引的患者；11、晚期肿瘤患者等12、病情危重的患者13、感觉障碍的患者Braden评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足充足丰富6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题压疮风险分级Braden评分范围6-23分，分值越低，患者器官功能越差，发生压疮的危险性越高，18分为压疮发生的诊断界值；15-18分提示轻度危险；13-14分提示中度危险；10-12分提示高度危险；9分以下提示极高度危险。测评频次首次评估：在对新入院及转科患者进行首次评估中，对有发生压疮风险的高危人群，责任护士应对患者进行压疮危险因素评分。高危人群风险评估率要达到100%。再次评估：⑴分值≤9分患者每天评估一次。⑵分值:10—12分每2天评估一次。⑶分值:13—14分每3天评估一次。压疮风险评估结果处理

评分结果≤12分需填写难免压疮上报表。评分结果≤18分要在床位悬挂“预防压疮”警示标识，将评分结果及护理措施记录于护理记录单上。积极对患者采取相应的预防措施，预防压疮的发生。压疮危险分级的相应护理措施-中度危险进入压疮预警程序，护士站有标识，床尾悬挂危险标识告知患者及家属可能出现压疮的危险性，讲解注意事项建立翻身卡，每2小时翻身拍背一次，每班进行皮肤交接使用气垫床30度斜侧卧位更换体位。水肿、感觉麻木等危重病人应增加翻身次数保护足跟潮湿的管理摩擦力和剪切力的管理营养的管理每三天复评一次压疮危险分级的相应护理措施-高度危险进入压疮预警程序，护士站有标识，床尾悬挂危险标识填写难免压疮申报表，24小时内上报护理部告知家属患者及家属可能出现压疮的危险性。必要时申请护理部组织人员进行护理会诊。建立翻身卡，制订翻身计划，每1-2小时翻身拍背一次，每班进行皮肤交接，及时进行皮肤评估使用气垫床和减压贴等减压设备30度斜侧卧位水肿、感觉麻木等危重病人应增加翻身次数保护足跟潮湿的管理摩擦力和剪切力的管理营养的管理每二天复评一次评估说明镇静安眠药：安定、苯巴比妥、阿普唑仑等降压药：缬沙坦、硝苯地平缓释片、卡托普利、依那普利等降糖药：格列吡嗪、格列齐特、二甲双胍、比格列酮、阿卡波糖等使用药物：主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用的高危药品。其他高危药物主要包括：麻醉药，抗痉挛药，肌肉松弛药，缓泻剂，利尿剂，抗抑郁药，抗焦虑药等，同时使