标本采集相关-常人亮课件

血标本正确采集方法和检验结果的解读院内三基培训讲座概述1

规范化采集血标本是确保检验结果准确、真实的前提，提高血标本采集质量已成为护理人员及相关医务人员需要重视的问题。在静脉采血的过程里，从开具申请单、样本采集、样本混匀处理、样本运送等环节需要医生办公室、护理部、及运转中心等多部门协调完成，而这些部门的工作通常是在检验科的质量管理监控范围以外。检验人员在收到送检的血标本，除能对明显溶血、脂血、有凝集标本作出判断以外，一般很难用肉眼去判断标本质量的好坏。现状分析传统观点单纯认为检验质量全部由检验科来保证，忽视了样本分析前质量管理-----标本采集操作部分北京协和医院报道：对2013年有问题的40490个检验结果分析发现：68%的检验错误来至于实验分析前的操作65%的实验分析前错误来自标本采集的操作失误80%的检验错误都是人为因素正确观点了解标本采集质量控制十分重要基础知识部分血液标本采集环境要求与生物安全

环境要求要合格：应该人性化设置，空间宽敞，光线明亮，通风良好，血液标本采集的台面高低和宽度适宜，病人姿势要舒适生物安全要求要合格：防止交叉感染环境消毒二种常见的静脉采血方法一、注射器静脉采血方法二、负压管静脉采血法负压采血法又称为真空管采血法，具有计量准确、传送方便、封闭无尘、标识醒目、容易保存、一次进针多管采血等优点临床常见4种血标本的类型和意义负压管采血图示12

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5负压管的种类（10种）和用途1标本采集和处理的具体要求

2样本信息完整性与接收的要求与评价

如何采集一份合格的血标本充分了解采血要求前提下患者准备好了采血人员准备好了

一、患者采血前的6点准备患者在采血前的准备工作是一个容易被医务人员及患者本身忽视的重要环节它可以导致检验结果的变异，是许多非病理性因素影响检验结果的重要原因因此，患者应根据医嘱做好采血前的准备工作是非常必要的6点采血准备44特殊要求有些监测项目在血液分布与时间有关系，应考虑临床标本收集时间如铁，皮质醇等有昼夜规律变化，而一般检验尽量保持时间恒定，以消除因日间差异造成的影响怀疑心肌梗塞与急性胰腺炎时，应根据发病时间采血选择酶试验6点采血准备5-65药物影响试验应在用药前或停药2天后取血，若不能停药，则在化验单上注明。如大剂量青霉素应用后可使AST、CK、TP、AIB、胆红素降低降糖药物影响葡萄糖测定的真实性抗生素影响血液培养的阳性率6输液可影响测定结果患者在输液中和输液后不应马上去采血。如果需要执行急查，则应选择另一侧手臂来给采血人员采血。直接从输液管或在同侧手臂采集血标本，可导致一些检测项目的失准，如血糖和血钾等项目测定浓度的升高患者饮食和生理状态对结果的影响二、采血前采血者的准备1采血者要具备良好的医疗技术和心理素质采血前应注意提高应变能力，克服急躁情绪提高自身修养，理解家属心情提高业务技术，学会处理问题，总结经验加强自身责任感，确保服务质量

2环境和生物安全准备环境要求：宽敞明亮，通风良好采血台面高低和宽度适宜，病人姿势要舒适资料表明：选择60瓦灯置于操作者的左前上方，距穿刺静脉约半米高度为宜，直接影响采血人员执行穿刺的成功率生物安全要求：防止交叉感染（一人一针、一带、一巾）环境要消毒

3条形码的打印、粘帖准备根据医嘱打印相应条码，粘帖在相应的负压采血管上，防止采集出现错、漏现象粘帖条形码要竖着贴，不能横贴，这样没办法扫描信息(3)采集管的刻度问题要重视医院在采购采集管时应选用经过验证合格，试管表面标有明显刻度标量的采集管。采血人员也应严格按采集管上表明的刻度去取量，不能多也不能少。（特别是血常规、凝血象和黑色的血沉管）

(3)采集管的排序问题对于需要采取多管血进行检验的患者而言，无序的选用采集管存放血液可能将导致其检测结果受到影响。原因在于刚采集的血液可能含有少量的组织液，它可激活凝血酶而造成局部凝血。目前，有关采血选用采集管的最佳排序在医学界还存在争议。如何选择负压采血管

三、采血操作中的注意事项

1正确的识别患者有资料表明，采用腕带条码的方法可有效降有效避免采血人员误认患者的事件发生，医院人员在了解患者的基本信息后，及时为其佩带腕带条码。只有这样，才能才能确保实验室血液样本的来源是准确可靠的特别是交叉配血的标本，患者识别尤为重要，可避免重大医疗差错

3选择最佳静脉采血部位采血人员能否成功的采集到合格的血液样本主要取决于两个因素的影响。一是患者自身的静脉解剖学结构特征二是采血操作者的采血技能和经验。

4皮肤的消毒措施消毒的效果可决定着血标本的采集质量及患者的人身安全消毒措施做得不到位，消毒效果不理想，可引起寄居在皮肤表面的细菌(棒状杆菌，表皮葡萄球菌及芽孢杆菌等)混人血标本里，误导临床医生对患者细菌学的诊断应注意等待消毒液完全干燥后再采血。消毒液中的乙醇成份可导致红细胞裂解溶血，而影响检验的结果(溶血影响见下页）溶血影响血液成分变化*假设HCT为0.505采血过程中的注意事项5.1应注意避免拍打和挤压采血部位，如果遇到标本采集不顺畅时应放弃该标本并重新采集5.2遇到病患的浅表静脉不明显时，护理人员指导病患反复抓拳头会导致血标本的血钾测定浓度升高约0.8mmol/l。5.3对那些有抗凝剂标本，护理人员在采血完成后应立即将其颠倒混匀8～10次，防止血标本由于局部没有受到抗凝作用而发生凝血现象

3采血操作后的处理工作

标本运输人员无资质或未接受相关培训、标本运输时间过长、未按照生物全要求进行标本运输操作等是标本运输过程中最常见的问题。所有标本应正确包装并贴有标识说明送检标本属性。实验室包装和运输传染性材料应遵循当地的法律法规。所有标本运输人员应接受适用于标本类型和远程运输的安全和包装程序的培训，实验室保存相应培训、考核记录。

．特殊标本及时送检采集的标本应在规定的时间内（最好在2h内）及时送检如果不能及时送检，采血人员应根据标本的检测项目及检测目的选择保存方法保存(如4℃低温保存)。例如：急诊、凝血、血氨监测、血气分析标本血气分析标本应严格密封，不能及时送检应放在冰箱中可保存1小时。因血细胞在体外继续进行新陈代谢，使PH、及PO2下降、PCO2上升。凝血象检查的标本，溶血可引起其血小板活化和凝血时间缩短，应将弃去重新采血葡萄糖以7%/小时的速度分解，因此血糖标本应及时送检、分离，抑制糖分解。ACP37℃1小时活性下降50%。大部分酶在低温中较稳定，个别酶如LD在低温时反而不如室温下稳定。第一部分总结1临床不合格血标本八种最常见的原因

1标本量不足、没及时混匀造成凝固2标本溶血3送检不及时4检验项目与容器不符（弄错采血管）5标本与检验申请单信息不符6标本无标识7有检验单/条形码但无标本（没有采血）8标本怀疑有污染

第一部分总结2确保检验结果准确可信的理想化模式在一个恰当的时机选择一个恰当的检测项目以恰当的方式，采集数量和质量都恰当的标本以恰当的方式保存和运送到实验室检验人员以恰当的操作步骤进行检测这样才能得出一个准确的检验结果。第二部分：

检验报告单的正确解读内容1检验科签发报告的前提2实验分类3

参考范围与诊断值的问题4医学决定水平5

敏感性与特异性的问题6

全面理解实验室指标的作用检验科就是“数据工厂”检验结果的产生是有相关资格的检验技师在仪器设备及相关试剂完全正常状态下加工生产的合格产品，不是实验室人员凭空臆想的1检验科签发报告的前提质控分实验室内部质控和实验室外部质控检验科报告签发的前提：每天实验室内部质控和每季度实验室外部质控均合格实验室内部质控保证了结果的精确性实验室外部质控保证了结果的准确性所谓的准确性就是指结果要准确，与实际值相差不大，所谓的精确性就是指结果重复性要好检验科每个项目每天都要开展实验室内部质控，每年都要参加全省或全国质控，充分保证了实验室内部的检验质量2实验的分类检验项目大致可分为决定性试验和筛选性试验两大类。决定性试验：概念：是指其检验结果可以对疾病的本质作出诊断的、具有高度特异性的试验，当这项试验一出现阳性结果就即可诊断为该病，而非其它病。如体内查到"SARS"病毒，即可确定为"非典"病人。此类决定性试验对疾病确诊十分重要。但可惜的是这类项目的试验方法目前不多。大多数的试验是属于筛选性试验。主要是当这项试验阳性时，不能确定所患疾病的本质。由于并非高度特异，用其确诊疾病时常需一种或数种试验，方可确定或排除某病存在的可能性。如仅甲胎蛋白（AFP）异常升高，可以是孕妇、肝炎等等，并不能单凭此增高就确定是肝癌，还要进一步做其他检测，结合临床表现综合判断才行3

参考范围与诊断值的问题医学检验结果解读中，过去喜欢用“正常值”字眼，因而许多人至今习惯沿用解读检验结果就引入了“正常”与“不正常”的概念。过去对所划定的正常值范围是取自是取自一定健康人群x±2SD值，以95％为界,这意味着两层意思第一：有5%的人，某一指标属于超出参考范围，但是他仍然属于正常人群第二，某人某指标高出参考范围，只能说明他的指标与正常人不同，但是不能因此确定其患某病从疾病的本身来看绝大多数疾病早期可能没有任何症状，诊断试验也可能是阴性。也就是说，平时所谓健康人群包含了少数处于疾病早期的病人。如易发生痛风的家族中，不少人无痛风的临床现象，可是血中尿酸超过357μmol/L(6mg/dl)。

从临床检验方面看

诊断指标往往显示从健康到疾病的转变是逐步的，不少指标在疾病明显时才会超出正常范围。人为地将个体健康水平固定在某一级才视为正常，这显然是不合理的。

总结：把正常值范围作为从健康到疾病的分界线显然不够科学如果用单一指标去诊断某个疾病，该指标仅仅高出参考范围是不够的，还需要达到一定的诊断值比如，诊断急性胰腺炎淀粉酶仅仅高出正常范围一点，是不能诊断的如果单独用淀粉酶诊断急性胰腺炎，淀粉酶必须高出正常范围3倍，或者说大于500单位，前提还是要先排除腮腺炎。很多实验室指标在诊断某疾病时，都有特定的诊断值，不少医务人员忽视参考范围与诊断值的关系，忽视敏感性与特异性的问题，认为只要结果高出异常，就可以诊断某种疾病4医学决定水平

目前检验医学所用的技术已涉及到很多科学领域临床生物化学、免疫学、微生物学和血液学之间将不再存在一个明显的学科分界线。大量的生物技术如：基因克隆技术、生物芯片技术、核酸杂交技术和生物传感技术以及各种PCR等技术的应用和引进，使一个项目可以用很多检测技术进行测定，有时其结果的临床意义和价值并不完全相同。因而对其检验结果的理解也不尽相同。我们医务人员还需要掌握医学决定水平的概念这是不同于参考值的另一类限值，临床上通过观察是否高于或低于这些限值，可起到在疾病诊断中排除或确认的作用，或对疾病进行分析、分类，作出预后估计，采取相应措施等。以糖尿病患者血糖值为例，有两个为诊断糖尿病的决定性水平（6版内科学P797页）即患者空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT实验中，2h糖≥11.1

mmol/L(200mg/dl)医学决定水平可作为临床处理的警戒线,是参考值、病理值分布范围及医生临床经验的综合。

无论医生、患者及家属，对检验结果要有全面正确的理解和分析总之要明白参考值和医学决定水平在疾病诊断中的作用，避免机械地将位于“正常范围”内的数据理解为一定正常,而所有在这范围以外的数据一定就不正常的错误观点解释数据应建立在客观、合理的基础上5

敏感性与特异性的问题敏感性和特异性是任何一个诊断指标都具有的两个最基本的特征敏感性就是指其在诊断疾病的时候不漏诊的机会有多大特异性就是指该指标在诊断某疾病时，不误诊的机会有多大理想的指标应该具有100%的诊断特异性和敏感性，但是这样的指标是不存在的单独一个指标，如果提高其诊断的敏感性，必然降低其诊断的特异性，换句话说，减少漏诊必然增加误诊，反之