缺血性中风治疗的课件

缺血性中风治疗的探讨

缺血性中风的治疗原则及时开通阻塞血管—溶栓(血管再通或增加侧枝循环)神经保护剂(增加细胞存活)挽救受损神经细胞--溶栓疗效可使溶栓患者30%-40%预后得到改善，但有3%~7%的出血发生率，其中50%的出血为致命性的，且大部分发生在预后差的病人。有资料显示：溶栓治疗开始后2h，仅1/3病人阻塞的大脑中动脉完全再通。NEngJMed2007；357:572-9August9；2007溶栓禁忌症年龄75岁以上血压>180/110mmHg有颅内出血，珠网膜下腔出血21天内有胃肠道或泌尿道出血14天内有手术史3个月内有颅内手术，严重头部外伤3个月内有脑卒中史和心肌梗塞史血小板计数

<100000/mm3血糖<50mg/dl或

>400mg/dl48小时内接受过抗凝药物如肝素、华法林治疗严重肝肾功能不全妊娠

有多少中风病人能够在有效治疗时间窗内送达医院并开始溶栓？不到5％！溶栓治疗只适合少数患者在美国应用t-PA的医院和人群只占1-4%美国加利福尼亚大学神经病学Johnston博士缺血卒中患者获得溶栓治疗占5.80%。我国急性脑梗死的溶栓率和欧美发达国家相差无几。

“2270例卒中患者延误诊治时间的原因分析”北京神经病学学会学术沙龙脑血管病协作组张茁张微微毕齐朱光明整理-中国脑血管病杂志2005年2月18日第2卷第2期

神经保护剂-

保护半暗帶受损神经细胞

神经疾病的病理级联反应凋亡神经保护剂的新概念要求神经保护剂：

减轻病理级联反应；

延长受损神经细胞的存活时间；使更多的受损神经细胞逆转；减少神经细胞死亡数目；减轻致残程度；

成百上千种”神经保护剂”进行了基础和临床研究改变血液流变学药物(丁洛地尔、都可善....)；磷脂酯胆碱前体(胞二磷胆碱....)；离子通道阻断剂(尼膜地平、氟桂利嗪....)；自由基清除剂(依达拉奉、NXY-059、VitC、E....)；兴奋性氨基酸拮抗剂(中赛富太、罗吡唑....)；5-羟色胺受体激动剂(西酞普兰、噻萘普汀....)；γ-氨基丁酸增強剂(吡拉西坦、氯美噻唑....)；抗血小板凝聚药(阿司匹林、抵克利得....中风Ⅱ级预防药物)；降脂、降压药物(中风Ⅱ级预防药物)；益智药(吡拉西坦.....)；中药(银杏叶制剂、各种中药制剂.....)；

动物实验有效，临床上却被否定。为什么很多神经保护剂

在临床应用时无效？动物模型病理改变比较单一；动物治疗时间窗与人类不同；副作用限制了药物的剂量；单一神经保护剂不能完全阻断病理级联反应；

缺血缺氧的瀑布效应

与”神经保护剂”自由基清除剂离子通道阻断剂兴奋性氨基酸拮抗剂磷脂酯胆碱前体改变血液流变学药γ-氨基丁酸增強剂神经生长因子（NGF）药理：神经生长因子是神经系统最重要的生物活性分子之一。影响外周和中枢神经系统内某些神经元的存活和分化，可促进神经元的分化与成熟，是维持神经细胞生存和正常机能的营养因子。适应症：理论上可治疗中风、痴呆、脑外伤等脑病，但因分子量过大，不能通过血脑屏障，临床无法应用。神经生长因子的分子结构

MsLevi-Montalcini精确地分析出了神经生长因子的分子结构，因此1986年她荣获了医学诺贝尔奖。神经生长因子是由118氨基酸组成的。分子量13,250道尔顿。具有生物活性的神经生长因子是双倍体。神经生长因子神经细胞离开NGF就不能生存

在培养基中加入NGF，神经细胞生长良好神经营养因子(NTFs)

能支持神经元存活、促其生长、发育、分化、维持其功能的一类因子:化学因子：神经生长因子(NGF).脑源性神经生长因子(BDNF).神经营养素NT-3,NT-4,NT-5.睫状神经营养因子(CNTF).胶质细胞源性神经营养因子(GDNF).细胞因子：成纤维细胞生长因子(FGF).胰岛素样生长因子(IGF).转化生长因子(BTGF-b).适应症：正己烷中毒性周围神经炎(颅脑及脊髓损伤、脑卒中、AD、帕金森氏病、小儿脑瘫、HIE)用法与用量：1-3支/次/日肌注4周一疗程，可连续用2-3疗程。不良反应：极少见，注射部位疼痛。鼠神经生长因子(恩经复金路捷m-NGF)

单唾液酸四已糖神经节苷脂(施捷因GM-I)

广泛存在于哺乳类动物的神经细胞膜上。神经节苷脂(GM-1)可以保护神经细胞膜,恢复细胞膜酶的活性,抑制兴奋性氨基酸受体的病理性兴奋;防止细胞内Ca2＋的积聚,减轻脑组织含水量,促进神经组织再生,改善神经传导,减少自由基对神经细胞损害,抑制细胞凋亡,提高神经存活率.

神经节苷脂治疗缺血性脑卒中试验资料分析，提示治疗组和安慰剂组无显著差异。SygenAcuteStrokeStudy(SASS)研究北美13个临床中心1994EarlyStrokeTrial(EST)试验欧洲16个床中心1994成纤维细胞生长因子(Trafenmin/bFGF/Fillast)己被仃止试验善洛迪

脑蛋白水解物+曲克芦丁脑苷激肽脑蛋白水解物+GM-1小牛血去蛋白提取物

(DeproteinizedCalfBloodExtractives)成分：含70％无机物(电解质和微量必需元素)，30％有机物(寡糖、核酸衍生物、氨基酸、低分子肽、糖脂类、糖和类脂代谢中间产物等).临床应用：全身用药：脑部血液循环障碍和营养障碍性疾病(如脑卒中、脑外伤等).局部用药：烧烫伤、外伤、眼角结膜炎等.

爱维治用法与用量：20-50ml/次/日静脉點滴连用2-3周小牛血清去蛋白注射液(奥鴻)用法与用量：10-40ml/次/日静脉点滴连用2-3周5ml肌注QD小牛血清去蛋白肠溶胶囊(奧德金)用法与用量：首量3-4粒(5mg/粒)tid2周维持量2粒Bid-tid2-4周

1998年因欧洲疯牛病的危险卫生部明文制止使用牛血清制品一.神经营养作用可以通过血脑屏障；具有神经生長因子的作用；增加脑血流量；改善血脑屏障，增加葡萄糖的通过率；提高神经细胞氧利用率；降低乳酸性酸中毒；

施普善在缺血缺氧的瀑布效应

中的作用特有的低分子肽具有神经生長因子的作用多靶点对神经细胞有营养和保护作用施普善治疗脑卒中临床疗效

病人人数：72个入组标准：

大脑中动脉初次梗塞

年龄40-85岁

发病后12小时内开始治疗排除标准：

出血性中风及TIA治疗方案：治疗组：常规治疗+施普善50ml对照组：常规治疗

判定指标：

梗塞体积,NIH中风评分,

Barthel指数(BI)，临床总体印象，客观指标：

用MRI测量中风体积施普善在脑梗塞中的保护作用

2003.俄罗斯施普善对梗塞体积的影响010203040506070死亡BI<45BI45-70BI>75对照组施普善组%***-p<0.01vsPlacebo神经功能恢复(Barthel指数)重度瘫痪中度瘫痪轻度瘫痪施普善

（脑活素,Cerebrolysin）

在缺血性脑卒中急性期的临床疗效研究复旦大学附属华山医院神经科

洪震2002-2004参与单位

上海复旦大学华山医院神经内科北京医院神经内科上海第二医科大学附属瑞金医院神经内科浙江医大附属第二医院神经内科湖南医大湘雅医院神经内科中山医大附属第一医院神经内科西安交通大学第一医院脑血管病中心施普善治疗和对照药治疗组的NIH量表评分(P<0.05)

施普善治疗和对照药治疗组的NIH量表评分改善率

(P<0.05)结论施普善（脑活素，Cerebrolysin）能改善急性缺血性脑卒中患者的神经功能缺损，是一种安全有效的药物。《中华老年心脑血管病杂志》2005年10日施普善治疗中风康复期疗效

Koppi

等1996下肢残废程度—Barolin康复评分P=0.018施普善中风康复期疗效D．VOLC等奥地利《欧洲康复医学》杂志3-4／1998Cerebrolysin®

施普善—神经保护剂能有效地保护半影区受损的神经细胞，减小梗塞面积，减轻残废程度。时间就是大脑

Timeisbrain!急救电话及时诊断及急诊处理迅速转送病人影像学检查及溶栓治疗恰当的内科或手术治疗发病现场第二次中风的预防施普善卒中单元早期康复训练施普善(Cerebolysin)主要成份：施普善是氨基酸(15-30%)与多肽(70-85%)制剂，不含蛋白、脂肪及其它抗原性物质。每ml含215.2mg猪脑蛋白水解物。药代动力学：施普善所含低分子肽与内源性物质相同或相似。目前尚未能直接进行本品的药代动力学检测，但在药效学研究基础上，通过检测单剂给药24h內血浆本品的神经营养活性，间接地获得药代动力学资料。治疗中风时施普善推荐剂量