妊娠期甲状腺筛查课件

妊娠期甲状腺功能异常甲状腺疾病

正常甲状腺生理变化妊娠期甲状腺的生理变化妊娠与甲状腺功能减退症Clicktoaddtitleinhere123目录4妊娠与甲状腺功能亢进症甲状腺激素甲状腺主要分泌两种具有活性甲状腺激素

3’,5’,3,5-四碘甲腺原氨酸，简称T43,5,3’–三碘甲腺原氨酸，简称T3T4含有四个碘原子的碘化酪氨酸

T3含有三个碘原子的碘化酪氨酸甲状腺激素T3和T4相比血液含量很少，占血甲状腺激素的1%-2%，但生物活性很高T3是甲状腺激素发挥作用的主要形式T4是产生T3的原料，约1/3的T3由甲状腺合成，2/3的T3是在甲状腺以外的组织T4脱碘转化而来甲状腺激素甲状腺素的合成甲状腺腺泡聚碘：甲状腺细胞内的碘化物浓度是血液的25-30倍碘的活化（过氧化酶的作用）：进入甲状腺的碘化物必需氧化才能发挥作用，甲状腺中I-的氧化由过氧化酶（TPO)介导酪氨酸碘化与甲状腺素的合成:经过活化I-使Tg分子上的酪氨酸发生碘化，形成无激素活性的碘化酪氨酸，即MIT和DIT,两个DIT偶联合成甲状腺激素

甲状腺激素的贮存甲状腺球蛋白（Tg）上形成的甲状腺激素，在甲状腺滤泡内以胶质的形式贮存特点:1贮存在细胞外，在滤泡腔内2贮存量很大，可供机体使用50-120天，所以应用抗甲状腺药物较长时间才能奏效甲状腺激素的释放甲状腺受到TSH刺激后，Tg在滤泡腔内经蛋白裂解后，将T3和T4直接释放进入血液甲状腺激素的转运T3和T4释放入血后，以两种形式存在与血浆蛋白质结合，无生物活性游离状态，进入细胞发挥作用两者可以互相转化，维持动态平衡甲状腺素的主要作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解促进人体的生长发育及组织分化甲状腺功能的调节下丘脑—腺垂体—甲状腺轴控制系统

下丘脑—腺垂体对甲状腺的调节甲状腺激素的反馈调节甲状腺的自身调节效应血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加妊娠期母体TH产生和

代谢的变化TBG对妊娠期TH水平的影响由于胎盘合成较高水平的雌激素的影响

TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍血清TT4和TT3增加

血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.妊娠早期胎盘合成HCG对甲状腺的直接刺激HCG在妊娠8-14周逐渐达到高峰HCG抑制垂体分泌TSH产生20%的孕妇可检测HCG导致的TSG的变化hCG对妊娠期TH水平的影响妊娠早期母体来源的T4可通过胎盘对胎儿神经系统发育起重要作用胎盘对甲状腺素及其相关物质通透性

物质名称胎盘通透性碘++++TRH++++TSH0T30T4+

抗甲状腺药物+++正常甲状腺生理变化妊娠期甲状腺的生理变化妊娠与甲状腺功能减退症Clicktoaddtitleinhere123目录4妊娠与甲状腺功能亢进症血清TSH在妊娠期甲减诊断中的应用目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围沈阳10所医院：用非妊娠人群的正常参考范围对妊娠期甲状腺疾病诊断，则将有1.83%的亚临床甲减和1.80%的低T4血症妊娠妇女被漏诊TSH正常值血清TT4/FT4在妊娠期甲减诊断中的应用目前尚没有孕期特异性的TT4/FT4参考范围FT4波动较大，受检测方法影响TT4浓度增加稳定，约为非妊娠时的1.5倍国际上推荐应用TT4评估妊娠期甲状腺功能低T4血症的诊断：TSH正常（0.3-2.5mIU/L）TT4低于100nmol/L（7.8μg/dL）

母体甲减对妊娠和胎儿的影响临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险高更大母体甲减对后代智力的影响如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.治疗

亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见美国约翰斯．霍普金斯大学戴维．库珀(DavidSCooper)教授“目前对于亚临床甲减的处理意见为:确认TSH水平升高,检查FT4、TPOAb和血脂水平如果TSH水平≥10mU/L,则采用L-T4治疗如果TSH<10mU/L,并且TPOAb(+)、甲状腺肿大、妊娠或计划妊娠,年轻或中年人血脂异常,或有症状,则应开始治疗MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.治疗

目前尚无循证医学证据支持联合应用T4和T3比单用T4效果更好提示T4单药治疗仍是甲减治疗的选择MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.治疗

孕期管理与内分泌医生共同管理增加产检次数高危门诊，产科专家门诊关注妊娠并发症：妊高症、自然流产、早产、围产期死亡、低体重儿筛查对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一主张者：美国内分泌协会(AACE)

鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害.

建议在孕前及早孕期常规进行TSH检测

反对者：美国妇产科协会

鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果

不推荐孕期甲状腺功能的常规筛查筛查目前实验室检查的主要指标是TSH、TPOAb、FT42007年,美国内分泌学会推出的

《妊娠期和产后甲状腺功能异常的处理指南》建议:

在第一次产检或确诊妊娠时即对目标人群进行检查对妊娠前已诊断为临床甲减的女性,推荐妊娠前将促甲状腺素(TSH)水平调整在2.5mU/L以下.临床甲减女性应在妊娠4~6周时将甲状腺素替代治疗剂量增加30%~50%.妊娠期间诊断为临床甲减的女性,应尽快调整甲状腺素剂量,使TSH在妊娠早期达到并保持在2.5mU/L以下(或妊娠中、晚期在3mU/L以下),并在30~40天内复查甲功,随后密切观察.推荐亚临床甲减妊娠女性接受甲状腺素替代治疗.预防

一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查

甲减的高危人群包括有甲状腺疾病个人史和家族史者有甲状腺肿和甲状腺手术切除和I131治疗史者既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者

ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.JClinEndocrinMetab.2007孕期甲状腺评估流程

正常甲状腺生理变化妊娠期甲状腺的生理变化妊娠与甲状腺功能减退症Clicktoaddtitleinhere123目录4妊娠与甲状腺功能亢进症病因

主要包括两种类型妊娠一过性甲状腺毒症（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），与hCG浓度增高有关妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因妊娠一过性甲状腺毒症临床特点

常在妊娠前三个月发生是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的水平与病情的程度相关无自身免疫性甲状腺疾病史

TRAb及TPOAb阴性甲状腺功能的改变多为暂时性妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

妊娠毒性弥漫性甲状腺临床特点

妊娠合并甲状腺功能亢进的发生率

国外报道为0.02%～0.20%

国内的报道为0.1%～0.20%

其中95%诊断为毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）

是一种自身免疫性疾病KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

诊断与鉴别诊断

诊断甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率在100次/分确诊甲亢：血TSH<0.3mIU/L，T3或T4升高鉴别甲亢原因：

GTT：一过性，不需治疗妊娠Graves病：临床表现妊娠前5个月症状加重，后5个月症状减轻妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍新生儿甲亢：患病率1-2％MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946–949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.妊娠期甲亢的治疗

抗甲状腺药物治疗首选手术治疗合适时机放射性131碘治疗禁忌手术适应证及时机

手术适应证

对抗甲药过敏抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药甲状腺肿显著，需要大剂量ATD

心理负担重，过度担心药物副作用

手术时机：妊娠4-6个月较合适妊娠期ATD的比较

丙硫氧嘧啶甲巯咪唑胎盘通过率低较高先天畸形发生率3%

2.7%

胚胎发育不良先天性皮肤缺损气管-食管瘘面部畸形等药物选择优先第二线药物妊娠期ATD的应用

最大剂量PTU50-100mg，q8h或MMI20mg/天治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半多数患者在3-8周甲功恢复正常当患者依赖最小剂量的ATD（PTU50mg/天或MMI5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发如果复发可以再次用ATD治疗治疗目标

尽小ATD剂量尽快控制症状尽早甲功正常，血清FT4在正常值的上1/3范围

TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标保证母亲和胎儿无并发症发生ATD与哺乳

丙硫氧嘧啶甲巯咪唑乳汁/母体摄入量比0.025%0.1-1.17%乳汁透过率低较高药物选择优先第二线药物KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38

哺乳期使用PTU150mg/天或MMI10mg/天对婴儿脑发育没有明显影响，应当监测婴儿的甲状腺功能哺乳完毕后服ATD，间隔3-4小时再行下一次哺乳甲亢患者妊娠的时机既往患甲亢的患者，如在ATD治疗中，血清TSH达到正常范围，停用ATD后或减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上限部分学者主张怀孕前应当停用MMI，改用PTU，避免MMI可能引起的畸形甲亢放射碘治疗后的6个月内应当避免怀孕。目前尚无证据证实放射性碘对胎儿和后代的负作用2011年美国ATA妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南解读指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见

1)在正常妊娠人群中建立起每三个月所特异的TSH参考值范围。2)如果实验室未能建立每3个月所特异的TSH正常值范围，则推荐以下参考值：妊娠前三个月为0.1-2.5mIU/L;妊娠中间三个月为0.2-3.0mIU/L;妊娠后三个月为0.3-3.0mIU/L。3)评估妊娠期间血清FT4水平的最佳方法是将血清样本的透析液或超滤液用固相萃取-液相色谱-串联质谱(LC/MS/MS)法进行测定。4)相比其他指标而言，TSH是反映妊娠期间甲状腺功能状态最为准确的指标。5)考虑到FT4检测结果的变异性较大，特异性的FT4的检测方法以及每3个月所特异性的血清FT4参考值范围应该建立。指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见

6)妊娠期临床甲减均应治疗，包括TSH水平在每三个月所特定的参考值范围以上同时伴FT4下降，如果孕妇的TSH高于10mIU/L时，则无论FT4浓度高低，均需治疗。7)妊娠期母体孤立性低T4血症无需治疗。8)虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，但由于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要LT4治疗尚缺乏充分的依据(美国内分泌协会建议LT4治疗)。9)亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性则应该给予LT4治疗(此点未能在专家中达成共识)。指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见

6)妊娠期临床甲减均应治疗，包括TSH水平在每三个月所特定的参考值范围以上同时伴FT4下降，如果孕妇的TSH高于10mIU/L时，则无论FT4浓度高低，均需治疗。7)妊娠期母体孤立性低T4血症无需治疗。8)虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，但由于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要LT4治疗尚缺乏充分的依据(美国内分泌协会建议LT4治疗)。9)亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性则应该给予LT4治疗(此点未能在专家中达成共识)。指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见

10)妊娠期甲减治疗推荐选用LT4，不建议采用其他的甲状腺制剂如T3或甲状腺片治疗。11)LT4治疗的目标是使孕妇血清TSH值恢复正常(1-3个月在0.1-2.5mIU/L;4-6个月在0.2-3.0mIU/L;7-9个月在0.3-3.0mIU/L)。12)亚临床甲减孕妇如果开始未予治疗，则应每4周检测一次血清TSH和FT4直到孕16周-20周，在孕26周和32周期间至少应检测一次13)正在接受LT4治疗的甲减患者，明确妊娠的甲减女性，需增加25%-30%的LT4剂量。比较简单的方法是从怀孕前每天服用一次LT4改为每周服用9次LT4，这样大约可以增加29%的LT4量。14)妊娠期间LT4量的增加存在较大变异，有的孕妇仅需增加10%-20%，而有的孕妇可能需要增加80%，因此需要个体化。指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见

15)对于计划怀孕的甲减女性，应该在怀孕前调整LT4剂量，使TSH控制在2.5mIU/L以下再怀孕，妊娠前较低水平的TSH(在非妊娠女性正常参考范围内)可以减少妊娠前3个月TSH增高的可能性。16)对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，因为LT4的剂量往往需要根据TSH的值进行调整。17)对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。18)产后甲减患者，LT4的剂量恢复到妊娠前的剂量，在产后6周应该检测一次TSH。指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见

19)对于接受充分治疗的桥本甲状腺炎患者，除了需要检测母亲的甲状腺功能以外，不建议进行其他的检查如孕妇其他的甲状腺项目检查、胎儿超声检查、脐血样本检查等20)对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常且未接受LT4治疗的孕妇，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。21)虽然有随机对照研究证实妊娠期间硒的治疗可以减少产后甲状腺炎的发生，但是没有后续的研究证实或推翻这个结论，所以目前硒的补充不推荐用于TPOAb阳性的孕妇。指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见

22)对于在妊娠前三个月存在TSH受抑制(TSH<0.1mIU/L)的孕妇，需进一步询问病史和体格检查，对于所有患者必须进行FT4的检测，TT3和TRAb的检测对于明确诊断甲亢可能有用。23)目前没有足够的证据支持或反对采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠期间甲亢发生的病因。24)妊娠期间不应该进行放射性碘扫描或吸碘试验。25)对于妊娠期甲亢综合征和妊娠剧吐时的治疗包括支持疗法、处理脱水，如果病情严重考虑住院治疗。指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见

26)抗甲状腺药物不推荐用于妊娠期甲亢综合征(指hCG相关性甲亢)孕妇。27)甲亢女性应在怀孕前使甲状腺功能恢复正常。28)在怀孕前3个月推荐服用丙基硫氧嘧啶治疗甲亢，如果服用的是甲巯咪唑，一旦证实怀孕的话需在妊娠前3个月换成丙基硫氧嘧啶，3个月以后考虑换成甲巯咪唑(在孕期前3个月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前3个月使用甲巯咪唑可能会导致皮肤发育不良等先天性畸形，而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸报导，而在3个月后换成甲巯咪唑则是考虑到丙基硫氧嘧啶可能会引起严重的肝脏毒性)。29)除非出现胎儿甲亢，否则不建议LT4和抗甲状腺药物的联合应用30)在抗甲状腺药物治疗期间，孕妇的FT4和TSH应该每2-6周监测一次，血清FT4的目标值是维持在正常参考值中等程度的上限。指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见

31)甲状腺切除手术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果需要的话，最佳手术时间选择在妊娠中期第4-6个月。32)如果孕妇既往有Graves’病病史或是新诊断为Graves’病，孕妇应在妊娠第20-24周进行TRAb的检测。33)对于甲亢未能控制或是体内有高水平TRAb(比正常参考值上限大3倍)的孕妇，应该进行胎儿超声检查，超声检查包括心率、胎儿生长情况、羊水量和胎儿甲状腺。34)服用抗甲状腺药物的孕妇如果发现胎儿甲状腺肿大时，为了明确胎儿是甲亢还是甲减，脐带穿刺有时候是有用的。35)甲巯咪唑每天的剂量达到20-30mg时，对于哺乳期母亲及婴儿也是安全的。由于可能发生的严重肝脏毒性，所以丙基硫氧嘧啶在剂量达到300mg/天时一般作为二线药物选择。抗甲状腺药物应该在哺乳后立即服用，而且应该分次服用。指南对妊娠期孕妇及产后女性的碘营养建议

36)所有孕妇及哺乳期女性每天至少应该摄入250ug的碘37)在北美洲，为了保证每天250ug碘的摄入，对于计划妊娠、已经妊娠和哺乳期女性建议给予含有150ug碘的口服含碘膳食添加剂，建议以碘化钾的形式补充。38)保证充足碘摄入的策略可以根据当地的膳食结构和加碘盐的情况进行适当调整。39)除非因为Graves’病在术前准备时需要摄入药理剂量的碘，其他情况下都不应该使孕妇暴露于药理剂量的碘。40)考虑到过多的碘摄入可能存在导致胎儿甲减发生的潜在风险，因此孕妇每天从饮食和含碘膳食添加剂中摄入的碘不应该超过500-1100ug.指南对自发性流产、早产和甲状腺抗体之间的关系建议

41)目前对于妊娠前3个月是否需要对所有孕妇进行甲状腺抗体的筛查还没有充足的证据支持或是反对。42)对于以下三种情况是否需要进行甲状腺抗体的筛查或进行治疗还缺乏充分的证据支持或是反对：一是妊娠期间服用LT4或静脉使用免疫球蛋白的孕妇在妊娠前3个月;二是甲状腺功能正常的女性出现过单次流产或多次流产;三是做过体外受精的女性。43)对于妊娠期间甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的女性是否需要LT4治疗还缺乏充足的证据支持或是反对。44)对于妊娠期间甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性且进行过辅助生殖技术的女性是否需要LT4治疗还没有充足的证据支持或是反对。45)在妊娠前3个月是否进行甲状腺抗体的筛查或是给予甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的女性LT4治疗以预防早产的发生目前还没有充足的证据支持或是反对。指南对于妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的诊断及处理建议如下：46)对于妊娠期甲状腺结节的检查，其最佳的诊断策略是建立在危险分层的基础上，所有女性都应该进行完整的病史询问、详细的体检、血清TSH的检测和颈部超声的检查47)对于有甲状腺结节的孕妇进行降钙素的检测是否有用目前尚不知道。48)甲状腺结节或是淋巴结穿刺对于妊娠本身不会增加其额外的风险。49)对于在妊娠期间发现的甲状腺结节如果超声提示有恶性征象，应该进行甲状腺细针穿刺检查。对于可能是良性的甲状腺结节，根据孕妇的意愿，可以将甲状腺细针穿刺推迟到产后。50)同位素碘显像、检测剂量或治疗剂量的同位素碘的摄入在妊娠期间都是禁止的。指南对于妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的诊断及处理建议如下：51)妊娠期间发现的分化良好的甲状腺癌，如果不予治疗其预后相似于非妊娠患者，故手术一般可以推迟到产后。52)妊娠对甲状腺髓样癌的影响尚不明确，对于在妊娠期间发现的较大的原发性甲状腺恶性肿瘤或是出现了淋巴结转移时建议手术治疗。53)在妊娠中期3个月进行的甲状腺癌手术目前