抗生素临床合理应用(普)课件

抗菌药物的临床合理应用感染性疾病科

我国抗菌药物耐药性严重

MRSA70%、MRCNS80%，居全球前列

红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列

喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位

产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40%

耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%~30%

泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌5%~10%NDM-1超级耐药菌我国发现3例！

一、抗菌药物临床应用基本原则(一)诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在65%以下，二级医院力争控制在50%以下。(二)力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。(三)一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治疗。半定量细菌培养法——四区划种++++++++++半定量培养结果的临床意义

半定量（致病菌或条件致病菌浓度）相对定量(CFU/ml)

临床意义+≤104±多为污染菌

++≈105污染菌可能性大，重复培养1+：污染菌

2+：难以确定

3+：感染菌+++≈106感染菌可能性大，重复培养：2+～3+：感染菌

++++≥107±多为感染菌(四)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。特殊情况下的抗菌药应用

肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用放心用，按原治疗剂量 阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量 红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、

SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷

小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头

孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨曲南、头孢

吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、环丙沙星、左氧氟沙星不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液

不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素泰能青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物伏立康唑乙胺嘧啶氨基苷类氟康唑利福平喹诺酮类万古(去甲万古)金刚烷胺异烟肼利富平磺胺药TMP呋喃妥因阿糖腺苷头孢菌素类氨曲南美洛培南红霉素阿齐霉素克林霉素磷霉素甲硝唑两性霉素B阿昔洛韦儿童用药新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，替硝唑不可用于小于12岁的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12岁病人。抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应抗生素过敏反应Β内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变(腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素肠蠕动增加大环内酯类假膜性结肠炎克林霉素听力减退氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害四环素类核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者)磺胺药

抗菌药物在脑脊液中分布氯霉素青霉素万古霉素链霉素两性霉素B磺胺药氨苄西林阿米卡星庆大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧苄西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B异烟肼哌拉西林头孢孟多红霉素克林霉素利福平头孢噻肟头孢哌酮苯唑西林替考拉宁

乙胺丁醇头孢他啶头孢三嗪

甲硝唑

美洛西林环丙沙星

拉氧头孢磷霉素

阿昔洛韦美罗培南帕尼培南

阿糖腺苷

脑膜炎症或无炎症时csf浓度均可达到抑菌水平（>MIC)仅在脑膜炎症时csf浓度均可达到抑菌水平（>MIC）脑膜炎症时csf可达一定浓度脑膜炎症时csf浓度仍呈微量者（<MIC）脑膜炎症时csf浓度仍不能测到者氟康唑

(五)联合：一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药：非发酵菌感染；经验性治疗；混合感染、复数菌感染；单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）二．抗菌药物预防性使用原则预防一、两种特定病原菌引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防一段时间内发生感染可能有效；长期预防用药常

不能达到目的。原发疾病可以治愈者预防用药可能有效；对免疫缺陷患者，预防用药应尽量不用或少用，一旦出现感染征兆时，尽早给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等

病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。内科（儿科）预防用药预防用抗生素的正确使用无菌手术术前应用：1次，在麻醉诱导时使用肿瘤或化疗后：WBC＜2×109/L老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗

外科围手术期预防应用抗菌药物1、适应证：（1）Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；（2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等；（3）清洁大手术和重要赃器手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。已有严重污染的多数Ⅲ类（污染）切口及Ⅳ类（污秽-感染）切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。2、围手术期预防用药方法（1）给药方法：术前0.5-2小时内（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（>MIC90），如手术超过3小时或失血量大于1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（2）预防用抗生素的选择：常见手术预防用抗菌药物表

〔2009〕38号

手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）加强对抗菌药物临床应用的指导和监管〔2009〕38号

（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。青霉素类特点繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，

对敏感菌感染疗效肯定。水溶性好，组织分布广，大剂量CSF浓度高。毒性低。价廉。过敏反应率高。1.青霉素类

溶血性链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌肠球菌消化球菌消化链球菌等白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌革兰阳性球菌

青霉素类应用注意事项1．无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、须先做青霉素皮肤试验。2．过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3．全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病）。4．青霉素不用于鞘内注射。5．青霉素钾盐不可快速静脉注射。6．本类药物在碱性溶液中易失活。7.时间依赖性抗生素，每天3~4次给药。

第二代头孢菌素

特点：▪主要用于MSSA、链球菌属、肺链等G+球菌，以及流感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹腔和中枢感染感染。▪用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。▪对β内酰胺酶（Ⅱb）比第一代稳定。▪肾毒性第一代低。▪部分品种可穿透进入炎症CSF中。

头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点：1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；

2.对肠杆菌科ESBLs株有效；

3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；

4.对铜绿假单胞菌耐药；

5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。

第三代头孢菌素

特点：

▪适用于敏感肠杆菌科等G－杆菌所致严重感染等。

▪治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。▪本类药物对化链、肺链、MSSA所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。▪头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。▪对β-内酰胺酶（Ⅱb）高度稳定，对

ESBLs不稳定。▪基本无肾毒性。▪部分品种可通过BBB。

BushⅠ头孢菌素酶染色体AmpC肠杆菌属拘橼酸杆菌属沙雷氏菌质粒肺克大肠铜绿志贺菌

BushⅡa青霉素酶质粒PC1G+球菌（金葡菌）极少见于大肠

Ⅱb广谱酶质粒TEM-1、2

大肠克雷白嗜血杆菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙门菌志贺菌假单胞菌

Ⅱbe超广谱酶质粒TEM-3~29

大肠杆菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6铜绿假单胞菌（PER-1）

CTX-M

染色体KI、PER-1产酸克雷白菌铜绿假单胞菌

Ⅱbr耐酶抑制剂染色体TEM-30~41大肠杆菌广谱酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色体IMI-1、NMC-A肠杆菌属假单胞菌

Sme-1粘质沙雷菌

BushⅢ金属酶染色体L1嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌

IMP-1嗜水气单胞菌芳香黄杆菌

CcrA脆弱拟杆菌

BushⅣ青霉素酶染色体Zinc-Lam

洋葱假单胞菌头孢噻肟（凯福隆）,头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢哌酮（先锋必）,头孢他啶（复达欣、凯复定）

肠杆菌科绿脓耐酶排泄其它头孢噻肟＋＋＋＋＋＋＋＋肾肝内代谢头孢哌酮＋＋＋＋＋＋＋肝胆出血倾向头孢曲松＋＋－＋＋＋＋＋＋＋＋肝肾半减期长CSF高头孢他啶＋＋＋＋＋＋＋肝免疫缺陷者感染

口服三代头孢菌素头孢地尼Cefdinir全泽复头孢布烯Cefibuten先力腾头孢特仑酯CefteramPivoxil富山龙头孢妥仑匹酯CefditorenPivoxil美爱克头孢克肟Cefixime世福素头孢泊肟酯CefpodoximeProxetil搏拿第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。

第四代头孢菌素特点：▪对G+球菌作用强于第三代（MRSA、肠球菌）。

▪对Ⅰ型酶（AmpC）稳定、对ESBLs部分稳定。

▪对铜绿假单胞菌有活性。▪适用于多重耐药菌所致的医院内感染、中性粒细胞减少致难治性感染和耐药肺链炎球菌等感染。头孢匹罗头孢吡肟（马斯平）头孢唑兰头孢瑟利BushⅠ头孢菌素酶染色体AmpC肠杆菌属拘橼酸杆菌属沙雷氏菌质粒肺克大肠铜绿志贺菌

BushⅡa青霉素酶质粒PC1G+球菌（金葡菌）极少见于大肠

Ⅱb广谱酶质粒TEM-1、2

大肠克雷白嗜血杆菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙门菌志贺菌假单胞菌

Ⅱbe超广谱酶质粒TEM-3~29

大肠杆菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6铜绿假单胞菌（PER-1）

CTX-M

染色体KI、PER-1产酸克雷白菌铜绿假单胞菌

Ⅱbr耐酶抑制剂染色体TEM-30~41大肠杆菌广谱酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色体IMI-1、NMC-A肠杆菌属假单胞菌

Sme-1粘质沙雷菌

BushⅢ金属酶染色体L1嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌

IMP-1嗜水气单胞菌芳香黄杆菌

CcrA脆弱拟杆菌

BushⅣ青霉素酶染色体Zinc-Lam

洋葱假单胞菌头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）各代头孢特点

头孢菌素应用注意事项1.禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。

广谱和强大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厌氧菌）；

迅速杀菌和减少内毒素的释放；

对临床常见β内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度稳定；

对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；

对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；

接种物反应极小；

临床疗效肯定；

安全性和耐受性良好。3.碳青霉烯类特点碳青霉烯类药物的分类1类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（如假单胞菌、不动杆菌）活性较弱，一般适用于社区获得性感染（如厄他培南）2类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效，

尤适用于院内感染（如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南和比阿培南）3类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类（Doripenem，目前尚未上市）

对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）

几乎100%敏感；

对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株）

几乎100%敏感；

对铜绿假单胞菌比阿培南、美洛培南、亚胺培南、帕尼培南；厄他培南对鲍曼不动杆菌亚胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南；厄他培南

抗葡萄球菌、肠球菌等活性厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南××1．重症感染包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物，病原明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗”。2．多重耐药菌感染的治疗，如产ESBLs菌株、产AmpC酶菌株或同时产ESBLs及AmpC酶菌株的感染。3．第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。碳青霉烯类主要使用于以下三类病人4.β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂适应证

本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。阿莫西林/克拉维酸适用于产β内酰胺酶的流感、卡他、大肠和MSSA所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。氨苄西林/舒巴坦静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产β内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。

优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷

++～++++++++++不动杆菌

肠球菌++++++～+++

+++嗜麦芽窄食单胞菌+++++中枢感染+

+

氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦不同β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂比较β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂应用注意事项1．应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。2．有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。3．应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。5.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。

16员环大环内酯类（70—80年代）：无味红霉素（Erythromycinestolatr）乙琥红霉素（Erythromycinethylsuccinate）白霉素（Leucomycin）

A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%）交沙霉素（Josamycin）麦迪霉素（Midecamycin）

A1、A2＞A3、A4

醋酸麦迪霉素（米欧卡霉素，Miocamycin）螺旋霉素（Spiramycin）乙酰螺旋霉素（AcetylSpiramycin）麦白霉素（Meleumycin）白霉素＋麦迪霉素

四、大环内酯类

14员环大环内酯类（80年代以后）：

罗红霉素（Roxithromycin）-83年

甲红霉素（克拉霉素，Clarithromycin）-90年地红霉素（Dirithromycin）-93年氟红霉素（Flurithromycin）-刚完成临床

15员环大环内酯类：阿奇霉素（Azithromycin）-88年

以上品种称之为新大环内酯类

新大环内酯类（抑菌剂）发挥杀菌作用与细菌70S核糖体的50S亚单位结合,抑制细菌蛋白合成；细胞穿透作用和菌体细胞内高浓度作用；增强粒细胞的吞噬作用；溶菌作用（破坏胞壁层）；靶向释放作用；抗菌素后效应(PAE)。

抑菌细胞外细菌杀菌细胞内细菌（不典型病原体）

新大环内酯类抗菌谱需氧G＋和G－球菌厌氧球菌军团菌幽门螺杆菌鸟分支杆菌支原体和衣原体

常用品种名称药效学特点大环内酯类抗菌谱窄，与青霉素相似红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相似，半衰期>30h

阿齐霉素抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素消除了诱导耐药性

喹红霉素抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群

常见病原体

抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺链、肺炎支原体、流感嗜血、肺炎衣原体肺链、流感嗜血、需氧G-杆菌、金葡菌、卡他莫拉肺链、流感嗜血、混合感染（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类、二代头孢单用或+大环内酯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类；呼吸喹诺酮类。静脉二代头孢单用或+静脉大环内酯类、静脉呼吸喹诺酮类、静脉β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或+静脉大环内酯类、头孢塞肟、头孢曲松单用或+静脉大环内酯类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006,29:651-655喹诺酮类药物的发展历史

五、氟喹诺酮类新氟喹诺酮类

呼吸喹诺酮类：莫西沙星400mg

左氧氟沙星750mg、吉米沙星320mg

抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星0.4~0.8

左氧氟沙星500mg功能分类我国喹诺酮类药物应用现状我国应用的喹诺酮类药物种类远多于国外众多在国外已退市/未上市的喹诺酮类药物在我国仍广泛应用43.13%13.81%11.82%6.61%4.75%4.48%3.58%2.52%2.17%2.35%1.79%0.96%0.78%0.84%0.40%0.00%来自中国卫生部抗菌药物监测网(2007)累积DDD数(万)药品名国外用药情况327.14左氧氟沙星销售额超过150百万104.76加替沙星因安全性原因退市89.63莫西沙星销售额超过6百万50.12环丙沙星销售额超过150百万36.00洛美沙星因安全性性使用量较少34.01司帕沙星因安全性退市27.14诺氟沙星19.13氟罗沙星FDA无记录16.42依诺沙星17.83妥舒沙星13.56氧氟沙星7.30帕珠沙星肌腱炎、肌腱断裂5.94培氟沙星6.41芦氟沙星3.02吡哌酸较少使用0.02吉米沙星2004年FDA批准喹诺酮类药物抗菌活性的变化主要药物G-菌G+菌厌氧菌铜绿假单胞菌非典型病原体环丙沙星+++++-++++++氧氟沙星++++-+++++左氧氟沙星++++++++++++加替沙星+++++++++++莫西沙星++++++++++++MaryamBehtaetal.TheNewFluoroquinolones:AReviewofTheirProperties环丙沙星的应用选择

无效

抗阳性球菌一般均不选用

大肠杆菌耐药严重目前不可选用

鲍曼不动杆菌不可选用

有效

流感嗜血杆菌可以选用

肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好有药敏结果

肠杆菌属可以选用

伤寒、痢疾可选用

铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢菌可以选用新喹诺酮药物的特点

增强抗G+菌及抗厌氧菌活性对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性不如环丙沙星。降低副作用，提高安全性。2008年成人患者170株肺炎链球菌的耐药率(%)*抗菌药物PSSP(134株)PISP(24株)PRSP(12株)耐药敏感耐药敏感耐药敏感青霉素0.0100.00.00.01000万古霉素0.01000.01000100.0红霉素76.422.0100.00.0100.00.0克林霉素71.128.187.58.3100.00.0莫西沙星1.098.05.694.40100.0左氧氟沙星10.288.10.094.10100.0*：剔除儿科病人分离的菌株

红霉素、克林霉素耐药率高出现部分氟喹诺酮类耐药株无万古霉素耐药株2008CHINET新喹诺酮类对非典型病原体也有较好的抗菌活性莫西沙星左氧氟沙星阿奇霉素嗜肺军团菌0.060.032肺炎支原体0.060.750.12肺炎衣原体0.120.750.125EurJClinMicrobiolInfectDis,2003;22:203–221.StoutJE,etal.InternalJAntimicrobAgents.2005;25:302-307

我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群

常见病原体

抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺链、肺炎支原体、流感嗜血、肺炎衣原体肺链、流感嗜血、需氧G-杆菌、金葡菌、卡他莫拉肺链、流感嗜血、混合感染（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类、二代头孢单用或+大环内酯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类；呼吸喹诺酮类。静脉二代头孢单用或+静脉大环内酯类、静脉呼吸喹诺酮类、静脉β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或+静脉大环内酯类、头孢塞肟、头孢曲松单用或+静脉大环内酯类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006,29:651-655适应证1.泌尿生殖系统感染：可用于肠杆菌科细菌和铜绿所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。2.呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺链和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。3.伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。4.志贺菌属肠道感染。5.腹腔、胆道感染及盆腔感染：除莫西沙星外需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。6.甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效。7.部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。严格控制氟喹诺酮类药物临床应用

氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；

其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物；

应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；

对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知现38号令：2009-3-23

喹诺酮类应用注意事项1.对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。2.18岁以下未成年患者避免使用本类药物。3.制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。4.妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。5.本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。6.本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。

六、氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素特点静止期杀菌剂，主要作用于G-杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。不需作过敏试验。价格便宜。酸性环境中不稳定。不同程度的耳、肾毒性。1.抗菌谱葡萄球菌、肠球菌、绝大多数G-杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。2.品种

链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素阿米卡星、耐替米星、依替米星阿贝卡星(Arbikacin)异帕米星（Isepamicin）3.主要不良反应肾毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）氨基糖苷类抗生素主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性菌严重感染金葡、表葡、肠球菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素 淋病巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染

七、糖肽类

1.主要用于：

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）

耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）

肠球菌及部分VRE

对β-内酰胺类抗生素过敏的抗球菌治疗严重的G+菌感染

2.品种

万古霉素（vancomycin，稳可信）对链球菌更强去甲万古霉素（norvancomycin）壁霉素（teichomycin，/替考拉宁，teicoplanin，他格适）对肠球菌更强，组织浓度高，红人综合征和肾毒性好于万古霉素万古霉素临床应用要点

万古霉素对MRSA任然保持良好敏感性；

对于肾功能正常者（肌酐清除率为70-100ml/min）：当MIC＜1mg/L时，万古霉素剂量为15-20mg/kg，1次/8-12小时，可达到建议的谷浓度当万古霉素MIC≥2mg时，常规剂量不能达到AUC/MIC＞400，则应考虑替代治疗;

对于重症感染者，为快速达到AUC/MIC＞400可考虑予以25-30mg/kg

的负荷剂量，或考虑替代治疗；

为达到有效谷浓度（15-20mg/kg或更大时）同时避免肾毒性，要进行

稳态血药谷浓度监测;

当每次剂量达到或超过1g时，输注时间应延长至1.5~2个小时。MichaelJ.Rybaketal.ClinicalInfectiousDieases2009;49:325-7F.KateGouldetal.JournalofAntimi