压疮评估病例课件

压疮评估考核压疮评估病例分值分值苏----

男81岁

诊断：左肺下叶腺癌，双肺转移，腔隙性脑梗，抑郁状态，高血压2级，冠心病现病史患者18/1化疗后开始出现头晕、恶心、呕吐、乏力夜间急诊入院，患者为一级护理，可进半流食，神清，精神弱，少语，下床活动较前减少，卧床增加，每日沙发座位2小时，仍有恶心呕吐，四肢乏力，感觉尚可，日常生活需他人协助，T37P80BP150/85R19H170W45KG白红蛋白

12白蛋白32.5g/l(31/1)空腹血糖

626号

律--

女

87岁诊断：胆囊癌，肝脏多发转移，不全肠梗阻，抑郁状态，高血压2级，现病史患者3月前开始出现梗阻性黄疸，ERCP胆道支架植入术后，腹痛腹胀、头晕、恶心、呕吐、乏力夜间急诊入院，患者为一级护理，可进半流食，神清，精神弱，少语，下床活动较少，四肢乏力，卧床为主，协助翻身，感觉尚可，全部生活需他人协助，T38P90BP160/85R19H155W65KG白红蛋白

10白蛋白30.5g/l(31/1)空腹血糖

6-8分值标准范围未发耳廓压疮1度病例1压疮评分：感觉：未受损

4分潮湿：很少潮湿

4分运动：卧床、四肢乏力

3分控制力：腔隙性脑梗，轻度受损

3分营养：患者食欲差，呕吐，半流食，

1分摩擦力和剪切力：患者精神弱，卧床增加，但无明显问题

3分总分：18，属轻度危机病例2压疮评分：感觉：未受损

3分潮湿：很少潮湿

2分运动：卧床、四肢乏力

1分控制力：腔隙性脑梗，轻度受损

2分营养：患者食欲差，呕吐，半流

1分摩擦力和剪切力：患者精神弱，卧床为主，生活不能自理

2分总分：11~12分，属高度危机向患者宣教并协助患者翻身及更换体位。患者依从性欠佳。于2月11日发现臀部右坐骨结节处出现皮肤破损，责护给予患者伤口换药。未告知护士长。护士长护理查房发现后，与责护共同研究采取措施，建立翻身记录，协助患者定时更换体位，指导坐轮椅的注意事项，自制绵圈，参与医生足换药时，发现右足跟外侧有压疮迹象，给予患者使用气垫床，铺垫棉质床单、毛巾等，加强希便的护理。压疮2*3厘米，创面新鲜，浅Ⅱ度。给予患者换药，并多方对患者进行心理护理。患者逐渐表示理解，能配合更换体位，但难以达到预想要求。现患者压疮有好转。内科会诊简述：建议给与患者二代头孢抗感染治疗。维持酸碱及水电解质的平衡，可比特雾化。双下肢动脉CT：左侧髂外动脉官腔中-重度狭窄。右侧髂外动脉轻度狭窄。双侧股动脉，腘动脉重度狭窄。接近闭塞、侧支循环形成。双侧胫前动脉中远段，右侧胫后动脉。左侧腓动脉重度狭窄，接近闭塞。骨密度：低骨量，骨质疏松症超声心动及肺通气：肺通气功能障碍，肺动脉压增高白细胞：11.19*10/9/L中性粒细胞百分比83.4%单核细胞百分比：8.2%红细胞：3.43*10/12/L血小板：386*10/9/L骨钙素：13.81ng/ml25-羟维生素D3：4.8ng/ml血红蛋白：90g/l血糖：空腹5.9-4.6mm/l餐后5.7-14.9mm/l辅助检查病例3压疮评分总分11分，高度危机

9分，重度危机请找出受力点感觉：双下肢血管闭塞，糖尿病足。微循环受损，感觉异常2分潮湿：会阴部透气性欠佳并腹泻

2分运动：卧床及坐位。完全不能行走

1分控制力：腔隙性脑梗并双下肢不能自如活动1分营养：患者糖尿病，控制饮食。血红蛋90g/l2分摩擦力和剪切力：患者卧床

1分评估能力不足，知识培训深度不够，相关因素掌握不细，经验缺乏，此病例少见，重视不够交接班重点不突出，连续性皮