子宫颈癌课件

子宫颈癌宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二位最常见的恶性肿瘤，在中国女性中发病率居第一位。我国每年新增病例15万左右，约占全世界宫颈癌新发病例的1/5。发病年龄呈双峰状，35-39岁和60-64岁。近20年呈年轻化趋势。90年代后，30岁以下年轻妇女宫颈癌所占比例升至15%--20%。我国现有宫颈癌患者40万人，死亡率达11.30%，已经远远高于发达国家5%的死亡率。一、宫颈癌现状二、宫颈癌的病因一、生物学因素：包括细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染二、行为危险因素：如性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、性混乱、吸烟等三、遗传易感性病因一：生物学因素协同因素：沙眼衣原体单纯疱疹病毒－Ⅱ滴虫巨细胞病毒EB病毒病因二：行为危险因素行为危险因素：性生活紊乱（与高危男子接触、多个性伴侣）、初次性生活过早（＜16岁为＞20岁的两倍）、早年分娩、多产（创伤、内分泌、营养、免疫功能下降等）、吸烟（HPV感染的协同作用)、口服避孕药时间长（≥8年）。高危男子：阴茎癌·

前列腺癌·

前妻曾患子宫颈癌病因三：遗传易感性遗传易感性：目前仅有少量研究表明子宫颈癌可能存在家族聚集现象，这可能是共同的感染机会导致的三、病理宫颈癌以鳞癌多见，约占80－85％，腺癌占15％，腺鳞癌少见。一、大体分型（巨检）：1.糜烂型：环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则的溃破面，一般早期癌多见。糜烂型子宫颈癌病变处黏膜潮红、呈颗粒状，质脆，触之易出血子宫颈癌（外生菜花型）

子宫颈癌（溃疡型）

病理二、镜检（组织学分类）1.非典型增生（癌前病变):分为轻度（上皮细胞排列稍紊乱，细胞轻度异型性，病变局限于上皮的下1／3），中度（上皮细胞排列紊乱，异型性明显，上皮的下2／3），重度（几乎上皮全层,上皮极性紊乱或极性消失

）不典型增生

病理2.原位癌仅上皮全层都有癌变，基底膜完整，间质无浸润。

3.镜下早期浸润癌穿过基底膜而达到间质，深度小于5mm，水平扩展不超过7mm，无淋巴间隙及血管浸润。4.浸润癌癌细胞浸润间质的范围已超出早期浸润癌，向间质深层浸润。五、临床分期FIGO,20000期原位癌I期癌灶局限在宫颈(包括累及宫体)IA

显微镜下浸润癌

IA1

间质浸润深度

3mm，宽度7mmIA2

间质浸润深度

3mm至5mm，宽度7mm宫颈癌I期IAIA1IA2宫颈癌IB期IB1IB2IB1临床可见癌灶最大直径

4CMIB2临床可见癌灶最大直径

4CM宫颈癌II期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3IIA无宫旁浸润IIB有宫旁浸润IIAIIB宫颈癌III期癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3IIIA

宫旁浸润未达盆IIIB

宫旁浸润达盆IIIAIIIB宫颈癌IV期IVAIVB癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜远处转移如肺、脑等六、临床表现－症状4.其它晚期症状随癌瘤侵袭的范围而有所不同。如盆腔淋巴管受压，可出现下肢水肿；宫旁组织受侵时，可压迫输尿管致肾盂积水，波及双侧时将引起尿闭；转移至膀胱或直肠时，将出现各该器官的刺激症状，最终可溃烂成尿瘘或粪瘘。此外常见贫血、感染及恶液质。临床表现－体征

窥视+妇科检查+三合诊：分期不同，类型不同，局部体征不同。

早期：1.宫颈糜烂，如一般慢性宫颈炎。2.外生型：似息肉状或乳头状、脆

3.内生型：宫颈肥大，质硬

晚期：浅表溃疡→凹陷性溃疡→“冰冻骨盆”。八、治疗治疗原则：子宫颈癌的治疗方法有手术、放疗及化疗。手术及放疗被视为根治疗法，化疗则为综合治疗的一部分。每种治疗均有其适应症，应根据患者年龄、全身情况、重要器官功能及对治疗方法的承受能力及其肿瘤情况（如期别、局部肿瘤大小、肿瘤病理类型等）全面权衡治疗方法对患者的利弊。治疗一、宫颈上皮内瘤样病变（CIN）CINＩ级者，每３～６个月随访刮片，必要时再次活检，病变持续不变者继续观察。CINⅡ级者，应选用电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗，术后每３～６个月随访一次。CINⅢ级者，主张行子宫全切术。年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术，术后定期随访。（2）放射治疗对各期浸润癌均有效。早期病例以腔内放疗为主，体外放疗为辅，晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅。腔内放疗用于控制局部病灶，体外照射用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织的病灶。（3）手术及放射综合治疗（4）化疗：主要用于晚期或复发转移的患者。手术治疗2、筋膜外全子宫切除术一般原位癌及ⅠA1期可以作全子宫切除术，同时应切除阴道穹窿2cm，因原位癌多见中心原发灶，也可发于阴道穹窿部。年轻患者可以保留双侧正常卵巢。手术治疗3、次广泛全子宫切除术ⅠA期适于此类手术，有高危因素如脉管癌栓、腺癌以及其他非鳞癌组织类型、细胞分化差、手术中探查怀疑淋巴结转移者，应同时进行淋巴结清扫术。手术治疗4、广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清除术ⅠB-ⅡA期应实施此种手术。切除范围包括输尿管充分游离，主韧带及宫骶韧带各切除不小于3cm。ⅡA期常侵犯穹窿或阴道上端，手术应切除阴道3-4cm，还需重视切除阴道上段相应的阴道旁组织。如果输尿管满意的被流离，切除足够长度的阴道并非难事。年轻妇女如系鳞癌可保留正常卵巢。同时清除盆腔淋巴结，常规放置盆腔腹膜后引流管各一。（二）宫颈癌手术患者的护理（1）术前护理1、营养的补充癌症病人均有不同程度的营养不良和身体衰弱,如果不及时补充就会影响术后的恢复和伤口的愈合。根据情况给予高蛋白、高热量、易消化、富含维生素多的食物。必要时输注白蛋白、脂肪乳或氨基酸,贫血者可输新鲜血液。2、阴道、肠道及皮肤准备认真执行手术前护理活动,并让病人了解各项操作的目的、时间和可能的感受等,以取得其合作。术前3天及术晨选用0.05%碘伏消毒宫颈及阴道,每日一次,清除坏死组织,根除感染隐患。菜花型癌病人有活动性出血的可能,需行阴道填纱止血。术前3天清洁肠道,可口服黄连素。术前晚22时始禁食水,术晨行清洁灌肠,确保肠道呈清洁、空虚状态。会阴部皮肤准备要剃除阴毛,用肥皂水清洗外阴、腹部皮肤及脐。3、术前指导指导患者深呼吸，有效咳痰，预防术后肺部并发症，训练患者床上肢体活动，预防术后血栓形成，并说明早期下床的意义，指导床上使用便器，避免因手术后不习惯在床上排便而引起尿潴留、便秘等情况，术前教会患者盆底肌肉的锻炼方法，以利于术后帮助膀胱功能恢复。妇科手术一般在盆腔内进行，因受骨盆的限制，手术野暴露不充分。膀胱位于子宫前方，充盈时可遮挡手术野，开腹时也易损伤，所以术晨均要留置导尿，术中持续引流以保持膀胱空虚状态。（2）术后并发症及护理(1)尿潴留：膀胱排尿功能障碍，术后2周B超测残余尿＞100ml者。是宫颈癌手术最常见的并发症。在正常情况下，膀胱内无残余尿或少于lO毫升。残余尿的出现表示膀胱的排尿功能代偿不全，宫颈癌术后常需留置导尿7-14天，一般拔管后4-6小时测残余尿一次，如尿量＞100ml仍需留置导尿。如尿量50ml以内者，说明膀胱功能已恢复。发生原因为①手术损伤了双侧支配膀胱和尿道的交感及副交感神经。②术中广泛剥离膀胱，使膀胱血供受损，造成膀胱肌麻痹。护理：术后尿潴留者，可继续保留导尿管一周，于拔管前3天开始夹闭尿管，白天每2-3小时开放1次，夜间完全开放，以锻炼膀胱括约肌功能，恢复张力。每日清洁、擦洗外阴和尿道口，每周两次尿常规检查，使用抗生素。瞩其多饮水，术后早期活动，以促进膀胱功能恢复。(2)淋巴囊肿：主要原因为盆腔淋巴结清扫后，腹膜后留有死腔，回流的淋巴液滞留在腹膜后，即形成淋巴囊肿，表现为术后1周左右除感下腹疼痛，于下腹部单侧或双侧触及卵圆形囊肿，大多有边界、有压痛，伴感染时有发热、局部疼痛加重。行B超确诊。护理：术后负压引流管需准确无误的放置在两侧闭孔窝，保证引流通畅。妥善固定引流管，防止折叠、受压等，6-8小时抽负压一次，保证持续负压状态，对于已发生淋巴囊肿者，可以局部金黄散外敷止痛，小的囊肿可自行吸收，较大的囊肿，可在B超引导下穿刺抽液。﹙3﹚腹部切开感染和裂开：发生原因有很多，肥胖、术前合并糖尿病、贫血、皮肤消毒欠充分、关腹时缝合欠佳、电刀切割引起皮下脂肪液化或术后咳嗽负压增加等。护理：积极治疗术前并发症，纠正贫血，增加营养摄入；教会病人咳嗽时保护伤口的方法，并应用抗生素预防感染。﹙4﹚泌尿道感染：主要为下泌尿道感染，离心后镜检白细胞5个/HP-8个/HP，尿培养菌落数＞105/ml，尿细胞计数，白细胞＞10/ul，术后出项泌尿系统感染与留置导尿时间长短有关，时间越长，发生率越高。护理：术后保持会阴部清洁，做好导尿管护理，每日两次用PVP碘擦洗尿道口及会阴部，每日更换尿袋，并严格无菌操作，防止尿道逆行感染。﹙5﹚下肢静脉栓塞：诱发因素有血液缓慢、静脉内膜损伤、血液粘度增高。表现为术后出现单侧下肢水肿、肿胀和疼痛，经彩色多普勒超声确诊。护理：鼓励患者早期下床活动，以促进血液循环；重视患者主诉，一旦发现患者出现下肢肿胀、疼痛及时汇报医生；一旦确诊，瞩患者绝对卧床休息，抬高患肢30-40度，每日测腿围至少一次，切不可剧烈活动和按摩，以免栓子脱落。放射治疗(一).适应症不能耐受手术的早期病人，IIa期以上的各期病人。禁忌症Wbc＜3×109，PC＜7×109急性、亚急性盆腔炎未获控制肿瘤广泛呈恶液质尿毒症急性肝炎精神病发作严重心脏病未获控制放射治疗放射范围包括子宫颈及受累的阴道、子宫体、宫旁组织及盆腔淋巴结。包括腔内治疗和体外照射两部分，腔内照射用于控制局部病灶，主要照射宫颈癌的原发局域；体外照射主要照射宫颈癌的盆腔蔓延和转移区域，用于治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等处的病灶，两者一般同时进行。体外照射以加速器（高能X线）60钴（γ线）实施。体外放疗照射方式有：①盆腔前后对野全盆照射。照射范围：上界位于腰5-骶1，下界为耻骨联合上缘下3-5cm，侧界不超过股骨头中线。每周5次，每次DT1.8-2.0Gy，盆腔中心总剂量20-30Gy/3周左右。②盆腔四野照射。四野照射可于全盆照射野中间档铅3cm。每周4次，每次2野，前后交替，每次DT1.8-2.0Gy，宫旁总剂量15-20Gy/3周左右③对于腹主动脉旁淋巴结转移，或可疑转移病例，可在盆腔野基础上沿腹主动脉走向设野，野上界最高可达10胸椎下缘，野宽8cm，与盆腔野结合形成凸形。（三）腔内放疗子宫颈癌腔内照射是指：将放射源置入子宫腔和阴道内进行近距离放射治疗,其目的是使子宫颈、子宫体、阴道及邻近的子宫旁浸润病灶得到致死剂量的照射,以消灭癌组织,同时尽可能避免盆腔正常组织受到过量照射。腔内后装每周一次，宫腔及阴道治疗同时或分别进行，每次照射剂量A点5-6Gy，A点总剂量36—42Gy。

A点:宫口水平上方2cm，距子宫中轴旁开2cm

B点:A点旁开3cm

宫颈癌化疗方案（一）局部晚期宫颈癌的放射曾敏化疗方案Ⅰ顺铂单药方案药物剂量及途径时间及程序顺铂50mg/m2IVDay1q21d宫颈癌化疗方案方案ⅡFP方案药物剂量及途径时间及程序顺铂100mg/m2IVDay1q21d氟尿嘧啶1000mg/(m2.d)IVDays1-5q21d24hinfusion宫颈癌化疗方案（二）晚期或复发性宫颈癌的化疗方案ⅠBIP方案药物剂量及途径时间及程序博来霉素30UIV24hinfusionDay1q21d顺铂50mg/m2IVDay2q21d异环磷酰胺5g/m2IV24hinfusionDay2q21d宫颈癌化疗方案方案ⅡIP方案药物剂量及途径时间及程序异环磷酰胺5g/m2IVDay1q21d24hinfusion顺铂50mg/m2IVDay2q21d宫颈癌化疗方案方案ⅢTP方案药物剂量及途径时间及程序紫杉醇135-175mg/m2IVDay1q21d24hinfusion顺铂60mg/m2IVDay1q21d放疗护理1、阴道冲洗护理阴道冲洗的目的:清除坏死、脱落的组织,减少感染,促进局部血液循环,改善组织营养状态,避免阴道粘连,以利于炎症的吸收与消退,同时可清除放疗后坏死的组织,提高放疗敏感度,预防盆腔腹膜炎，常规每日阴道冲洗一次，对大出血者禁冲洗。冲洗时动作要轻柔,冲洗压力不宜过高,温度要适宜,防止交叉感染。护理2、照射野皮肤护理照射野皮肤可出现红肿、干燥、瘙痒、脱皮或溃烂,放疗前应向患者说明保护照射野皮肤对预防皮肤反应的重要性。嘱患者保持照射野画线清晰;穿全棉、柔软、宽大、透气的内衣,避免粗糙衣物摩擦皮肤;可用温水和柔软毛巾轻轻擦洗照射野皮肤,禁用肥皂、沐浴露或热水浸浴;禁用碘酒、乙醇等刺激性消毒剂;不要搔抓局部皮肤,给予薄荷粉止痒,或涂湿润烧伤膏,脱屑后切忌用手撕剥,禁止粘贴胶布，不可使用护肤品和局部热敷，防止损伤皮肤造成感染;保持外阴、腹股沟清洁、干燥。护理3、放射性直肠炎预防与护理按严重程度可分为轻、中、重度。发生率约10%～20%,因治疗方式及放射总剂量不同而有差别。对急性直肠炎患者立即使用消化道黏膜保护剂(思密达,口服,3次/d),或每晚保留灌肠。腹泻次数多者应口服易蒙停。必要时停止放疗。严密观察大便的性状、腹痛的性质,防止水电解质紊乱。了解贫血程度,对贫血严重者少量多次输血,并加强全身支持治疗。护理4、放射性膀胱炎预防及护理晚期放射性泌尿系统并发症以放射性膀胱炎最常见,其发生率为2%～10%。放疗可引起膀胱黏膜充血、水肿、溃疡、出血,患者出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难。预防及护理措施:①在实施盆腔放疗前,嘱患者排空小便;腔内放疗时,在阴道内填塞纱布,以增加放射源与膀胱间的距离,减少膀胱受量。②对轻、中度急性放射性膀胱炎主要采用保守疗法,嘱患者每天饮水1000～2000ml,及时行抗感染、止血及对症治疗,以缓解膀胱刺激征;嘱患者每次排尿后注意保持外阴及尿道口清洁,防止逆行感染。为重度出血者输新鲜血,纠正贫血,改善全身情况。③对重度放射性膀胱炎反复出现肉眼血尿者遵医嘱使用庆大霉素24万U+地塞米松5mg+肾上腺素1mg+生理盐水50ml行膀胱灌注,使药液充分接触膀胱内壁,消炎、止血,促进上皮组织修复和黏膜愈合。护理5、造血系统不良反应预防和护理放疗引起患者血液系统的变化较多,主要由放射线抑制骨髓的造血功能所致,与接触放疗的剂量、次数、照射面积有关;辅助化疗增敏亦与抗肿瘤药物副作用有关。因此放疗患者每周应化验1次血常规,根据不同症状及时对症处理,如口服维生素、利血生等,必要时输成分血、行升白细胞治疗。化疗的护理（1）静脉输液的护理有计划地从远端开始穿刺,选择合适的静脉,可选用留置针穿刺，不要在24h内穿刺过的静脉下方再次穿刺,以免造成渗漏，化疗2-4疗程以上者可考虑选用中心静脉置管。如药液不慎漏于皮下,应立即停止药液输入,保留针头接注射器回抽皮下的药液,然后可以皮下注入解毒剂(硫代硫酸钠和碳酸氢钠),并用利多卡因+地塞米松稀释后局部封闭,以使血管收缩,减少药液向周围扩散。化疗2-4疗程以上，特别是5-FU持续输注者可考虑选用中心静脉置管。2、消化道反应的护理指导饮食对于恶心,呕吐严重者的治疗护理发生腹泻患者的护理3、骨髓抑制的护理抗肿瘤药物对骨髓功能有不同程度的