呼吸机与VA-ECMO联用的供氧调节原则（征求意见稿）

1T/XXXXXXX—XXXX呼吸机与VA-ECMO联合使用供氧调节原则本文件规定了呼吸机与ECMO供氧的基本要求、实施要点和实施过程等内容。本文件适用于需联合使用呼吸机与ECMO的呼吸危重症成人患者的护理人员。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB9706.212-2020医用电气设备第2-12部分：重症护理呼吸机的基本安全和基本性能专用要求YY9706.279-2023医用电气设备第2-79部分：用于呼吸功能障碍的呼吸支持设备的基本安全和基本性能专用要求YY9706.280-2023医用电气设备第2-80部分：用于呼吸功能不全的呼吸支持设备的基本安全和基本性能专用要求3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1体外膜肺氧合extracorporealmembraneoxygenation,ECMO利用外科切开或者经皮插管途径，通过膜式氧合器在体外将血液氧合，再泵入体内，对患者进行心/肺功能支持的技术。3.2呼吸机ventilator在连接至患者的气道时，预期用于为患者肺部自动增加或提供通气的ME设备。3.3联合使用jointuse疾病治疗过程中吗，只用单一生命支持设备无法满足疾病治疗需求时，可以同时使用2种或者2种以上的生命支持设备进行治疗。3.4总血红蛋白含量totalhemoglobin,THb血液中的总血红蛋白含量(g/L)，由红细胞内血红蛋白和游离血红蛋白共同组成。4缩略语下列缩略语适用于本文件。VA-ECMO：静脉-动脉ECMO（Vein-ArteryECMO）VA-ECMO：静脉-静脉ECMO（Vein-VeinECMO）5基本要求5.1参数测量5.1.1应测定以下6个参数，以用于计算总供氧量和人体耗氧量：——人体动脉总血红蛋白含量；2T/XXXXXXX—XXXX——人体静脉总血红蛋白含量；——人体动脉氧饱和度；——人体动脉氧分压；——人体静脉氧饱和度；——人体静脉氧分压。5.1.2当ECMO辅助方式为VA-ECMO时，人体静脉总血红蛋白含量、人体静脉氧饱和度和人体静脉氧分压应当在ECMO引流管处进行测量。人体动脉总血红蛋白含量、人体动脉氧饱和度和人体动脉氧分压应当分别在人体股动脉、桡动脉处进行测量。5.1.3VV-ECMO，人体静脉总血红蛋白含量、人体静脉氧饱和度和人体静脉氧分压应当在人体静脉进行测量（如股静脉等）。人体动脉总血红蛋白含量、人体动脉氧饱和度和人体动脉氧分压应当在人体动脉处进行测量（如股动脉、桡动脉等）。5.2气体交换5.2.1联合使用时应避免低氧血症和高碳酸血症的发生，气体交换目标推荐为PaO2=65-90mmHg，PaCO2<45mmHg。由于目前的ECMO膜可以显著降低机械通气强度，并在最小残余肺功能的情况下确保足够的气体交换，因此可以将呼吸机FiO2降至最小值。5.2.2通气灌注比低的肺区，FiO2过高可能导致脱氮性肺不张，特别在PEEP较低时容易发生。5.2.3应避免在ECMO开始后快速纠正高碳酸血症，这会带来神经系统并发症。5.3总供氧量总氧供量应满足以下关系：——4<总供氧量/人体耗氧量<5；——当该比值小于4时，总供氧量不能满足人体的耗氧需求，导致组织和器官代偿工作或缺氧；——当该比值大于5时，机体的供氧量过剩，导致氧中毒或二氧化碳潴留。6实施要点6.1呼吸机与VA-ECMO联合使用时的适应症包括以下：a)急性冠脉综合征；b)慢性心力衰竭急性失代偿期；c)单纯右心衰竭；d)心血管外科术前、术中和术后的支持；示例2：心脏移植或心室辅助装置过渡、急性冠脉综合征及相关并发症、心脏术后心原性休克，严重原发性移植物e)高危介入和经导管手术的术中支持；f)急性暴发性心肌炎、感染和非感染相关心肌疾病；g)其他病因引起的心原性休克。示例5：严重不稳定心律失常、低体温、心脏毒性药物所致的心律失常、Takotsub6.2呼吸机与VA-ECMO联合使用时的呼吸机通气参数设置。设置联合使用时呼吸机的主要目标是降低呼吸机相关肺损伤的发生风险和减少肺泡塌陷。目前推荐初始给予中高水平的PEEP=10cmH2O；同时还应综合考虑肺泡可复张性、气压伤发生风险、病变均一性、血流动力学和体重等因素，强调个体化的PEEP设置。对于气压伤发生风险较高的患者，呼吸机参数设置可参照“超保护性肺通气”参数设置。6.3呼吸机超保护性通气参数设置包含以下：——潮气量。为减轻肺损伤，降低潮气量是限制正压通气带来的应力应变的基础，体外生命支持组织指南（ELSO）建议潮气量低于4ml/kg;3T/XXXXXXX—XXXX——平台压。如果平台压过大，通常意味着有肺泡受损的风险，可能会增加患者的通气相关性肺损伤，与死亡率显著相关。因此通常建议将平台压保持在25cmH2O以下;——驱动压。驱动压是平台压与PEEP之间的差值。在临床上，降低驱动压可以帮助减少机械通气相关的肺损伤，针对VA-ECMO的驱动压推荐小于14cmH2O;——呼吸频率。在固定的潮气量（6ml/kg）下，较低的呼吸频率可减少肺组织损伤，同时保护肺通气。ELSO建议呼吸频率为4-15次/min;——PEEP。ELSO指南建议在ECMO支持期间保持适度的PEEP水平（10cmH2O）;——俯卧位是中重度ARDS有效的一线干预措施，在行ECMO前应考虑强制性实施。7实施过程7.1VA-ECMO建立初期的供氧调节7.1.1VA-MEMO流量和气流量设定VA模式以血流动力学平稳为前提，即平均动脉压不低于60mmHg，初始目标ECMO流量50~70ml/kg/min，初始气流量：ECMO流量≈0.5～1:1，后期根据患者血气及循环状态，复查心脏超声进行ECMO流量和气流量调整。空氧混合器初始气流量为2L/min，并逐渐增加。氧浓度不宜过高，避免动脉血氧分压过高（大于150mmHg）。对于存在高碳酸血症及pH明显降低患者，可适当提高气流量，但应注意监测动脉血气，避免PaCO2下降过快，导致呼吸性碱中毒及中枢神经并发症发生。7.1.2呼吸机参数调整推荐初始给予中高水平的PEEP10cmH2O对于气压伤发生风险较高的患者，呼吸机参数设置可参照“肺休息”或“超保护性肺通气”策略。7.2VA-ECMO运行期间的供养调节7.2.1ECMO参数调整根据5.1测得的参数，计算总供氧量与人体耗氧量的比值，确保氧供与氧耗比值保持在规定范围内。参数测定应在治疗过程中定期进行，尤其是在患者状态发生变化时。若检测结果显示氧供与氧耗比值不在规定范围内，应立即调整ECMO和呼吸机的相关设置，比如增减呼吸机的呼吸频率、氧气浓度和潮气量，增大ECMO的血流量、氧气浓度和氧气（空气）速度等等。然后重新测定，直到比值符合要求为止。7.2.2呼吸机参数调整在ECMO支持下，患者氧供一般可很快稳定。此时需进一步降低呼吸机参数，如平台压、PEEP、呼吸频率和FiO2，使供氧主要通过ECMO流量进行调节。同时，应连续监测肺动脉和动脉血氧饱和度差以及呼吸末CO2，以判定肺功能状况。7.3VA-ECMO撤机时的供养调节7.3.1撤机指征7.3.1.1心功能恢复良好，超声心动提示射血分数≥25%、左室流出道速度-时间积分（LVOTVTI）>0.12m/s、组织多普勒二尖瓣外侧瓣环峰值收缩速度≥6cm/s；7.3.1.2在正性肌力药物和缩血管药物维持最低水平下，ECMO流量在2~2.5L/min时，ECMO流量占心输出量比例约10~15%，达到上述指标可以考虑进行撤机试验。7.3.2ECMO参数设置调整抗凝药物至ACT250~300秒；逐渐下调ECMO参数，每次下调流量0.5LPM，每次调整后观察5~10min，直至ECMO流量至1LPM以下。将ECMO空氧混合器气流量以