麻醉后恢复室的管课件

麻醉后监测治疗室

(postanesthesiacareunit,PACU)麻醉后恢复室的概念麻醉后监测治疗室又称麻醉后恢复室（recoveryroom）是现代麻醉科的重要组成部分，是衡量现代化医院先进性的重要标志之一。PACU的建立其目的是对麻醉后病人进行密切观察，使术后病人平稳地麻醉苏醒期，也是加速手术室周转，提高手术室利用率的途径之一。PACU的历史早在1846年全身麻醉开始后不久，就有人设想麻醉恢复在麻醉恢复室进行。1862年英国开始建立起早期的PACU。20世纪30年代美国部分医院设立了PACU，并在1949年美国纽约医院手术室委员会已把PACU作为现代外科治疗的必要部分。20世纪50年代至60年代PACU在发达国家普遍开展。80年代PACU服务于门诊病人。我国PACU的设立开始于20世纪50年代末，但仅在大医院，且规模较小、管理不规范。PACU的监测设备恢复室内每张床位必须有呼吸机、心电图(ECG）、血压(BP)和脉搏氧饱和度(SPO2)、肌肉松弛、呼吸末二氧化碳(PETCO2)等监测仪，其中数台配有直接动脉、静脉、肺动脉、肺动脉圧、颅内压、深度监测装置。紧急抢救车备有移动的紧急气管插管推车，包括各种型号的口、鼻、咽通气管、气管导管、喉镜、通气面罩、简易呼吸囊、同步除颤仪及起搏器、肺动脉穿刺配件、换能器、连接管、胸腔引流包、气管切开包等。还应备有消毒注射器、吸引管、手套、吸氧面罩、鼻导管等人员配备及要求恢复室工作需掌握以下各项技能复苏措施和各种药物及仪器设备的使用。气管插管术气管拔管的指征和时机。熟悉各种监测仪器使用，并能判定各种指标的临床意义。呼吸机的使用。常用药物升压药、降压药。强心苷、抗心律失常药、利尿药。抗胆碱能药、抗胆碱酯酶药。中枢兴奋药及平喘药、镇静、镇痛及拮抗药。凝血药及抗凝药。激素、抗组织胺药。麻醉医师的职责以麻醉单和口头形式交代病人的基本情况。病人的转运。亲自护送途中必须备有简易呼吸机及监测仪麻醉医师与PACU人员交接内容患者姓名、性别、年龄与麻醉有关的过去史、现病史及药物过敏史。麻醉方法、麻醉中的并发症、麻醉药及用量、麻醉镇痛药、肌松剂的种类、用量和最后一次用药时间。手术名称、术中出血量、输液的种类与用量、输血总量、尿量及患者的生命体征。术中异常情况、处理经过和处理结果。对于有保胃、气管插管困难、休克、昏迷等应着重指出。交班时两者共同完成病人的首次监测，如有异常，共同处理。病人拔管前的指标病人循环稳定。自主呼吸正常，呼吸次数﹤20次/分，PETCO2﹤45mmHg，无支气管痉挛现象，吸空气SPO2﹥95％。距末次肌松药使用时间大于1h，并已行肌松拮抗。肌松监测TOF比值﹥75％。离室标准血流动力学平稳神智完全恢复已拔管，局麻或门诊病人咳嗽、吞咽反射恢复，有自主呼吸且呼吸道通畅，呼吸平静，皮肤黏膜色泽红润。苏醒程度评价：steward评分达到4分者可出恢复室。PACU并发症及处理通气不足常见原因：麻醉药和肌松药残余作用、胸部活动受限、疼痛、呼吸道阻塞或病人原有肺部疾病。临床表现：呼吸频率低，潮气量小或呼吸浅快；SPO2﹤95％，PaCO2﹥45mmHg，最大吸气负压﹤20mmHg。治疗：去除病因，呼吸支持。上呼吸道梗阻舌后坠：呼吸道梗阻的表现外，还有“打鼾”症状；上呼吸道分泌物积聚：病人喉头有痰鸣音；咽或喉梗阻：较少见；喉头水肿：小儿多见；全麻神经肌肉阻滞恢复不完全、颈部手术切口血肿压迫造成严重水肿及各种原因造成的声带麻痹导致误吸。上呼吸道梗阻的处理头部后仰，同时托起下颌骨放入口咽、鼻咽通气道或喉罩。抽吸分泌物。面罩吸氧，紧急病例气管插管困难病人采用环甲膜穿刺或气管切开。对于易发生气道水肿的病人可预防使用糖皮质激素，延长拔管时间；已发生者给予面罩吸氧，静注地塞米松，雾化吸入，严重者气管切开。下呼吸道梗阻呼吸道分泌物、血液、脓液阻塞气道，及时抽吸阻塞物。支气管痉挛引起者去除诱因，解除痉挛。低氧血症的原因麻醉药消弱了肺血管收缩反射；肺内右向左分流增加，通气/血流比例下降，其中分泌物堵塞了支气管、气管导管过深进入支气管、气胸等造成的肺不张是引起右向左分流增加的主要原因。术毕麻醉药和肌松药的残余作用加上术毕低通气以恢复动脉血正常CO2分压所造成吸入氧量下降。胃内容物误吸。低氧血症的原因心输出量降低：心输出量降低可增加氧含量低的混合静脉血通过右向左分流直接进入体循环进一步降低PaO2。疼痛：疼痛可产生屏气或残缺呼吸，引起肺泡萎缩。其它：包括高龄、肥胖、术后寒战、手术部位、手术时间均可加重术后低氧血症的发生率。肺水肿的原因临床观察显示，肺水肿多发生于术毕1h内，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛细血管通透性增加所致，或由肺毛细血管内液体静水压升高造成。肺水肿的处理保证内脏气管合适灌注。降低肺的肺水压：利尿、限制液体入量及应用血管扩张剂。采用PEEP模式的机械通气。低血压的处理快速输入晶体液、胶体液或全血。血管活性药物的使用。心功能不全者，给予心脏支持。高血压的原因麻醉药的扩血管作用消失，病人不能耐受气管插管。疼痛、膀胱膨胀、液体过量。低氧血症、二氧化碳蓄积、颅内压升高。血管收缩药应用不当。高血压的处理去除病因；镇痛，患者自控镇痛；芬太尼25~50µg静脉注射杜冷丁25~50㎎静脉注射

心律失常的原因交感神经兴奋、低氧血症、高二氧化碳血症电解质、酸碱代谢紊乱心肌缺血疼痛常见心律失常室上性心律失常窦速、阵发性室上性心动过速、窦缓室性心律失常心律失常的处理窦速：去除病因阵发性室上性心动过速：同步电复律、维拉帕米、艾司洛尔及西地兰窦缓:阿托品、小剂量异丙肾上腺素，无效时装起搏器。室性心律失常：纠正诱因，如低氧、心肌缺血、低钾、低镁和酸中毒。采用利多卡因1~1.5㎎/kg静注，并以1~4mg/min进行静脉点滴。心律失常的处理心肌缺血或梗死去除病因，给予低浓度多巴胺或硝酸甘油恶心呕吐的原因吸入麻醉药在苏醒阶段的低浓度对气道及呕吐中枢的刺激引起咳嗽及恶心呕吐。静脉镇痛药曲马多对大脑边缘系统的刺激引起中枢性恶心呕吐，阿片类药物作用于中枢阿片受体作用引起恶心呕吐。疼痛和内脏牵拉反射，胃肠道机械感受器受到刺激引起反射性呕吐。体位改变导致前庭系统的刺激诱发呕吐。恶心呕吐的原因低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环系统不稳定是造成术后恶心呕吐的重要诱因。术后吸痰等物理刺激。颅高压增高直接刺激延髓的呕吐其它：包括患者因素（肥胖、有晕动病史）、手术种类（中耳、腹腔镜、眼科等）和椎管内麻醉平面＞T5。恶心呕吐的处理一旦发生呕吐，立即采取头低位，使声门裂高于食道入口，让胃内容物从口角流出并吸引清除减少误吸。药物处理小剂量氟哌利多、胃复安、地塞米松静脉注射。止吐药选择。苏醒延长的原因全麻病人手术结束超过2h意识仍不恢复者视为苏醒延迟。麻醉中低氧：术中低血压、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻及贫血均可出现意识障碍。麻醉药物的残余作用特别是高龄、肝肾功能低下的病人