非透析患者SHPT的治疗时机和剂量

非透析SHPT患者活性VitD的治疗时机和剂量目录非透析SHPT患者1,25(OH)2D3缺乏严重，值得重视非透析SHPT患者应使用小剂量骨化三醇治疗以尽早获益1,25(OH)2D3缺乏是导致SHPT的重要原因K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.GFR↓1,25(OH)2D↓VitD抵抗VitD需求↑磷酸盐潴留血液1,25(OH)2D水平≤正常值干扰肾脏1,25(OH)2D的生成1,25(OH)2D3

相对/完全缺乏甲状旁腺中VDR的表达↓佝偻病或骨软化症肠钙吸收↓骨骼对PTH作用出现抵抗低钙血症骨吸收（纤维囊性骨炎）SHPT甲状旁腺中钙敏感受体表达↓GFR：肾小球滤过率非透析CKD患者1,25(OH)2D3缺乏的发生率高ALevinetal.,KidneyInternational2007;71:31–38.对纳入153个研究中心的1814例CKD患者的前瞻性、以社区为基础的、非干预性、观察性、队列SEEK研究进行的一项横断面分析，旨在确定CKD患者中血VitD、iPTH、Ca、磷间的相关性，并作为更好地明确VitD缺乏的作用（如与eGFR及HPTH发展相关）的一个初步尝试AncaGal-MoscoviciandStuartM.Sprague.Kidneyinternational2010;78:146-151.FrankA.GesekandJenniferS.Desmond.NephrologyNursingJournal2008;35(2s):5s-23s.骨化三醇水平早在CKD2期时已显著降至正常范围下限附近，并于3-4期时降至极低的水平1在CKD病程早期，SHPT随骨化三醇的降低而反应性地发生21,25(OH)2D3在CKD早期即出现显著下降

明显早于iPTH的上升010304050105655545352515207585951002000501001502001,25(OH)2D3（pg/ml）iPTH（pg/ml）GFR（ml/min）1FGF-23（RU/ml）P＜0.01P＜0.01CKD4期CKD3期CKD2期CKD1期1,25(OH)2D3PTHFGFCKD患者1,25(OH)2D3水平下降幅度大于25(OH)D390504030201050804070306020104003002001001,25(OH)2D325(OH)D3PTH磷GFR（mL/min/1.73m2）1,25(OH)2D3（pg/mL）25(OH)2D3（ng/mL）iPTH（pg/mL）AncaGal-Moscovici,StuartMSprague,JBoneMinerRes2007;22:V91–V94.未经治疗的CKD患者中

1,25(OH)2D3下降的患者比例高于25(OH)D下降AdeeraLevinetal.,JNephrol.2012;25(2):204-10.n=1256对1256例基线时VitD充足、未经治疗的3期及以上CKD患者进行的一项多中心、观察性、前瞻性、以社区为基础的、队列SEEK研究，旨在评估患者两种VitD缺乏的发生率及单纯性VitD缺乏的相关风险因素VitD缺乏与非透析CKD患者心血管事件

发生风险密切相关在3011例非透析CKD患者中进行的9年随访研究发现：对患者人口统计学因素、心血管风险因素、实验室及社会经济变量进行校正后的数据显示：

当血清25OHD分别为15-30ng/ml、＜15ng/ml时，其心血管死亡风险分别为＞30ng/ml时的1.19（0.91,1.57）和1.49（0.94,2.36）倍低25OHD水平与非透析患者心血管事件发生风险密切相关RMehrotraetal.,KidneyInternational2009;76(9):977-983.对3011例来自第三次美国健康和营养调查的非透析CKD患者进行的一项队列分析，平均随访时间9年，旨在评估血清25(OH)D水平和全因与特定原因的死亡率间的关系Inaguma

Detal.,ClinExpNephrol2008;12:126-131.随访时间（年）累积生存率0246810121400.80.60.40.211,25(OH)2D>20pg/ml（n=142）1,25(OH)2D<20pg/ml（n=84）P=0.00171,25(OH)2D3缺乏显著降低3-4期CKD患者的

长期存活对226例日本的3-4期非透析CKD患者进行的一项观察性研究，旨在调查血清中1,25(OH)2D水平是否影响该类患者的死亡率目录非透析SHPT患者补充活性VitD的时机非透析SHPT患者补充活性VitD的剂量非透析SHPT患者1,25(OH)2D3缺乏严重，值得重视小剂量骨化三醇治疗使非透析SHPT患者获益KDOQI推荐对3、4期患者补充VitD的理由GFR降至＜60mL/min/1.73m2时，血液中PTH水平开始↑，SHPT导致的骨病的迹象在3期CKD患者中即可出现K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.补充VitD

的理由存在蛋白尿的CKD患者其25(OH)D及VitD结合蛋白自尿中的丢失率高→其对VitD的需求更高25(OH)D＜30ng/mL在GFR为20-60mL/min/1.73m2的CKD患者中十分常见→iPTH水平升高、BMD下降、髋部骨折风险增加权威指南对非透析CKD患者

活性VitD治疗时机的推荐K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.KDIGO.KidneyInternational2009;76(Suppl113).CKD3期CKD4期K/DOQI1iPTH>70pg/mLiPTH>110pg/mlKDIGO2iPTH持续>65pg/ml且进行性升高2iPTH>300pg/mlCKD5期SHPT治疗流程高iPTH低iPTH中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导2013.建议根据iPTH、血钙、血磷水平对活性VitD及其类似物进行剂量调整合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进iPTH

升高iPTH

在目标范围内快速增加或降低传统治疗无法将iPTH控制在目标范围内iPTH超过目标值上限目标值范围内iPTH有明显上升趋势者建议使用拟钙剂建议可间断使用较大剂量的活性VitD及其类似物治疗建议开始使用小剂量活性VitD及其类似物建议行甲状旁腺切除术建议开始或调整活性VitD治疗目录非透析SHPT患者补充活性VitD的时机非透析SHPT患者补充活性VitD的剂量非透析SHPT患者1,25(OH)2D3缺乏严重，值得重视小剂量骨化三醇治疗使非透析SHPT患者获益国内外指南对非透析CKD患者

活性VitD治疗剂量的推荐K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.《活性维生素D的合理应用》专家协作组,中华肾脏病杂志2005;21(11):698-699.K/DOQI指南1中国专家共识2方案小剂量持续疗法主要适用于轻度SHPT患者或重度SHPT患者维持治疗阶段适用情况剂量方案Ca、P维持水平0.25µg/d，口服Ca：8.4-9.5mg/dLP：2.7-4.6mg/dL剂量方案0.25µg/d，口服Ca、P维持水平Ca：＜9.5mg/dLP：＜4.6mg/dL中国专家共识对非透析CKD患者活性VitD剂量调整方案的推荐若能使iPTH降至目标范围可减少原剂量的25％-50％，甚至隔日服用同时根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳直至以最小剂量维持iPTH

在目标值范围若iPTH水平无明显下降增加原来剂量的50％治疗4-8周后iPTH仍无下降或达到目标范围可进一步参考专家共识意见《活性维生素D的合理应用》专家协作组,中华肾脏病杂志2005;21(11):698-699.骨化三醇0.25μg/d+碳酸钙1g/d

显著降低早期CKD患者iPTH水平P<0.05M.L.Bianchietal.,NephrolDialTransplant1994;9:1595-1599.对17例早期CKD患者进行的一项研究，旨在评估低剂量骨化三醇+碳酸钙联合治疗对患者矿物质及骨代谢的疗效给予骨化三醇+碳酸钙骨化三醇≤0.5μg/d显著降低3期CKD患者iPTH水平P<0.01P<0.01NordalKPetal.,JClinEndocrinolMetab1988;67(5):929-36.PTH浓度（μg/L）对30例连续的非透析CKD患者进行的一项随机、双盲研究，旨在确定高钙血症未出现或经即刻治疗时，低剂量骨化三醇（＜0.5μg/d）是否会对骨组织和肾功能发挥作用骨化三醇显著降低3-5期非透析SHPT患者iPTH水平CsabaP.Kovesdyetal.,

ArchInternMed

2008;168(4):397-403.1601808012000.51.01.52.02.51406040100随访时间（年）PTH（pg/ml）骨化三醇治疗组（n=258）未予骨化三醇治疗组（n=262）下降33%P＜0.001无明显变化P=0.200.25-0.5μg/d骨化三醇使3-5期非透析SHPT患者iPTH水平下降33%对520例非透析的3-5期CKD患者（美国退伍男性军人）进行的一项研究，旨在研究口服骨化三醇治疗与死亡率和透析率的关系临床或临床前研究等提示：

骨化三醇等活性VitD治疗可能带来更多获益延缓甲状旁腺

增生1推迟VitD抵抗2改善或逆转

骨组织学异常3降低全因死亡风险5减少蛋白尿4延缓肾病进展4降低血压4TokumotoMetal.,TherApherDial2005;9(Supplement)):S27-34.ASDusso,KidneyInternational2003;63(Suppl85):S6-S9.K.P.Nordaletal.,NephrolDialTransplant1995;10:203-206.MichalL.Melamed

andRaviI.Thadhani,ClinJAmSocNephrol2012;7:358–365.CsabaP.Kovesdyetal.,

ArchInternMed

2008;168(4):397-403.TilmanB.Drueke,ZiadA.Massy,NephrolDialTransplan