脑梗死急性期阴性磁共振弥散加权成像相关因素的回顾性分析课件

脑梗死急性期阴性磁共振弥散加权成像相关因素的回顾性分析

神经内科脑卒中中心

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研究背景头颅磁共振弥散加权成像（DWI）是早期确诊急性脑梗死的可靠方法（A级），可用于指导溶栓治疗已有部分急性脑梗死病例DWI假阴性的报道Neurology.2010Jul13;75(2):177-185.Evidence-basedguideline:TheroleofdiffusionandperfusionMRIforthediagnosisofacuteischemicstroke:reportoftheTherapeuticsandTechnologyAssessmentSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.研究方法回顾性分析住院患者349例年龄>18岁符合脑梗死诊断标准排除MR禁忌症研究对象按首次检查DWI是否有阳性发现分为阳性组及阴性组研究方法Philips3.0TDWIb值1000成像矩阵256×256，扫描野（FOV）=230mm×230mm，层厚6mm，间隔1mm

影像学检查T1WT2WDWIFLAIRMRATR重复时间126ms3423ms1370ms11000ms25msTE回波时间2.3ms80ms57ms120ms3.5ms成像时间29.3s37.6s16.4s1min39s3min12sTI反转时间2800ms检查参数研究方法计量资料采用t检验或Mann-WhitneyU检验。以首次DWI出现阳性病灶为因变量，相关因素为协变量进行多因素Logistic回归分析P<0.05为差异有统计学意义统计学处理SPSS17.0结果DWI阴性DWI阳性组性别（男）15201年龄66.97±12.9268.26±11.80高血压史（有）26225糖尿病史（有）798吸烟史（有）8140心房纤颤史（有）224卒中史（有）674首次血压SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg22246首次头颅磁共振DWI阴性的患者33例（占9.46%），阳性的患者316例表1首次头颅DWI阳性组及阴性组各相关因素的比较DWI阴性组DWI阳性组首次空腹血清血糖（mmol/L）

5.71±1.536.44±2.19糖化血红蛋白（%）6.20±1.036.66±1.69低密度脂蛋白（mmol/L）3.44±0.743.21±1.02同型半胱氨酸（umol/L）13.21±8.1312.39±6.53首次血红蛋白（g/L）133.42±15.05131.72±17.53入院NIHSS评分2.82±3.063.74±3.70首次头颅MR距发病时间（天）3.28±2.693.37±1.93OCSP分型（例）完全前循环TA部分前循环PA腔隙性L后循环P111714336213091表1(续)首次头颅DWI阳性组及阴性组各相关因素的比较结果DWI阴性组DWI阳性组P值入院NIHSS评分2.82±3.063.74±3.700.1682周NIHSS评分0～11（中位数1）0～17（中位数2）0.000*入院NIHSS评分与2周NIHSS差值0～15（中位数1）-14△～14（中位数0）0.013*表3头颅DWI阳性组及阴性组患者的入院时及2周时神经功能缺损比较结果结果1周后复查头颅MR，DWI阴性组中有5例患者发现病灶（15.2%）：3例为同时出现DWI及FLAIR上异常病灶，2例仅在FLAIR发现异常病灶。讨论急性脑梗死的病理生理机制如下：脑组织的脑血流量下降至正常的30%时出现电衰竭，此时神经细胞丧失部分功能，但形态学并无明显改变，如脑血流量恢复正常，则神经细胞功能可恢复，头颅核磁共振无异常发现；反之，如脑血流量进一步下降至正常的15～20%时，引起细胞膜上的Na+-K+-ATP酶泵功能障碍，导致细胞内外离子平衡紊乱，出现细胞毒性水肿，细胞内扩散减弱，DWI呈现高信号，此时常规T1W、T2W及FLAIR成像均不能显示异常。讨论本研究发现入院首次空腹血糖≥7.0mmol/L为首次头颅DWI呈现阳性病灶的独立影响因素（P=0.0268）入院血糖增高的患者可能为既往存在糖尿病史，也可能为应激引起血糖增高。临床及动物试验均证实首次血糖增高会导致细胞膜Na+-K+-ATP酶破坏，血脑屏障通透性增加，从而使梗死灶扩大，水肿增加讨论入院血压≥140/90mmHg是头颅DWI呈现阳性结果的独立影响因素。无论急性脑梗死患者既往是否存在高血压史，入院时血压增高是很常见的临床症状，多为应激所致，可保证缺血性脑组织的灌注。高血压可以增加脑内毒毛旋花子苷G类似物，从而抑制脑内Na+-K+-ATP酶活性。讨论据已有的文献报道，首次头颅磁共振DWI阴性与脑梗死的部位也有相关性，后循环梗死在DWI出现影像学改变可能更晚。1周后复查头颅MR出现病灶的5例患者中4例病灶位于后循环供血区。多因素Logistic回归模型，发现前循环病变较后循环病变更容易出现首次DWI阳性病灶，而腔隙性梗死与后循环梗死患者出现DWI阳性病灶无明显差异。讨论部分后循环梗死及腔隙性梗死急性期的患者，虽然临床症状体征持续存在>24小时，但复查头颅MR仍未显示病灶Sylaja等曾对急性脑梗死后DWI阴性的患者30天后予以复查，虽然部分患者可发现FLAIR上异常高信号，但仍有部分患者病后30天仍未能发现责任病灶对于头颅MR始终未能发现病灶的患者而言，可能的原因包括：①病灶过小，由于核磁共振层厚及间距的限制可能会影响病灶显影，②病灶部位的信号噪声比不足。Stroke,2008,39:1898-1900.Whentoexpectnegativediffusion-weightedimagesinstrokeandtransientischemicattack.讨论Lettau等发现增加DWI的b值，能进一步降低病灶的信号噪声比及对比噪声比，有助于DWI显影，但可能增加假象。也有报道认为采用张量弥散微量加权成像结合T2W增强有助于显示病灶而无需增加b值。增加DWI阴性组患者病灶检出率的方法值得进一步研究JNeuroradiol.2013,40(3):149-1573-Thigh-b-valuediffusion-weightedMRimaginginhyperacuteischemicstroke.EurJRadiol.2010,74(3):e89-94T2-enhancedtensordiffusiontrace-weightedimageinthedetectionofhyper-acutecerebralinfarction:comparisonwithisotropicdiffusion-weightedimage.讨论本研究中我们初步将两组患者入院NIHSS评分及2周时NIHSS评分进行了比较。两组入院时NIHSS评分无差异。两组患者2周NIHSS评分与入院NIHSS评分的差值，发现两组间存在显著性差异，P值为0.013。提示可能存在首次头颅磁共振DWI阴性的患者近期预后较DWI阳性组的患者更好，但还需要进一步严格的试验予以论证。Case1：男，25岁，因“突发头晕，左侧肢体乏力、麻木2小时”就诊。NIHSS评分3分。发病2.5h头颅MRI阴性，头颅MRA：右侧小脑上动脉未显影。给予溶栓治疗，发病4h症状、体征完全缓解。1周后复查头颅MRI提示“右侧小脑斑片状缺血灶”。2周时NIHSS评分0分。case2女性，44岁。8am晨起后出现言语不清，吞咽困难及左侧肢体麻木。查体：构音障碍，交叉性痛觉减退。右侧指鼻试验及跟膝胫试验（+）。NIHSS评分5分。6pm行头颅MR未见DWI急性病灶，头颅MRA提示“右侧椎