脑血管意外.的查房课件

脑梗死病例介绍姓名：苏*瑾性别：男年龄：72岁主诉：因“反复头晕十余天”，于2014-03-1709:25扶行入院入院查体体温36.8℃，脉搏62次/分呼吸20次/分，血压169/94mmHgSpO298%神志清，精神软，体型偏瘦，伸舌居中，双瞳孔等大等圆Φ3.0mm,对光反射灵敏，颈软，无抵抗，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率62次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力正常，NS(-)

辅助检查头颅CT2014-02-28本院：腔隙性脑梗塞凝血检查+D-二聚体：凝血酶原时间:11.60s，凝血酶原活动度:158.80%，凝血活酶时间:30.40s，凝血酶时间:19.50s，纤维蛋白原:3.52g/L，血浆D-二聚体:1080ug/L。2014-3-18甲功5项:血清促甲状腺激素:101.247mIU/L，血清游离甲状腺素:8.28pmol/L，血清三碘甲状原氨酸:1.28nmol/L，血清甲状腺素:55.90nmol/L。心电图:窦性心动过缓。腹部B超:未见异常。颈部B超:双侧甲状腺缩小。结合甲状腺功能、颈部B超，补充“甲状腺功能减退症”。

1、脑梗塞2、高血压病拟诊断:PBL简单模式—六步问答法①什么是脑梗塞②是不是脑梗塞③是什么性质和类型④是什么原因⑤如何治疗和护理⑥预后怎样第一步什么是（定义）是不是脑梗塞本病的诊断要点为：①中老年患者；多有脑血管病的相关危险因素病史；②发病前可有TIA；③安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；④迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重；⑤多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；⑥头颅CT早期正常，24~48消失后出现低密度灶。是什么性质和类型脑血栓形成：1、多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病者；2、多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）；3、常为各种类型的瘫痪、感觉障碍、吞咽困难或失语等脑栓塞：多见于青年多于活动中发病且常无前驱症状起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍多有原发病的表现脑梗死------病理改变梗塞早期

脑水肿12小时脑细胞坏死

2-5天脑组织坏死明显脑水肿达高峰

2周

胶质细胞增生肉芽组织形成

1-2个月

脑软化灶

（脑梗塞病理：坏死期、吞噬期、机化期）CT：＜24小时多为阴性，或病区脑沟、脑回模糊，少数可见“致密动脉征”。24～48小时不同类型、各种程度的低密度病灶。2～15天脑水肿加重、占位效应明显。2～3周病区出现斑片状稍高密度影（毛细血管增生，吞噬细胞侵润）。＞1～2月脑组织坏死、吸收

软化灶，局部脑萎缩脑梗死------影像学表现脑梗死------CT分类(1)腔隙性脑梗死：动脉粥样硬化(90﹪)脂肪透明变性穿支动脉阻塞特点①起病潜隐；②发生于脑深部的小梗死；③双侧对称，好发于基底节区、丘脑、放射冠、半卵圆中心、脑干；④病灶2-20mm大小，多小于15mm。大面积脑梗死:

栓子阻塞较大血管致脑梗死特点:

①起病急，症状重；②面积大,以大脑中动脉供血区多见。脑梗死------CT分类(2)边缘带性脑梗死:脑动脉循环障碍致脑梗死(分水岭)

特点:①起病缓慢,症状轻；②多见于前—中、中—后、深支—浅支动脉交界处；③呈带状分布。

脑梗死------CT分类(3)出血性脑梗死:

栓子或血栓溶解→血管再通→血流经过已受损的血管→出血梗死后侧支循环建立－→新生血管通透性高－→出血大面积梗死→脑水肿→血管受压→管壁受损→水肿消退→出血

特点:①多见于大面积脑梗死后，发生率达18％-42％（病理）；②脑栓塞者多见于梗死后1周（栓子较易破碎）；脑血栓者多见于梗死后2周（血栓附于管壁，溶解较慢）；③出血少,症状不重,仅11%-25%表现症状加重。脑梗死------CT分类(4)脑梗死------病因脑动脉狭窄、闭塞栓子栓塞占30-50％致脑血液循环障碍脑动脉粥样硬化：动脉粥样斑块致血管狭窄或斑块脱落致栓塞（占90％）。高血压：小动脉脂肪透明变性、类纤维素性坏死脑血管炎：血管壁增厚、管腔狭窄。心源性：风心（青年多）、亚急性细菌性心内膜炎、心肌梗死、心肌病。非心源性：其它动脉粥样硬化斑块脱落（老年多）、脂肪栓、肺静脉血栓脱落等。医源性：手术、血管造影、介入治疗等。高血脂：血流缓慢易形成血栓。糖尿病：血液粘度增高易形成血栓。低血压：脑灌注不足易形成血栓。吸烟：血小板粘附性增高→血液呈高凝状态

易形成血栓。如何治疗和护理恢复期治疗继续稳定病情，如控制血压、血脂等。康复治疗护理诊断常用护理诊断躯体移动障碍：与神经细胞损害有关。吞咽障碍：与肢体瘫痪和认知障碍有关。语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关。其他护理诊断有废用综合征的危险焦虑知识缺乏护理病情观察检测生命体征、意识及瞳孔变化、是否出现血压偏高或偏低现象、观察病人精神系统表现、及时发现有无缺血或颅内压增高等症状、发现异常及时报告医生并协助配合护理1溶栓抗凝药物2低分子右旋糖酐3脱水剂4钙通道阻滞剂脑血栓病人常联合应用溶栓,抗凝，血管扩张药及脑代谢活化剂治疗，护士应耐心解释各类药物的作用，不良反应及使用注意事项，指导病人遵医嘱正确用药。用药护理护理心理护理做好心理护理，首先要建立良好的护患关系

、这是取得心理护理成效的关键

因此护士的良好语言表情，态度或行为才能对病人发挥作用，如对大小便失禁的病人，护士不仅要关心他们，还应经常更换床单，擦洗更衣，同时还要进行语言安慰，做到感情真实诚恳，这样病人在得到护士照顾和关怀后，精神上感到满足和充实。护理疾病知识指导：①由于对疾病的相关知识缺乏，向患者讲解疾病的相关知识，多与患者交谈取得信任同时讲解康复病例，增强信心。②告知病人及家属注意休息，劳逸结合，加强护理。③嘱其按时服用口服药，控制好血压。生活方式指导：

积极治疗原发病控制高危因素调节饮食缓慢变换体位适度体育活动康复治疗知识自我护理的方法护理饮食指导1以低脂、低胆固醇、低盐（高血者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则，少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果、甜食等，多食瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物,提倡食用植物油。2控制总热量，防止超量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。3适当饮茶，因为茶中含儿茶酚胺，茶碱以及多种维生素，可以增加血管韧性，改善血液循环。4戒烟酒,烟草中尼古丁可引起血管痉挛,造成血管壁损伤,长期饮酒可导致血压升高。护理评价病人躯体活动能力是否恢复到最佳状态病人吞咽功能是否逐渐恢复正常病人语言表达能力是否逐渐恢复或达最佳状态预防预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。不可干预的危险因素一、年龄卒中发生率：老年人大于中年人或青年人大于儿童。二、性别卒中在男性中较在女性中更加多见三、家族史父系和母系卒中史均与卒中风险增高有关。四、种族非洲裔大于亚洲裔或西班牙裔大于白人。五、低出生体重低出生体重人群的成年卒中死亡率较高。预防可干预的危险因素一、血压当血压水平<140/90mmH