重在平时,贵在坚持-浅课件

重在平时、贵在坚持

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☆卫计委对现场评审工作的要求☆现场评审工作（过程）☆正确理解医院评审的意义☆等级医院评审趋势☆如何做好迎评工作

二、国家卫计委医院评审评价项目办陈主任：

---“医院评审与评审同质化”

现阶段医院评审工作要紧密结合医改要求:

不断吸取新经验，形成新思路，探索新方法，引导新方向，要“穿新鞋，走新路”，逐步与国际接轨

以病人为中心，常态化与持续改进追踪检查（评审）法：

以病人为中心，进行现场检查，个案追踪，系统追踪检查（评审）重点：

以病人为中心，医疗质量、患者安全、服务规范重点疾病、重点手术、诊治水平

新标准的制定：

以2008年医院管理指南为基础结合医院管理年活动抗菌药物专项检查等制定而成绝非照搬照抄国际评审标准卫生部开展“医院管理年”活动的主题：以病人为中心，提高医疗服务质量关键词是：质量、安全、服务、费用

整个评审标准:

横看是一章一章内容纵看是一个一个系统标准C、B、A均有递进关系章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有系统性关联

每一个条款均有要点（抓住重点）

各章节条款分布情况

（江苏省卫生厅标准条款）

基本项目基本条款核心条款第一章：医院公益性

33354第二章：医院服务34395第三章：患者安全25264第四章：医疗质量

164

384

28第五章：护理质量30544第六章：医院管理631136

共34965151

评审员应掌握：追踪检查方法的能力敏锐发现问题的能力做到评审标准记脑中、存心里现场检查、查阅资料、访谈员工紧密围绕标准

问--你想要知道的，看--你想要查看的

看见什么记什么，发现问题一把抓，回来讨论再分家（组）---访谈员工--关注的内容（重点）：（1）工作职责（2）患者知情权（3）患者安全目标（4）医疗核心制度（5）资源或人员调配情况（6）行为规范（7）法律法规

（8）科室管理情况等医疗核心制度（体现在--诊疗过程中）：

1、三级医师查房制度2、首诊负责制度

3、病例讨论制度4、疑难病例讨论制度

5、术前讨论制度6、死亡病例讨论制度

7、会诊制度8、手术分级管理制度

9、病历书写基本规范与管理制度

10、交接班制度11、危重患者抢救制度

12、临床用血审核制度13、分级护理制度

14、查对制度15、技术准入制度

16、医患沟通制度等

访谈患者、家属--关注的内容（重点）：（1）权利和义务（2）知情同意理解（3）接受健康教育（4）查房情况（5）医生和护士的医疗技术、服务等

手术关注的内容（重点）：1、病人知情同意；健康教育2、术前准备；病情评估；手卫生3、安全检查：交接、标识、用药、标本、突发事件预案4、手术医护人员资质5、抗生素应用；输血准备6、仪器设备急救设施7、大手术、危急值报告及各项制度8、口头医嘱执行9、风险评估及分析等

A条款的判定原则：

（1）结果判定为A对待持续改进的条款—事实求证（见成效）对待定性条款—无错推断先判断整个管理过程是否有因果关系，即发现问题采取的干预、整改所显示的结果有因果关系，有效果（有数据或事实为证）后，能够保持在6个月以上；在未经全面调查或考察的情况下，没有发现否定C/B/A的相关依据，而默认为符合标准，如依法执业、违法违纪、违规等---

(2)结果否定A—实事求证否定C、B、A条款中任何一条要求，结果不能为A

对于制度文件的要求：（1）评审条款中对文件的制定流程等有明确的要求（2）查看制度，不强求形式，纸质、电子版均可（3）重点查看制度的统一性，可执行性，在执行过程中监督管理情况（4）评审条款中没有具体要求的，不作为检查依据

（文件—规范化、格式化，制度—政策性、时效性）部分条款的要点：2-6-4-1：开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意4-2-2-1：根据法律法规、规章规范及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保障医疗质量4-16-7-1由科主任与具备资质（取得省临床检验中心培训合格证）的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作6-1-5-1：制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训教育，提高职工认真履行职责及执行相关规章制度的自觉性（B知晓率≥90%）6-2-2-2：依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程

（A知晓率≥100%）

关于分院的检查（评审）：

（1）队长指定小组长，由综合管理、医疗药事、护理院感各派一人，组成小组对分院评价

（不能仅由一人去评审）（2）分院检查的重点：分院的医疗、护理、药事、院感、后勤、信息、财务、管理工作等均应与主院区表现出“一致性”（---同质化）关注质量、安全、服务的“一致性”，管理的“一体化”，效率的“关联性”

判别“无烟医院”原则：

（1）按国家“无烟医院”的要求进行评价（2）即使所有医院目前不能达到，也不能因此降低标准，可以持续改进直至达到评价要求

（控烟与无烟---多条款A与之有关）

遇到医疗纠纷的处理原则：

（1）评审组不负责解答，不介入医院对相关事故的处理过程（2）现场对应关注医院有关方面的评价条款

第一章至第六章评审结果

（江苏省卫生厅标准条款）“三甲”要求：

基本条款：651

C≥90%，B≥60%，A≥20%

＊

核心条款：51

C100%，B≥70%，A≥20%

“三乙”要求：基本条款：651

C≥80%，B≥50%，A≥10%

核心条款：51

C100%，B≥60%，A≥10%

☆现场评审工作(日程安排)

（2.5—3天/每家医院）一、迎评工作汇报会二、现场评审三、晨会（第2天）四、医疗质量持续改进会五、评审情况反馈会

二、现场评审：（预设路径）现场查看—2/3以上的科室、病区现场访谈—领导、员工、患者、查阅资料—（重点是）:

1、★核心条款—必查

2、自评Ａ条款—必查

3、Ｂ、Ｃ条款--有数据、指标、访谈等需查

—未做患者、行风员、员工等问卷调查表病区门诊或急诊入院访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：知情同意患者身份识别，患者评估，健康宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，核心制度落实、医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理、工作职责，技能培训、、医技科室访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：危急值，危化品管理患者身份识别患者评估，部门沟通，急救应急准备等药剂科访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等ICU、CCU访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：救护车---，急救流程，多发群体外伤处置应急流程、工作职责等麻醉科、手术室访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：身份识别，手术部位确认手术安全核查术前准备，麻醉，术前暂停程序，术中管理，输血管理、术后监护，苏醒等评审员医疗组--追踪流程图2-3-2-1

加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）

--B1、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接

（跟踪检查急诊入院患者情况）

--A1、有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接

（现场查看信息网络系统；省人医--急诊分诊信息系统）2-3-2-2

建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范（★）

--C3、重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责

（现场抽查医护人员）

--B1、有重点急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进

--A1、持续改进重点急诊服务有成效

2-2-2-1

公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更，应当告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊

--B1、医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节（跟踪--门诊患者就诊流程）

--A1、开展满意度调查等措施，不断完善服务

--A2、医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务（查阅资料）6-2-1-2

医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督（★）

--B1、多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%--A1、相关事项应充分征求并尊重职工意见

（查阅资料、台账—职代会、院网络；员工访谈）6-7-1-1（医德医风管理5条款）

医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与考核，认真落实《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见》--B1、有完整规范的医德考评档案（查阅资料）

--A1、通过考评推动医德医风建设，改善服务质量（查阅资料----）6-7-4-1开展医院文化建设

--C：1、开展医院文化调研活动

2、有医院文化建设方案或计划

3、医院文化建设纳入医院建设发展规划

--B：1、指定部门负责文化建设工作，具体落实措施

--A：1、医院文化建设有成效，促进医院发展

(查阅资料)

医院文化建设1.医院愿景：

成为本地区最具医疗品质并体现人文精神的优质医院。2.医院院训：

厚德博学、生命至上。3.医院目标：

区域医学中心，百姓就医首选。

4.医院宗旨：

群众满意，政府放心，职工幸福。

三、晨会（第2天）：

评审组参加人员：各小组组长

主要反馈在现场评审过程中发现的问题

（各小组1—2个问题）院方参加人员（院方定）：院领导、各职能部门负责人四、医疗质量持续改进会★

（1小时）：

是一次现场考核评审和综合访谈专家组经过一天现场评审，认为医院在医疗服务、患者安全等方面存在的问题需要医院持续改进而提出的（1-2议题）

（院方参与人员自定—视问题涉及情况）

持续改进会开的如何？（个人认为）

---关系到医院医疗管理工作的形象分

---体现了医院及职能部门对医疗质量、安全、服务、管理、核心制度执行情况等方面的管理能力和管理水平

---反映持续改进工作的成效

（注：并非工作汇报会、经验交流会）

提出的问题---要正解认识问题的原因---要认真分析整改的措施---要具体落实整改的目标—要明确到位案例：如何进一步加强手术安全核查？

1、开展现场讨论---（分管院长主持）

按PDCA---目前状况、存在问题、原因分析、改进措施、整改目标等

---涉及的管理部门、科室负责人参与讨论：医、护、外、麻、…

2、分管院领导小结并表态

3、评审组长点评总结

现场讨论（基本内容）

目前状况：有何制度、执行情况、管理督查情况…

存在问题：日常工作中存在的主要问题…

原因分析：从思想认识、制度规范、操作流程、管理执行力…

改进措施：加强教育培训、完善制度、规范操作、严格执行、加强管理督查…

整改目标：近期、长期；具体化…

手术查对制度1．护士到病房接手术患者时，应与病房护士一起查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志等2．手术室护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。3．手术人员手术前（手术医师、麻醉师和手术护士）要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。4．护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前护士都必须严格核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士及时在器械清点单记录并签名。5．手术切除的活检标本，应有护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。人员因素设备资源因素医务人员主动实施安全核查的自觉性不高医务人员患者安全意识不强日常工作量大，坚持实施难度大工作因素制度因素职能部门的监管不到位医护人员互相监督不到位手术安全核查的制度欠完善，处罚力度不够手术安全核查执行不到位手术安全核查表过于繁杂，操作性不强手术患者安全核查

改进措施进度表

整改目标：手术安全核查问题

1、手术安全核查率：100%2、手术安全核查差错率：0医疗质量持续改进会目的（个人认为）：1、了解医院管理中存在的问题2、对医疗质量进行系统追踪3、推动医院医疗质量体系建立4、帮助医院模拟医疗质量分析5、促进医院医疗质量持续改进案例：如何提高两（三）院区医疗质量、服务的同质化管理水平？

分析题目---什么是医疗质量、服务的同质化?---医疗质量、服务的管理手段和管理方法的日益趋同。

同质化---在管理上坚持“三统一”：

一是统一发展规划，统筹两医院专科规模、功能定位、人才结构、资源优势、发展潜能，着眼长远拟定专科发展目标和计划，围绕医院发展目标“把我院建成一所布局合理，环境优美，功能齐全，管理科学，医德高尚，医术高明，医风严谨，设备精良，服务周到的基本现代化医院”。…二是统一业务管理，（三院区）医院医疗质量、安全、服务实行总体“同质化”管理（差异化发展），医疗质量、患者安全目标统一标准、实时监控、动态调整，建立医疗质量指标定期分析制、核心制度定期督导制，所有督导检查“一把尺子”量到底。当然，医疗核心制度的落实、医疗质量的提高、患者安全目标的实现都必须体现在日常医疗工作中。…三是统一文化建设，医院文化建设是医院管理的重要内容之一，加强医院文化建设，不断丰富文化内涵，坚持三院区统一领导、统一思想、统一管理，弘扬“救死扶伤”的白求恩精神，坚持“以病人为中心，为病人提供优质、安全、合理、便捷、温馨的医疗服务”。每年组织开展技能操作大练兵、新技术新项目推进会、优秀论文报告会等活动，通过竞赛活动提高医务工作者的综合素质，增进医务工作者的团队凝聚力，共同为“成为本地区最具医疗品质并体现人文精神的优质医院”、“区域医学中心，百姓就医首选(三级甲等综合性医院)”而努力。…

五、评审情况反馈会

1、各评审小组长反馈评审情况：（1）亮点

（2）问题(3)建议

2、评审组长反馈总体评审情况

3、院长（表态）讲话

4、评审队长总结讲话

现场评审结束

☆正确理解评审意义促进医院管理的标准化、规范化、科学化、精细化进一步明确医院的战略管理思路依法规范医院的各种医疗服务行为提升医院、科室及医务人员的应急能力不断完善医院的质量管理体系建立持续改进的管理工作模式增强全体医务工作者的服务意识进一步提高医院绩效管理水平☆评审趋势（方法、形式、内容会有所调整）：从医院层次理论看医院评审--三个层次：

1、组织结构--说明这是一家什么样的医院（专/综）

2、质量过程--表明日常医疗工作是怎么管理的

3、绩效结果--说明管理工作业绩、成效怎么样对医院组织结构的评审，以区域卫生规划、《医院编制》与《医院管理条例》为依据；对医院运行过程的评审，以《医院管理标准》、各种制度常规（包括：核心制度的执行、患者安全目标、单病种临床路径、抗生素合理使用等）为依据；对医院绩效的评审，以《医院绩效评价指标体系》，依据医疗与医保系统的信息资料自然生成，从相关的各种管理标准中抽取评审检查点。通过对医院的评审，从执业角度看合格不合格（是否合法），从运行表现看正常不正常（是否规范），从管理绩效看先进与落后（是否科学）

《进一步改善医疗服务行动计划》

自2015年起，在全国医疗系统开展进一步改善医疗服务行动，大力推进深化改革和改善服务，通过改善环境、优化流程、提升质量、保障安全、促进沟通、建立机制、科技支撑等措施，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。

《行动计划》共10项，每项包含3条～5条具体措施。力争用3年左右时间，使医疗服务水平明显提升、群众看病就医感受明显改善、社会满意度