术后特护记录的规范书写课件

术后特护的规范书写肝胆外科：刑斌瑜1、护理病历书写一般规则

1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。

1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1.4书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。

1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。

1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。

1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

1.9使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

1.10书写时间一律用24小时制。

2.1.7体温曲线的绘制：

a.用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。

b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。

c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。

d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。

e.如体温不升者，不需绘制体温，在35℃以下写明“体温不升”（需低温计测试者除外），相邻前后两次体温不需连线。

f.病人体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。临时外出回病房后一定要补测。

2.1.8脉搏曲线绘制：

a.脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。

b.脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。

C.如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。

2.1.9呼吸用数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。

2.1.10总入液量栏：用蓝黑色笔填写。按护理常规和医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次总入量（包括输液、饮水、食物等），下夜班把数字（不写单位）填入前一日栏内。

2.1.11排出量栏：用蓝黑色笔填写，只填写数字。

a.大便次数：每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今天中午12时期间的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1/E”“0/E”表示（分子记录大便次数）；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13/2E”表示，（即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次），大便失禁或假肛则用“*”表示（无法控制大便次数者，为大便失禁），清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。例如：2/500（g）。

b.尿量：按医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“*”表示。

c.排出量空白栏:每24小时（7AM～次日7AM）统计总量一次，下夜班把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种引****，一条引流管记录一栏，引

****用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2栏填满，则在药敏试验栏下面填写。根据医嘱可将24小

时的痰量、抽出液等记入空白栏。

d.按医嘱统计24小时总量者，除在体温表上填写一次总量外，必须在特殊观察病人护理记录单上分次记录出、入量。

2.6.2.11护理计划书写要求

a.护理计划单独书写在护理计划单，当班护士完成。书写格式：同一时间制定的多项护理计划，在第一行和最未一行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。页码单独编号，从“1”开始编码。

b.护理计划内容：疾病护理常规、分级护理级别，实施病情观察、专科护理、基础护理、心理护理的具体计划措施，以及病人饮食、卧位、活动、休息、环境管理等方面的具体实施计划，计划能落实并在护理记录中可以体现。

c.停止特护医嘱时，需记录护理计划停止时间，根据计划评价，病人相应的情况或护理措施的实施及效果，进行护理效果评价，并签名。病人死亡或自动出院可不评价。需制定护理计划。。

2.6.2.3时间栏：按实际时间填写，记录时间须具体到分钟，按24小时记录。

2.6.2.4体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔：填写测量的数字，不写单位。

2.6.2.5入量

a.名称：填写输液、输血、饮食等。

b.量：填实际入量，饮食量包括流质（以毫升计）、半流质、固体食物（以克计量）。

2.6.2.6出量

a.名称：排出物名称，如：尿、大便、引流。

b.量：按实际出量记录，大便记录克数。

c.记录各种数据，颜色、性质记录于病情栏。

2.6.2.7记录日间小结、24小时出入量

2.6.2.8观察栏签名：观察护士每次记录后签全名。

2.6.2.10病情、护理措施、效果栏记录内容：

客观记录病人自觉症状、病情变化、生理、心理需求、特殊检查、治疗、及用药、疗效、护理措施、效果评价等，提示下班观察重点。

2.6.2.12记录要求：

a.根据