泌尿系损伤8版2017课件

泌尿系统损伤目的与要求1.了解泌尿系统各部位损伤的机理及有关病理解剖。2.熟悉肾损伤的临床表现、诊断及治疗原则。3.了解膀胱损伤的病因、临床表现、诊断和治疗。4.掌握尿道损伤的病理、诊断和急诊处理原则。

肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤二、病理：（pathology)

最常见闭合性肾损伤。据损伤程度将闭合性肾损伤分为以下病理类型：1.肾挫伤：局限于部分肾实质，瘀斑、包膜下血肿。包膜、肾盂完整。症状轻，可自愈。多见。2.肾部分裂伤：实质部分裂伤伴包膜破裂，致肾周血肿。若肾盂、肾盏黏膜破裂可明显血尿。3.肾全层裂伤：实质深度裂伤，致引起广泛肾周血肿、血尿、尿外渗。可导致部分肾组织缺血。症状明显，后果严重。4.肾蒂血管损伤：少见。大出血、休克。血管内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。

晚期病理改变：尿囊肿，纤维化，肾积水，A-V瘘，假性肾动脉瘤。肾血管性高血压。三、临床表现：

与损伤类型和程度有关,常不相同。

1、休克：严重肾裂伤、肾血管损伤或并其他脏器损

伤，因损伤、出血而致休克。可危及生命。

2、血尿：大多有血尿，有时与损伤程度不一致，无

血尿原因。血尿时间长与继发感染有关。

3、疼痛：血肿、软组织伤、腹膜刺激症状、血块通

过输尿管易发肾绞痛。

4、腰腹部肿块：血肿、尿外渗。有触痛和肌强直。开放肾损伤注意伤口的位置和深度。

5、发热：血肿、尿外渗易继发感染、肾周脓肿、腹

膜炎，伴全身中毒症状。四、诊断：注意复合伤

1、病史、体检：外伤、疼痛、肿块、血尿。

2、化验：尿含红细胞。Hb和血细胞比容持续降低 示活动出血。早做尿液检查。

3、手术疗法：适应症（1）开放性肾损伤：需要手术探查。腹部脏器有无损伤。（2）闭合性肾损伤：严重肾部分裂伤、肾全层裂伤及肾蒂损伤需尽早经腹手术。

非手术治疗期间有下列指征需手术治疗：

①积极抗休克后生命体征未好转，提示有内出血。

②血尿渐加重、血红蛋白和红细胞比容继续降低。

③腰、腹部肿块明显增大。

④疑有腹腔脏器损伤。

手术方式：

经腹切口，先探腹腔脏器，再切开后腹膜处理肾脏。修补、部分切、切肾。

休息

膀胱损伤一、病因：膀胱充盈易伤

1、开放性损伤：尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。

2、闭合性损伤：撞击、骨折刺破。产程长。

3、医源性损伤：镜检、电切、盆腔手术、疝、阴道手术。 TVT手术。4、自发性破裂：膀胱病变（TB、放疗）过度膨胀发生破裂。三、临床表现：

1、休克：骨折剧痛、大出血常发生休克。

2、腹痛：尿外渗、血肿；腹膜内有移动浊音。

3、排尿困难和血尿：尿意，可排少量尿或无尿。

4、尿瘘：开放伤。漏尿、肛门、阴道漏尿。闭合伤尿外渗感染后可致尿瘘。

5、局部症状：皮肤肿胀、血肿和瘀斑。四、诊断：

1、病史与体检：肛诊：直肠前壁饱满感。移动性浊音。

2、导尿试验：灭菌生理盐水200-300毫升，出入量差异大提示膀胱破裂。

3、X线检查：骨盆骨折；膀胱造影：15％泛影葡胺300ml。抽出液体后拍片。五、治疗：原则：1、闭合膀胱壁缺损。

2、完全的尿流改道。

3、膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流。1、紧急处理：抗休克、止痛、预防感染。2、非手术治疗：症状轻、少量尿外渗：留置尿管10 天左右。使用抗生素预防感染。3、手术治疗：伴出血、尿外渗，病情重早手术： 修补术。并发症的处理：避免切开盆腔血肿。纱布填塞；难以控制出血可行盆腔血管栓塞。

尿道损伤（urethralinjuries)

泌尿系统常见损伤也是常见的急症。男性多见。类型：开放性、闭合性和医源性损伤。早期处理不当，会产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。

阴茎部前尿道球部膜部后尿道前列腺部病例：男性31岁职业：工人病史：骑跨伤后尿道流血2小时，不能够 排尿入院。查体：p84BP120/70mmHg

急性病容,神志清,尿道见血迹，会阴部肿胀、青紫。

前尿道损伤一、病理：男性前尿道球部损伤多见。骑跨伤。反复插尿管、镜检可引起。挫伤：少有狭窄。

裂伤：瘢痕性尿道狭窄。

完全断裂：可尿潴留、尿外渗。尿道球部裂伤或断裂：

血、尿渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋。致会阴、阴囊、阴茎肿胀。可扩展至腹壁。不会渗到股部。尿道阴茎部破裂：

阴茎肿胀，如阴茎筋膜破裂。尿外渗范围同球部损伤。

二、临床表现：

1、尿道出血：最常见的症状。滴血、血尿。

2、疼痛：可放射到尿道口，排尿时加剧。

3、局部血肿：骑跨伤可阴部、阴囊肿胀、瘀斑及血肿。4、排尿困难：尿潴留。

5、尿外渗:开放损伤可致尿瘘形成。三、诊断

1、病史及体检：骑跨伤史、器械检查伤。据病史、症状、

血肿、尿外渗可确诊。

2、诊断性导尿：无菌操作，插入留1周，不能反复插。

3、X线检查：逆行尿道造影可示部位程度，断裂可尿外渗。

四、治疗：

1.紧急处理：抗休克、压会阴、早手术

2.尿道挫伤：不处理，抗感染，必要时留尿管1周

3.尿道裂伤：插入尿管顺利留2周尿管，不能插入修 补。术后留管2~3周。

4.尿道断裂：立即修补、吻合。留尿管3周。严重造瘘。

5.并发症处理：尿外渗、尿道狭窄、尿瘘。

后尿道损伤：一、病因与病理骨盆骨折

膜部损伤

尿外渗二、临床表现：

1、休克：骨盆骨折严重可损伤、失血性休克。

2、疼痛：下腹部，肌紧张，腹胀、肠音减弱。

3、排尿困难：尿道连续性中断或血块堵塞致排尿困难和尿潴留。

4、尿道出血：无或少量血液流出。

5、尿外渗及血肿：耻骨后和膀胱周围尿外渗。尿生殖膈撕裂会阴、阴囊可出现。三、诊断：

1、病史及体检：骨盆挤压伤出现尿潴留。 直肠指诊。染血直肠损伤。

2、X线检查：骨盆前后位片示骨盆骨折。四、治疗：

1、紧急处理：骨盆骨折平卧、抗休克。2、早期处理：（1）插导尿管：损伤轻：顺利插入留置2周。损伤重一般不宜插尿管。避免加重损伤和感染。（2)膀胱造瘘：如尿潴留可膀胱穿刺造瘘。经造影后决定拔除。不能够排尿造瘘后3个月行瘢痕切除及尿道吻合。（3)

尿道会师：为恢复尿道连续性避免形成瘢痕假道部分患者可行会师术。严重休克抢救时期间不宜做，只做造瘘。3、并发症处理：狭窄、直肠伤、骨折。狭窄：常见，预防：拔尿管后每周扩张尿道一次，持续1个月仍需要扩张。膀胱造瘘术后3个月发生尿道闭锁、狭窄，行二期手术