症状诊断学-血尿尿频尿急尿痛课件

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腰背痛

2025/2/252疼痛的生物学意义疼痛对肌体的正常生命活动具有保护作用疼痛是临床常见的症状，也是促使病人就医的主要原因强烈或持久的疼痛又会造成生理功能的紊乱，甚至休克2025/2/254临床上常见的疼痛胸痛腹痛头痛腰背痛关节痛2025/2/256基本概念

腰背部对全身负重起重要作用而且活动度大，局部炎症，创伤或某些器官及全身性疾病均可引起腰背痛2025/2/257腰背痛病因外伤性：急性—因各种直接或间接暴力，肌肉拉力所致的腰椎骨折，脱位或腰肌软组织损伤慢性—工作时的不良体位，劳动姿势搬运重物等引起的慢性累积性损伤炎症性：感染性—结核菌、化脓菌、伤寒菌无菌性—寒冷、潮湿、变态反应和重手法推拿2025/2/258腰背痛病因外伤性：炎症性：退行性：随年龄而增加包括纤维环和髓核组织退变先天性：常见腰骶部畸形骨性结构所形成的薄弱环节，为累积性损伤时出现腰背痛提供了基础肿瘤性：原发及转移2025/2/259按解剖位置分类

腰背部组织自外向内包括皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、脊椎、椎骨和脊髓

脊柱病变：脊椎骨折、椎间盘突出、增生性脊柱炎、结核性脊柱炎、化脓性脊柱炎、脊椎肿瘤脊柱旁软组织病变：腰肌劳损、腰肌纤维织炎脊神经根病变：脊髓压迫症、蛛网膜下腔出血、腰骶神经根炎内脏疾病：泌尿系统、盆腔脏器、呼吸系统、消化系统病变

临床表现及特点

1.脊椎病变脊椎骨折:外伤史，且多因由高空坠下，足或臀部先着地，骨折部有压痛和叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形，并有活动障碍。椎间盘突出:青壮年多见，以腰4～骶1易发。常有搬重物或扭伤史，可突发和缓慢发病。主要表现为腰痛和坐骨神经痛，二者可同时或单独存在。有时候疼痛剧烈，咳嗽，喷嚏时疼痛加重，卧床休息时缓解。可有下肢麻木，冷感或间歇跛行。增生性脊柱炎：多见于50岁以上患者，晨起时感腰痛、酸胀、僵直而活动不便，活动腰部后疼痛好转，但过多活动后腰痛加重。疼痛以傍晚时明显。平卧可缓解，疼痛不剧烈，敲打腰部有舒适感，腰椎无明显压痛。结核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常见的疾病，腰椎最易受累，其次为胸椎，背部疼痛常为结核性脊椎炎的首发症状。疼痛局限于病变部位。呈隐痛、钝痛、或酸痛，夜间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏力、纳差。晚期可有脊柱畸形，冷脓肿及脊髓压迫症状。

化脓性脊柱炎：本病不多见，常因败血症、外伤、腰椎手术、腰穿和髓核造影感染所致。患者感剧烈腰背痛、有明显压痛叩痛、伴畏寒高热等全身中毒症状。

脊椎肿瘤：以转移性恶性肿瘤多见，如前列腺癌、甲状腺癌和乳腺癌等转移或多发性骨髓瘤累及脊椎。其表现为顽固性腰背痛，剧烈而持续，休息和药物均难缓解，并有放射性神经根痛。2．脊柱旁组织病变腰肌劳损：常因腰扭伤治疗不彻底或累积性损伤，患者自觉腰骶酸痛、钝痛，休息时缓解，劳累后加重。特别是弯腰工作时疼痛明显，而伸腰或叩击腰部时可缓解疼痛。腰肌纤维织炎：常因寒冷、潮湿、慢性劳损所致腰背部筋膜及肌肉组织水肿，纤维变性。患者大多感腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主，早起时加重，活动数分钟后好转，但活动过多疼痛又加重，轻叩腰部感疼痛缓解。3．脊神经根病变脊髓压迫症：见于椎管内原发性或转移性肿瘤，硬膜外脓肿或椎间盘突出等。主要表现为神经根激惹征，患者常感觉颈背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神经后根分布区放射，疼痛剧烈，呈烧灼样或绞榨样痛，脊柱活动，咳嗽、喷嚏时加重。有一定定位性疼痛，并可有感觉障碍。蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔所出的血刺激脊膜和脊神经后根时可引起剧烈的腰背痛。

腰骶神经根炎：主要为下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明显压痛，严重时有节段性感觉障碍，下肢无力，肌萎缩，键反射减退。5．消化系统疾病消化道及脏器的传入纤维与一定皮肤区的传入纤维进入相同的脊髓段，故内脏传入疼痛感觉刺激兴奋了皮肤区的传入纤维，引起感应性疼痛。胃、十二指肠溃疡，后壁慢性穿孔时直接累及脊柱周围组织，引起腰背肌肉痉挛出现疼痛。有上腹部疼痛的同时，可出现下胸上腰椎区域疼痛。急性胰腺炎，常有左侧腰背部放射痛；四分之一的胰腺癌可出现腰背痛，取前倾坐位时疼痛缓解，仰卧位时加重。溃疡性结肠炎和克隆病有消化道功能混乱的同时，常伴有下腰痛。

6．呼吸系统疾病胸膜炎、肺结核、肺癌等可引起后胸部和侧胸肩胛部疼痛。背痛的同时伴有呼吸系统症状及体征，胸膜病变时常在深呼吸时加重，而脊柱本身无病变、无压痛，运动不受限。

2025/2/2519伴随症状：脊柱畸形→脊柱骨折、先天性脊椎疾病、脊柱结核强直性脊柱炎活动受限→脊椎外伤、强直性脊柱炎、腰部软组织急性扭挫伤发热：长期低热→脊椎结核、类风关

高热→化脓性脊椎炎、椎旁脓肿尿频、尿急→尿路感染、前列腺炎月经异常→宫颈炎、盆腔炎嗳气泛酸、腹泻便秘→胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎

腰背痛问诊要点起病时间、缓急部位性质、程度诱因及缓解因素演变过程伴随症状职业特点血尿

血尿基本定义正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞血尿：尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣（Addi’s）计数12小时尿RBC>50万或1小时>10万镜下血尿（microhematuria）：尿色正常，须经显微镜检查方能确定肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉水色或血色病因肾实质病变1.肾小球疾病

原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎

继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热其他：Alport综合征、薄基底膜肾病

病因2.肾小管-间质疾病

感染性间质性肾炎

肾脏囊性病变

3.血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成4.其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等病因其它

1.尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等2.全身出血性疾病：血小板减少、白血病、血友病

3.药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性） 临床表现肉眼血尿：每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。含血量大，血色深；尿酸性，呈棕色或暗黑色；尿碱性，呈红色。假性血尿：阴道或直肠血污染、某些药物或食物所致红色尿血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀、镜检无红细胞或偶有红细胞伴随症状伴蛋白尿、高血压、水肿，提示肾小球疾病，进一步询问有无关节痛、皮疹、紫癜及有无糖尿病、肝炎以排除继发性肾小球疾病伴膀胱刺激症状，提示尿路感染伴肾绞痛或尿流中断，提示尿路结石伴肿块者提示肿瘤、多囊肾等伴有皮肤黏膜及其他部位出血提示血液系统疾病问诊要点有无皮疹、关节痛、发热、皮肤粘膜出血有关药物服用情况，其他全身相关疾病家族史：耳聋、失明、肾病史内科性血尿(肾小球源性血尿)

诊断思路内科性血尿特点全程、无痛、不凝、红细胞管型、变形、具有肾病的其它表现。（尿红细胞容积分布曲线）诊断思路红色尿→非血尿血尿→假性血尿真性血尿→肾小球性血尿非肾小球性血尿实验室及辅助检查尿检：尿常规、尿红细胞相关显微镜、尿抗酸杆菌检查、中段尿细菌培养、尿结核菌培养特殊检查：X线腹部平片、超声、静脉或逆行肾盂造影、膀胱镜、肾动脉造影、肾穿刺活检尿频、尿急、尿痛

基本概念正常成人排尿白天4～6次，夜间0～2次，每次尿量200～400ml尿频：排尿次数经常明显增多尿急：指病人突然有强烈的尿意，不能控制需立即排尿。常伴有尿频和尿痛。尿痛：排尿时或刚结束，尿道、会阴、下腹部疼痛或灼不适三者合称膀胱刺激征或尿路刺激征病因及临床表现尿频1.生理性尿频：饮水过多、精神紧张、气温过低、食用某些食品如西瓜、茶水等2.病理性尿频

a)每次尿量正常、全日总尿量增多：尿崩症、糖尿病、肾功能障碍

病因及临床表现b)每次尿量减少、全日总尿量正常①膀胱尿道受刺激：尿路感染、结石等②膀胱容量减少：膀胱内占位、结核性挛缩膀胱、妊娠子宫、膀胱外肿瘤等③下尿路梗阻：前列腺增生、尿道狭窄④神经源性膀胱病因及临床表现尿急、尿痛急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、结石、膀胱肿瘤常伴尿频，膀胱结石或异物多有尿流中断 伴随症状伴发热、脓尿见于尿路化脓性感染伴血尿见于结核感染、膀胱肿瘤、结石中年男性以上尿频伴进行性排尿困难，见于前列腺增生尿急不伴尿痛者常与精神因素有关伴有神经系统疾病，见于神经源性膀胱 问诊要点每天排尿次数、尿量、尿色部位时间有无慢性病史：结核病、盆腔疾病、留置导尿管、妊娠、中枢神经系统多损有无明显原因是否伴有全身症状：是否伴有发热、畏寒、乏力、盗汗等 实验室及辅助检查尿常规、中段尿细菌培养、尿找抗酸杆菌、尿结核菌培养腹部X线平片静脉肾盂或逆行肾盂造影膀胱镜检查少尿、无尿与多尿

少尿、无尿定义少尿：24小时尿量小于400ml，或每小时尿量少于17ml。无尿：24小时尿量小于100ml，12小时完全无尿。病因及发病机制

——少尿、无尿肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低——休克、大出血、重度失水、心功能不全、肾病综合征、烧伤等肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损。——急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等肾后性：尿路梗阻——结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压迫等肾前性和肾性少尿的鉴别诊断伴随症状—少尿伴出血——各种失血症伴大量蛋白尿——肾病综合征伴严重肝脏疾病——肝肾综合征伴血尿、蛋白尿、高血压——急性、急进性肾炎伴排尿困难——前列腺肥大伴腰痛、尿痛、尿量易改变——尿路结石肾损伤药物——急性肾小管坏死长期蛋白尿和逐渐肾功能减退——慢性肾功能不全少尿的检查尿沉渣——蛋白、管型、红白细胞等尿钠、钠滤过分数、尿渗透压等肾脏超声逆行肾盂造影