内科护理教研室98课件

内科护理内科护理教研室第六章

血液系统疾病患者的护理第二节贫血▲贫血概述▲缺铁性贫血▲再生障碍性贫血4贫血概述★51、定义贫血是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度（Hb）、红细胞计数（RRC）和（或）红细胞比容（HCT）低于正常最低值的一种病理状态或综合征。常以血红蛋白浓度降低作为贫血判断依据。

贫血的诊断标准4.5×1012/L4.0×1012/L3.5×1012/L6血红蛋白浓度影响因素72、分类：2、分类（按红细胞形态特点）2、分类（按血红蛋白浓度）2、分类（按骨髓红系增生情况）2、分类（按贫血的病因和发病机制）3、临床表现（影响因素）133、临床表现（常见症状）最突出最早贫血性心脏病、心律失常、心脏扩大甚至兴衰143、临床表现（其他表现）154、辅助检查165、贫血诊断缺铁性贫血疾病概述是指当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏，血红蛋合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。流行病学铁的代谢1.铁的分布▲血红蛋白铁（67%）▲贮存铁（29%）：主要是以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存在肝、脾、骨髓、肠黏膜中。▲组织铁：主要是以肌红蛋白和酶的形式存在。男性1000mg女性300-400mg铁的代谢2.铁的来源铁的代谢3.铁的吸收铁的代谢4.铁的转运、利用、储存和排泄一、护理评估1.铁需要量增加，但摄入不足：是妇女、儿童缺铁性贫血的主要原因。2.铁的吸收不良：1）胃大部切除及胃空肠吻合术后2）萎缩性胃炎、胃全切术后胃酸缺乏3）肠黏膜病变、肠道功能紊乱等3.铁丢失过多：慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。（一）致病因素哪些群体对铁的需要量多？儿童妊娠妇女哺乳母亲饮食中含铁量少：乳类、谷类、脂肪类、植物类食物饮食中含铁量多：肝脏、动物血、肉类、鱼类、蛋黄、豆类

铁摄入不足单纯素食、挑食、偏食易引起IDA1.铁需要量增加，但摄入不足：是妇女、儿童缺铁性贫血的主要原因。2.铁的吸收不良：1）胃大部切除及胃空肠吻合术后2）萎缩性胃炎、胃全切术后胃酸缺乏3）肠黏膜病变、肠道功能紊乱等3.铁丢失过多：慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。（一）致病因素1、胃肠道疾病：胃大部切除及胃空肠吻合术后萎缩性胃炎、胃全切术后胃酸缺乏肠黏膜病变、肠道功能紊乱等2、食物搭配不合理影响铁吸收茶、牛乳、咖啡抑制铁吸收稀盐酸、VitC、果糖、氨基酸促进铁吸收铁吸收不良1.铁需要量增加，但摄入不足：是妇女、儿童缺铁性贫血的主要原因。2.铁的吸收不良：1）胃大部切除及胃空肠吻合术后2）萎缩性胃炎、胃全切术后胃酸缺乏3）肠黏膜病变、肠道功能紊乱等3.铁丢失过多：慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。（一）致病因素钩虫感染肠息肉铁的丢失多慢性失血消化道溃疡、肿瘤月经量过多、痔疮缺铁性贫血多呈慢性病程，其临床表现包括原发病的表现和贫血的表现。1.引起缺铁原发病的表现2.贫血共有的表现3.缺铁性贫血的特征性表现铁质与指甲、毛发、黏膜等的营养有关，缺铁时组织含铁酶及铁依赖酶的活性降低引起相应表现及精神行为异常。

（二）身体状况（临床表现）1.引起缺铁原发病的表现

（二）身体状况（临床表现）消化性溃疡、肿瘤、痔导致的黑便、血便、腹部不适肠道寄生虫感染所致的腹痛或大便性状改变；女性月经过多慢性消化性疾病引起的消瘦等2.贫血共有的表现面色苍白乏力、困倦头痛、头晕、眼花、失眠心悸、活动后气促、心率增快纳差

（二）身体状况（临床表现）3.缺铁性贫血的特征性表现（组织缺铁表现和神经、精神异常）

（二）身体状况（临床表现）1.血象：小细胞低色素性贫血：红细胞体积小，中央淡染区扩大网织红细胞计数正常或略增多白细胞计数和血小板正常或轻度减低（四）辅助检查正常红细胞的形态缺铁性贫血的红细胞形态2.骨髓象骨髓增生活跃或明显活跃，以红系增生为主红系中有以中、晚幼红细胞为主。体积小，染色致密，有血红蛋白形成不良的表现，而包浆少，称为“老核幼浆”现象。（四）辅助检查2.骨髓象

对怀疑缺铁性贫血的患者骨髓片还要做铁染色。骨髓小粒中无含铁血黄素颗粒（细胞外铁）；幼红细胞中铁小粒减少或消失；铁粒幼细胞少于15%。

骨髓铁是诊断缺铁的金指标。（四）辅助检查3.铁代谢检查：血清铁低于8.95umol/L，即500ug/L；总铁结合力高于64.44umol/L，即3600ug/L；转铁蛋白饱和度降低，＜15%；血清铁蛋白小于12ug/L。血清铁蛋白是反映贮存铁的敏感指标，可用于早期诊断（四）辅助检查二、护理诊断

1、活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。2、营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关。3、知识缺乏：缺乏有关人体营养需要的知识三、护理措施（1）休息活动：根据病人贫血程度及速度制定合理的活动计划。重度贫血者应多卧床休息，并予吸氧，加强陪护。轻、中度贫血病人活动量应以不感到疲劳、不加重症状为度，待贫血改善逐渐增加活动量。活动时应予协助，防止跌倒，教会病人自测脉搏，活动时脉搏明显增快，大于100次/分时应停止活动。1．一般护理（2）饮食护理

①应告知饮食补铁的重要性；②改变不良饮食习惯，如偏食、挑食；③鼓励患者多食含铁丰富且铁吸收率较高的食物，如瘦肉、动物肝、蛋黄、紫菜、海带和木耳。④为了促进铁的吸收，可多吃富含维生素C的食物，或同时服用维生素C，而不可同时服用咖啡、牛奶及抗酸药物。1．一般护理2．对症护理（1）输血护理：必要时遵医嘱输血或输浓缩红细胞，严格控制输液速度，防止输血过多过快诱发心力衰竭。（2）给氧：严重贫血病人应给予氧气吸入，以改善缺氧症状。3．病情观察观察病人贫血的症状体征有无变化，及时了解患者的化验结果，以判断贫血程度。★4．用药护理治疗原则：（1）病因治疗——纠正贫血、防止复发的关键。包括①积极治疗原发病，如消化道疾病治疗、肿瘤治疗、痔疮治疗等。②婴幼儿、青少年、孕妇营养不足引起的缺铁性贫血，应改善饮食，多吃含铁丰富的食物（2）补充铁剂：口服补铁和注射补铁补充铁剂口服铁剂：首选口服铁。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁包括右旋糖酐铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁等。8-10周为1个疗程。口服铁剂治疗有效的表现：外周血网织红细胞增多，用药后5-10天达高峰，以后又逐渐下降；2周后血红蛋白浓度开始上升，一般2个月后恢复正常。停药时机：血红蛋白正常后，仍继续用药3-6个月，铁蛋白正常后。4.用药护理：口服铁剂注意事项①从小剂量开始，饭后或餐中服用②避免同时服用牛奶、茶、咖啡及抗酸药、H2受体拮抗剂、过多谷类。③服液体铁剂使用吸管（液体铁剂会使牙齿染黑）④大便变黑属正常现象（因铁和肠道内硫化氢作用产生黑色的硫化铁）⑤疗程要长（按疗程、按剂量，以确保补足贮存铁）补充铁剂慎用注射铁：注射铁需要严格掌握使用指征：口服铁剂胃肠道反应严重无法耐受；严重消化道疾病导致铁剂吸收障碍；病情要求快速补铁，如妊娠后期。因注射铁剂不通过肠黏膜屏障而直接入血，故须计算注射剂量，以免过量致铁中毒。4．用药护理：注射铁剂注意事项

①常见不良反应：局部肿痛，面色潮红、恶心、头痛、关节痛、荨麻疹，甚至可能过敏性休克。②首次用药，先注射0.5ml的试验剂量，并准备肾上腺素，观察有无过敏反应。观察1h后有无过敏反应，可予常规剂量治疗。③防止硬结形成：注射处肌肉丰厚，用8～9号针头深部注射，经常更换注射部位。注射速度要慢。必要时局部干热敷。④避免皮肤染色：不在皮肤暴露部位注射，抽取药液后更换针头，采用留空气注射法。5．心理护理：6．健康指导①疾病预防指导：婴幼儿及时添加含铁丰富的辅食（蛋黄、肉末）；纠正青少年偏食；妊娠后期妇女可每日口服补铁；烹饪使用铁制器皿；定期查治寄生虫感染；及时处理慢性出血灶。②疾病知识指导③病情监测

小结何谓缺铁性贫血常见病因及临床表现有哪些常见的护理诊断缺铁性贫血的饮食指导和用药护理再生障碍性贫血概述再生障碍性贫血(aplasticanemiaAA)简称再障，是由于多种因素引起的骨髓造血功能衰竭症（性质），以造血干细胞异常、外周血全血细胞减少为病理特征的疾病。临床主要表现为进行性贫血、出血和感染。一、护理评估（一）致病因素

1、药物及化学物质：①药物引起再障最多见于氯霉素。除此之外还有其他抗生素类、解热止痛药、抗惊厥药、抗甲状腺药、抗癌药。②苯物质及其衍生物是重要的骨髓抑制毒物，如油漆、杀虫剂、皮革、染发水、某些居室装修用物。2、物理因素：长期接触X线、γ射线及其它放射性物质等。3、病毒感染：肝炎病毒、流感病毒、风疹病毒等与再障的关系较为明确。发病机制（三个学说）造血干细胞缺陷（“种子”学说）在上述病因作用下，造血干细胞数量减少及质量下降造血微环境受损（“土壤”学说）骨髓造血微环境受损表现为骨髓“脂肪化”、出血、毛细血管坏死等。骨髓造血微环境受损直接影响造血细胞的生长与发育。免疫异常（“虫子”学说）近年来认为再障的主要发病机制是免疫异常，免疫反应导致骨髓造血组织（造血干细胞、造血微环境等）损伤。发病机制（三个学说）造血干细胞缺陷（“种子”学说）造血微环境受损（“土壤”学说）免疫异常（“虫子”学说）以上机制导致骨髓造血干细胞再生、分化的能力减弱或消失，骨髓各系造血细胞明显减少，引起外周血液全血细胞减少。部分病人用免疫抑制剂治疗有效。1．重型再障（Ⅰ型)——较少见（1）起病急、进展快，病情重、预后差，常于数月内死亡。（2）以严重感染和出血为首发症状和主要表现。颅内出血和败血症是急性再障病人的主要死亡原因。（3）早期贫血症状较轻，但呈进行性加重。（二）身体状况（临床表现）2．非重型再障——多见（1）起病缓，病程长，经治疗病情可缓解或治愈。（2）以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。（3）少数病人病情恶化（重型再障-Ⅱ型），表现同急性再障，预后极差。3、急、慢性再障的体征（1）皮肤粘膜不同程度的苍白（2）常有出血点、瘀斑（3）一般不伴肝、脾、淋巴结的肿大（二）身体状况（临床表现）（三）心理社会评估1．血象：全血细胞减少，呈正常细胞正常色素性贫血。血小板<20×109/L有助于重型再障的临床诊断。2、骨髓象：巨核细胞减少或为零是诊断再障的主要依据。急性再障：骨髓抑制严重。骨髓增生低下或极度低下。粒系、红系、巨核系三系细胞明显减少。慢性再障：骨髓抑制较轻。骨髓增生减低或呈灶性增生，有巨核细胞，但数量减少。（四）辅助检查急、慢性再障的区别二、护理诊断1．活动无耐力与贫血、感染、发热，长期卧床有关。2．组织完整性受损与血小板减少导致皮肤粘膜出血有关。3．有感染的危险与粒细胞减少有关。二、护理诊断三、护理措施1.一般护理（1）休息活动、（2）饮食护理2.对症护理：贫血护理、出血护理、感染护理颅内出血的护理（1）颅内出血的预防①血小板＜20×109/L时，绝对卧床休息，保证充足的睡眠②避免颅内压增高（如用力咳嗽、排便、屏气）③不用力揉眼睛，以免眼底出血。三、护理措施颅内出血的护理（2）颅内高压的表现①三主征（喷射样呕吐、剧烈头痛、视乳头水肿）②二慢一高（心率慢、呼吸慢、血压高）三、护理措施颅内出血的护理（3）颅内高压的抢救①

头抬高15-30°，意识障碍者头偏向一侧②头部可置冰袋或冰帽③保持呼吸道通畅，吸氧④迅速建立静脉通道，遵医嘱快速滴注20%甘露醇、地塞米松、速尿。⑤遵医嘱输注浓缩血小板⑥病情观察并记录三、护理措施2.对症护理：贫血护理、出血护理、感染护理预防和控制感染的护理①预防外源性感染、内源性感染、医源性感染②保护性隔离③密切观察体温和感染征象④协助医生做好标本采集和抗生素的使用3.病情观察：定期观察血象，注意有无出血，有无体温升高等感染征象。三、护理措施（1）支持和对症治疗：纠正贫血、控制出血、预防和控制感染、护肝治疗（2）针对发病机制的治疗①免疫抑制剂：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）和抗淋巴细胞球蛋（ALG）抑制病人T淋巴细胞或非特异性自