血透患者合理使用降压药的体会课件

刘丽

血透患者合理使用降压药的体会血透患者合理使用降压药的体会病例CompanyLogo病例特点患者，男性，58岁；主诉：体检发现多囊肾20年，头晕、恶心、纳差6年；现病史：20年前体检发现成人型多囊肾，6年前无明显诱因出现头晕、头痛，恶心未吐、纳差、乏力伴有双下肢浮肿，就诊发现血压升高，最高血压200/120mmHg，化验血肌酐、尿素氮升高，BUN24.3mmol/L，CR784umol/L。既往史：既往健康血透患者合理使用降压药的体会病例体格检查T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP180/100mmHg神志清，精神可。未见紫绀，巩膜无黄染。双上睑轻度浮肿，颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张。两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界轻度向左扩大，律齐，心率78次/分，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下未及，脐下3cm可触及肿大的肾下缘，双肾表面凹凸不平，无触痛，肝颈静脉反流征(-)。双下肢凹陷性浮肿(+)，足背动脉搏动正常。血透患者合理使用降压药的体会病例实验室检查肾功能：BUN:24.3mmol/l，CR:784umol/l，UA:480mmol/l，CA:2.23mmol/l，P:2.9mmol/l电解质：K:4.25mmol/l，NA:138.7mmol/l，CL:100.1mmol/l，CO2CP:20mmol/l血常规：WBC:4.6*109/L，RBC:3.88*1012/L，HB:130g/L,血小板107*109/L血透患者合理使用降压药的体会病例辅助检查心脏彩超示（2006-12-15）：1.符合肾性心脏病改变2.左心增大3.二尖瓣少量返流4.心包极少量积液B超示：成人型多囊肝、多囊肾心电图示：心肌缺血，左室高电压血透患者合理使用降压药的体会CompanyLogo诊断成人型多囊肾慢性肾功能不全（CKD5期）肾性高血压尿毒症性心脏病

病例血透患者合理使用降压药的体会病例

尿毒症

高血压心脏增大治疗？血透患者合理使用降压药的体会血压水平的定义和分类分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压(ISH)

收缩压(SBP)<120120~129130~139140~159160~179≥180≥140舒张压(DBP)<8080~8485~8990~99100~109≥110<90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH(DBP<90mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3)血透患者合理使用降压药的体会总的心血管危险分层其他危险因素,OD或疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP85~891级HTSBP140~159或DBP90~992级HTSBP160~179或DBP100~1093级HTSBP≥180或DBP≥110无其他危险因素平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2个危险因素危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加≥3个危险因素,MS,OD或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确的CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压(mmHg)SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征血透患者合理使用降压药的体会透析患者的主要死亡原因心脑血管53%其它21%感染11%不确定10%恶性肿瘤5%（HEMOstudy）血透患者合理使用降压药的体会血透患者血压控制的重要性

控制透析患者血压=延长患者生存时间、降低死亡率、提高患者生活质量。血透患者合理使用降压药的体会循证医学资料强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物需要联合用药方案2007ESC/ESH高血压指南K/DOQI

慢性肾病高血压和降压药物指南AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.血透患者合理使用降压药的体会2007-2009ESH推荐联合治疗方案的变化

利尿剂ARBACEIα-阻滞剂β-阻滞剂钙拮抗剂

利尿剂ARB钙拮抗剂ACEI高危人群，联合用药血透患者合理使用降压药的体会ARB在CKD治疗中具有明确地位与作用糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者,无论是否伴有高血压,，均应选择一种ARB或ACEI类药物治疗。ARB可有效延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展。ARB和ACEI对糖尿病和非糖尿病肾病患者的肾脏具有额外的保护作用,该类药物应常规用于降压联合治疗中。K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南JNC72007ESC/ESH高血压指南血透患者合理使用降压药的体会一项为期12月、纳入40例患者的随机、对照研究表明

氯沙坦长期治疗高血压透析患者，

较非RAS治疗组，可显著改善左室肥大*P<0.05vs基线†P<0.05vs对照组H.Mitsuhashietal./Atherosclerosis207(2009)186–190*†左室后壁舒张末厚度LVPWDT左室间隔舒张末厚度

IVSDT*†氯沙坦非RASI治疗组为期12个月的随机研究，纳入40例高血压透析后患者(透析后SBP>140mmHg或DBP>90mmHg)，比较使用氯沙坦25-100mg与对照药物(除ACEI和ARB以外的降压药物)治疗。氯沙坦长期治疗可以显著降低超声心动图指标，改善患者左室肥厚7。氯沙坦长期治疗显著改善透析患者左室肥厚数据提示，氯沙坦治疗血液透析的高血压患者的优势在于抑制患者心脏血管的病理重塑，改善短期的血压波动血透患者合理使用降压药的体会一项为期6月、纳入30例患者的随机、双盲对照研究表明

氯沙坦较ACEI或CCB更有效逆转高血压ESRD患者左心室肥厚为期6个月的随机、双盲、活性药物对照研究，纳入45名终末期肾病接受透析的患者（持续透析至少1个月，SBP>150mmHg，DBP>90mmHg），比较使用ARB，ACEI和CCB药物对左心室肥大的影响。安慰剂导入期2周后，患者随机接受氯沙坦50mg，依那普利5mg，氨氯地平5mg治疗6个月8。LVMI下降百分比(%)YasunobuShibasakietal.,Nephron2002;90:256–261p=0.0339p=0.0003p=0.0257氯沙坦依那普利氨氯地平终末期肾病患者接受6个月氯沙坦治疗后，氯沙坦较依那普利和氨氯地平更有效逆转左心室肥厚血透患者合理使用降压药的体会治疗方案的选择首先，给予患者充分的血液透析。同时，在降压药方面选择了科素亚100mgqd联合络活喜10mgqd的治疗方案。在半年至一年期间患者血压平稳，将降压药逐渐减至科素亚50mgqd联合络活喜5mgqd血透患者合理使用降压药的体会复查结果CompanyLogo一年半后复查心脏彩超示：1.左室壁厚度正常2.二尖瓣无明显返流3.未见心包积液血压水平稳定控制在：SBP：120~130mm