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文档简介

工伤等级鉴定申请书模板一、基本信息1.申请人信息a.姓名：[申请人姓名]b.性别：[申请人性别]c.年龄：[申请人年龄]d.身份证号码：[申请人身份证号码]e.联系电话：[申请人联系电话]2.事故基本信息a.事故发生时间：[事故发生日期]b.事故发生地点：[事故发生地点]c.事故发生单位：[事故发生单位]d.事故原因：[事故发生原因]3.工伤认定情况a.工伤认定时间：[工伤认定日期]b.工伤认定部门：[工伤认定部门]c.工伤认定结果：[工伤认定结果]d.工伤认定依据：[工伤认定依据]二、工伤情况描述1.事故经过a.事故发生前的工作环境：[事故发生前的工作环境描述]b.事故发生时的具体操作：[事故发生时的具体操作描述]c.事故发生时的现场情况：[事故发生时的现场情况描述]d.事故发生后的处理措施：[事故发生后采取的处理措施]2.受伤部位及程度a.受伤部位：[受伤部位]b.受伤程度：[受伤程度]c.受伤原因：[受伤原因]d.受伤后的治疗情况：[受伤后的治疗情况描述]3.工作能力及生活自理能力影响a.工作能力影响：[工作能力影响描述]b.生活自理能力影响：[生活自理能力影响描述]c.伤后康复情况：[伤后康复情况描述]d.伤后治疗费用：[伤后治疗费用]三、鉴定要求1.鉴定目的a.明确工伤等级b.为申请人提供合理的赔偿依据c.维护申请人的合法权益d.促进工伤事故的预防与处理2.鉴定依据a.《工伤保险条例》b.《工伤认定办法》c.《劳动能力鉴定管理办法》d.相关法律法规及政策文件3.鉴定程序a.申请人提交鉴定申请书及相关材料b.鉴定机构受理并审核材料c.鉴定机构组织专家进行鉴定d.鉴定机构出具鉴定结论并通知申请人四、附件材料1.申请人身份证复印件2.工伤认定书复印件3.事故现场照片4.医疗诊断证明5.治疗费用清单6.其他相关证明材料五、申请人承诺1.申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。2.申请人同意鉴定机构对所提供的信息进行保密。3.申请人同意鉴定机构根据鉴定结果出具鉴定结论。4.申请人承诺遵守鉴定程序，积极配合鉴定工作。六、联系方式1.申请人姓名：[申请人姓名]2.

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