重症病人相关营养支持课件

重症病人营养支持

神经外科

重症患者肠内营养相关性腹泻的

原因分析及护理策略糖尿病患者的肠内营养支持机械通气患者的肠内营养老年患者的肠内营养支持护理全程密闭输注安全营养风险筛查(ESPENNRS2002)

如何进行营养筛查？学会推荐用欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）制定NRS营养风险筛选[NRS-2002]2002的规范方法。这是目前世界上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。

什么人需要营养支持？有：营养不良（不足）营养风险

肥胖也属于营养不良营养不良（malnutrition）指能量、蛋白质及其它营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响.营养不足(undernutrition)通常指蛋白质—能量营养不良（protein-energymalnutrition,PEM）,指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状。

？营养支持治疗适应证

已有营养不良（不足）或有营养风险（NutritionRisk）的患者进行营养支持大部分可改善其临床结局。如减少并发症，缩短住院时间等。

没有营养不足或营养风险的患者在围手术期接受全肠外营养（TPN），其临床结局并无改善，甚至感染并发症发生率更高。

1987年有关PN首篇meta分析发表1991年新英格兰医学杂志发表RCT文章NRS（2002）

首次营养风险筛查：BMI(身体质量指数，简称体质指数又称体重指数)<20.5

近3个月是否有体重下降过去一周是否有摄食减少是否有严重疾病（如需ICU治疗）如果有任何一项为“是”就进入第二次筛查，如果全部答“否”，则每周重复筛查一次BMI（体重Kg/身高m2）

正常18.5-23.9

超重24-27.9

肥胖》28

“中国成人超重和肥胖症预防指南”中国卫生部颁发第二次筛查－NRS总评分疾病严重程度评分＋营养状态低减评分＋年龄评分（若70岁以上加1分）总评分NRS对营养状态低减的评定标准0分正常营养状态轻度（1分）3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50－75％中度（2分）2个月内体重丢失5%或BMI［20.5-18.5］或前一周食物摄入为正常需要量的25－50％重度（3分）1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15％）或BMI<18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0－25％3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准评分的循证医学基础疾病严重程度营养需要量增加没有：0分正常营养量轻度：1分营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者中度：2分营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：3分营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者急性生理学和慢性健康状况(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ)评分

营养风险筛查和评定是诊疗的关键，在营养支持治疗中起到了指示作用营养风险筛查意义临床营养支持的两大途径肠外营养PN经胃肠道外输入

静脉、肌肉……肠内营养EN经胃肠道输入肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，推荐暂时停用肠内营养。肠内营养的禁忌症EN并发症的处理-腹泻厕所使用中腹泻危重病人普遍存在胃肠道功能障碍

胃肠功能障碍消化、吸收障碍粘膜屏障功能障碍动力障碍黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004，311（2）65-67危重病人腹泻的原因分类肠内营养相关性腹泻肠道感染性腹泻抗生素相关性腹泻胃肠动力药物引起腹泻机械通气引起的腹泻导致腹泻发生的因素同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.如何预防和治疗腹泻：

疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌护理要点（一）与医生一起评价患者的肠道功能要点：肠道功能评价的方法掌握肠内营养开始的时机听不到肠鸣音不是肠内营养不能开展的理由讨论---营养液需要加温吗？

1、米汤、中药、菜汁、肉汤、混合奶等制剂可以加温的营养2、肠内营养制剂整蛋白：瑞先瑞代瑞高瑞能瑞素肽类：百普力、百普素(谷氨酰胺）氨基酸型：维沃(谷氨酰胺）3、温度：37-38度或室温为宜

不宜高温营养过程中一旦出现腹泻是否需要立即停止判断肠道吸收功能，存在吸收功能可继续使用营养液，使用小剂量要素饮食监测胃潴留:胃潴留200-500ML减慢速度，大于500ML停止喂养与抗生素相关腹泻区分开护理要点（三）皮肤护理要求：1告知医生，分析原因，积极采取治疗措施2保持肛周皮肤清洁干燥3及时使用皮肤保护剂——赛肤润、护臀霜等4密切观察皮肤，做好交班、记录5告知患者及家属原因?便秘EN并发症的处理-便秘

肠内营养中缺乏膳食纤维?

采用富含膳食纤维的肠内营养长时间禁食后，开始实施肠内营养时建议先采用低膳食纤维的肠内营养，然后逐渐增加膳食纤维的量应关注配方中液体量的多少!!含膳食纤维的肠内营养仅含约75-80%的游离水(e.g.1000ml食物=750-800ml游离水)

便秘的原因及处理

液体量提供不足?

增加液体的提供!!!正常液体需要:大约30ml/kg体重/天

液体需要增加情况:

-发热

-环境温度高

-持续呕吐

-服药(e.g.利尿剂，钾)液体平衡注意：1000ml的肠内营养不等于1000ml液体!!便秘的原因及处理

药物所致？

(e.g.鸦片制剂,其他精神类药物etc.)与医生一同检查药物的使用状况!

采用富含膳食纤维的肠内营养!足够液体供给!!采用泻药与动力药物!!

(如:镁剂)(如:西沙比利、吗丁啉)便秘的原因及处理原因?EN并发症的处理-饱胀、恶心与呕吐

容量超载?

减低输注速率!!减少总液体量!!

减少一次入量，改成缓慢滴注!改用泵连续喂养饱胀、恶心与呕吐原因与处理胃排空延迟

经肠喂养

使用动力药物!(e.g.吗丁啉，西沙比利)

始终采用泵输注方式，开始时剂量应小!!右侧体位有利于胃内容物通过幽门用不含膳食纤维、低脂肪饱胀、恶心与呕吐原因与处理

卧床患者?

如有可能，增加运动!!

饱胀、恶心与呕吐原因与处理??EN并发症的处理-腹部痉挛食物组成(乳糖,脂肪,纤维)!!

如有必要，予以更换恢复后采用不含膳食纤维的EN，从小剂量膳食纤维开始采用泵喂养方式!降低渗透压(用水对EN进行稀释)

腹部痉挛的原因及处理

.原因

EN并发症的处理

-误吸吞咽困难?

管饲喂养或经肠喂养抬高床头部位!!(约30°~45°)

持续喂养过程中或推注后持续30~60分钟

吸除正常唾液!，清洁口腔!误吸的原因及处理

意识障碍?

采用经肠喂养!PEG／J采用泵喂养方式!抬高床头!!(约30°~45°)

定期对护理队伍及家庭成员

的培训!!

PEG/JPEG空肠细针穿刺造口术鼻空肠管鼻胃管PEJ误吸的原因及处理

管道移位?

(常发生于鼻胃管)

鼻管:

定期检查鼻管位置!!灌食前、搬动、咳嗽、呕吐后。

误吸的原因及处理

水肿

液体平衡!!

心脏与肾脏功能的不全:

-原发疾病的治疗!

由医师决定是否限制液体的摄入!!!

-限制水

-更换高浓度的配方

-使用利尿剂EN并发症的处理

-代谢紊乱的原因及处理

低白蛋白血症:

使用高蛋白的肠内营养!!

电解质紊乱?

每天检测血清电解质直至稳定状态!!快速，过量体重的增加?

改变肠内营养配方or减慢输注速率

提高电解质

代谢紊乱的原因及处理

脱水?

液体平衡!!

液体提供至少达到30-40ml/kg体重!

以下状况液体需要会增加:

发热,环境温度高,神经系统功能紊乱,etc.

丢失?

瘘,腹泻,呕吐?

利尿剂的使用?如有可能应避免代谢紊乱的原因及处理

血糖问题?

定期血糖的检查!!

采用糖尿病型特殊EN配方

采用喂养泵!

根据医师要求检查所使用的抗糖尿病药物!

代谢紊乱的原因及处理

液体药物优先!每天上午、中午、晚上……服用125片药怎样通过管道提供药物将所有药物分开

压碎,溶解or稀释!!!分别给予药物

给药前后用20ml水冲洗管道不要将药物与肠内营养彼此混合!!

-改变生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用药前才将药物压碎警告:药物与食物存在相互作用

怎样通过管道提供药物

柠檬片剂与粒剂

如果浓度过高将损害粘膜组织，溶解于50-90ml水中薄膜片剂/dragées

可以,因为能分解成碎片并溶解硬凝胶胶囊 打开并溶解于10-15ml水中软胶囊

刺破，或将整个胶囊溶解于温水中

延迟性药物

大多不适用!起始剂量太大,咨询药剂师!怎样通过管道提供药物用＞10ml注射器，用温水脉冲式冲管Q4-6H!

用可乐、含消化酶的酒、酸性果汁或含维生素C

的溶液进行冲洗

-等待数分钟

-吸出液体

-重复数次,直至冲洗干净为止

将胰酶胶囊(如:得美通)溶解于碳酸氢钠(8.4%)中，并进行冲洗

(仅在医师允许下使用!!!)堵管的处理抬高床头30-45

C，减少吸入性肺炎的发生使用经肠喂养管加用动力药-胃复安（10mgQID）或吗叮啉(10-20mg/d)控制营养液速度、浓度和温度减少EN并发症告知重要性厕所使用中腹泻腹部痉挛便秘恶心、呕吐、饱胀感胃潴留如何避免肠内营养制剂污染肠内营养制剂存放临床常见的问题肠内营养没有存放在避光、阴凉、干燥的环境。瓶装肠内营养液打开后，常温下放置时间超过4小时，或2-10℃条件下放置超过24小时。肠内营养液输注时间超过4小时。目前临床中把肠内营养倒入营养袋