支气管痉挛-寂静肺的围术期管理

支气管痉挛寂静肺的围术期管理

前言Introduction“寂静肺”是支气管强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞而出现哮鸣音、呼吸音明显减弱或消失的一种危重征象。在围术期，当患者支气管处于高反应状态时，变应原或其他因素可诱发支气管大范围强烈痉挛，导致可逆性气道狭窄，出现与“寂静肺”相似的病理生理改变和临床表现，可称为围术期发生的“寂静肺”，具有起病急、进展快等特点，如果没有早期识别、诊断并给予及时、有效的处理，可引起严重的低氧血症，继而造成缺氧性脑损伤，心肺功能衰竭乃至心跳骤停。1.发生机制和病生改变2.诱发因素3.临床表现和诊断依据4.围术期管理12345.小结5目录ONTENTS是由多种细胞（如气道上皮细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。当特异体质患者接触变应原后，机体处于致敏状态，一旦机体再次接触相应的变应原，就容易导致哮喘发生，也容易导致围术期发生“寂静肺”。当胆碱能神经亢进或肾上腺素能神经抑制，都可以导致气道反应性增加，与哮喘发作有直接联系。气道炎性机制神经受体机制免疫机制

一、发病机制气道炎症反应导致黏膜水肿以及毛细血管扩张、小支气管平滑肌收缩和黏液腺体分泌增多导致气流严重受阻，内源性PEEP升高，引起呼吸做功增加。1心脏前负荷降低，心脏后负荷增加2小气道闭合导致胸腔内压增加，可进一步引起呼吸做功增加3当哮喘持续加重时儿茶酚胺耗竭，导致患者循环波动较大，影响重要器官组织灌注。4一、病理生理改变麻醉药物气道高反应某些麻醉药物可诱发围术期“寂静肺”的发生，例如硫喷妥钠具有支气管收缩作用被列为哮喘患者麻醉用药禁忌；阿曲库铵等肌松药具有组胺释放作用；吗啡或快速输注低分子右旋糖苷等药物亦可激惹肥大细胞释放组胺，故不宜用于哮喘患者。研究表明，中到重度哮喘未经正规治疗，并且近期频发，以及长期吸烟史并伴有近期上呼吸道感染的患者，术中“寂静肺”发生率明显升高。二、诱发因素全麻及气道内操作手术部位在全麻过程中，因呛咳反射被抑制，气道分泌物增多等一系列生理机能的改变，容易诱发支气管痉挛。在浅麻醉状态下，气管插管、拔管，吸痰等气道内操作。胸部和上腹部手术患者术后肺炎、肺不张等肺部并发症发生率明显高于其他部位手术患者。此外，肥胖、焦虑、误吸、胃一食管反流等病理生理状态也会增加患者围术期支气管痉挛发生的危险。二、诱发因素其它分泌物、血液等刺激气道，硬膜外阻滞平面过广，输血，以及心肺转流开放主动脉后等均可诱发气道痉挛。气道阻力和峰压升高气管插管后挤压呼吸囊呈“铁肺”手感听诊肺部哮鸣音或呼吸音消失氧分压下降二氧化碳分压升高血氧饱和度持续降低气管导管连接呼吸机后无潮气量，并不可见呼末二氧化碳波形三、临床表现和诊断依据注意如果患者在围术期出现上述临床表现，并给予扩张支气管等对症治疗后症状缓解，表明其可能发生了严重支气管痉挛，即“寂静肺”。全麻期间发生的“寂静肺”需要与气管导管扭折、导管前端贴壁、分泌物堵塞、过敏反应、肺水肿、误吸以及肺栓塞、气胸等鉴别。注意三、临床表现和诊断依据目录ONTENTS1.发生机制和病生改变2.诱发因素3.临床表现和诊断依据4.围术期管理12345.小结5术前评估与准备术中管理“寂静肺”的处理拔管处理术后管理围术期管理12345四、围术期管理围术期重度支气管痉挛的麻醉管理应以预防为主。在术前评估中，应详细询问患者是否有哮喘病史和/或呼吸道慢性炎症病史，以及可能存在的诱发因素、相关症状、缓解措施和治疗方法等。在体格检查中，如果听诊可闻及以呼气相为主的干哕音甚至哮鸣音，提示可能已存在气道痉挛。对于听诊干哕音甚至哮鸣音不明显的患者，需结合临床症状以及实验室检查结果评估围术期支气管痉挛以及“寂静肺”的风险。在实验室检查方面，需要注意的是，术前嗜酸性粒细胞增高对于哮喘患者处于活动期具有一定指导意义，需警惕围术期支气管痉挛、“寂静肺”的发生。1.1术前评估1、术前评估与准备近期上呼吸道感染的患者，择期手术的最佳时间是在感染控制4周后。吸烟患者气道反应性增高，建议术前8周戒烟。哮喘患者，术前应控制病情在稳定水平，可给予抗气道变应性炎症药（糖皮质激素、大环内酯类抗生素等）和支气管舒张药（β受体激动剂、抗胆碱能药物和茶碱类药物等）维持哮喘处于稳定状态。对于长期使用口服/吸入大剂量糖皮质激素的患者可能在麻醉或手术过程中出现肾上腺功能不全或下丘脑垂体轴抑制，对此麻醉科医师在患者围术期需要提高警惕。除此之外，患者焦虑也会诱发支气管痉挛，可通过术前心理干预缓解患者焦虑情绪；对胃一食管反流患者，术前给予口服抑酸药；必要时请呼吸科医师会诊，进一步评估患者情况，指导术前及围术期用药，调整内环境平衡，充分做好术前准备。1.2术前准备1、术前评估与准备镇静药抗胆碱能药短效β受体激动剂实施气管插管前30min，给予短效β受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂口腔内喷射，可有效降低气道反应性，预防气道内操作对哮喘患者的不良刺激。使用抗胆碱能药物可明显抑制气道的迷走神经反射，进而减少气道分泌物，降低围术期“寂静肺”发生的风险，可供选择的药物包括阿托品0.4mg或格隆溴铵0.2mg静脉给药。为缓解患者进入手术室后的焦虑情绪，可先静脉给予小剂量咪达唑仑和/或右美托咪定，以达到良好的镇静效果。2、术中管理采用利多卡因实施咽喉部和气道内局部麻醉，可减少喉镜暴露声门和气管插管过程中的气道痉挛，降低“寂静肺”的发生风险。实施气管插管操作时，动作一定要轻柔，注意观察气管导管插入的深度，以防气管导管插入过深刺激隆突，引起胆碱能神经亢奋而诱发支气管痉挛。吸入麻醉药具有良好的支气管扩张作用（七氟烷），静脉麻醉药丙泊酚具有扩张支气管、降低气道阻力的作用，且镇静作用强，是静脉快速诱导的常用药。阿片类药物虽然可以增加气道反应性，但是芬太尼、瑞芬太尼以及舒芬太尼在临床中具有很强的镇痛作用，故仍然作为麻醉诱导及维持的首选药物。目前并未确定肌松药物是否可以扩张支气管，故对于肌松药的选择，并没有明显的倾向性。2.1气道局部麻醉及气管插管操作2.2麻醉药物选择2.3保持适当的麻醉深度对于气道高反应患者，在实施气管插管以及吸痰等气道内操作时，应谨防麻醉深度过浅而引发气道痉挛，甚至“寂静肺”。2、术中管理肾上腺素，建议首次静脉推注10ug静注，并根据患者“寂静肺”缓解的具体情况增加剂量。孕妇以及糖尿病、青光眼、甲状腺功能亢进症、精神神经症和严重心律失常患者，需要谨慎使用。2

43糖皮质激素类药物，具有抗炎和减轻气道水肿的作用，可采用氢化可的松100mg或甲强龙80mg静脉滴注。β2受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂8～10揿经气管导管喷入气管内用以扩张支气管。15硫酸镁可能对难治性支气管痉挛有效，可静脉滴注硫酸镁2g，滴注时间不少于20min。增加纯氧吸入浓度，加大氧流量至8L/min，进行手动通气维持氧合。加深麻醉，通过增加七氟醚吸入浓度至最大（8%），和/或静脉输注丙泊酚来增加麻醉深度。3、“寂静肺”的处理手术结束后，建议在深麻醉状态下拔管，可有效降低支气管痉挛及喉痉挛发生的风险。(争议)在拔管过程中，需要确保通气良好，警惕误吸发生。因痰液等口腔分泌物对气道的刺激可诱发支气管痉挛的发生，故拔管前应在深麻醉状态下充分吸痰、清理口咽腔分泌物。一二三新斯的明作为肌松药拮抗剂可增加支气管分泌物，提高气道反应性，进而容易引发支气管痉挛，故在拮抗肌松药作用时需要谨慎。在拔管前使用沙丁胺醇气雾剂，以及静脉给予利多卡因1.5～2.0mg/kg能够有效降低气道反应性。4、拔管处理010203●调整患者枕头高度；●预防胃一食管反流，对有胃一食管反流病的患者，视情况应用抑酸药；●对于术后剧烈疼痛及紧张焦虑的患者，应及时给予对症支持治疗；●对于哮喘患者，术后需及早恢复术前的规律治疗；●根据患者手术后具体情况，鼓励其及早进行肺功能锻炼及下地活动，促进肺功能恢复。5、术后管理应急管理手册小结围术期“寂静肺”在临床中并不常见，但因其不典型的临床表现，常被误判为发生气道外插管，此时如果进行盲目拔管以及再次气管插管等操作均可加重气道痉挛症状，从而严重威胁患者围术期生命安全及预后。医护人员一定要提高对围术期“寂静肺”的预防意识，同时，医护人员