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福州可门火电厂二期工程

《监理规划》规范表格部分

（修订版）

达华集团北京中达联征询有限企业

福州可门火电厂工程项目监理部

二00七年一月

2007年12月28日发

表格目录

A表一承包单位用表20安装交付调试验收交接表

1.施工组织设计报审丧21施工质量检查项口划分报审表

2.施工方案（作业指导书）报审表22四级工程质量验收签证单

3.三级网络计划报审表23单位工程竣工报验单

4.调试方案报审表24工程质量事故汇报单

5.工程联络单25质量事故处理方案报审表

6.监理告知答复单26质量事故处理成果报验表

7.资质报审表27设备开箱检查记录/一重要设备开

8.工程材料/构配件/设备报审表箱申请表

9.单位工程动工/复工报审表28设备缺陷汇报单

10.工程动工汇报29设备缺陷处理报验表

11.单位工程动工条件考核表30工程款支付中请表

12.施工现场质量管理检查记录31工程价款中报表

13.报验一请表32工程计员证书

14工程控制网测虚报验单33工程临时延期申请表

15施工计量器具、检测仪表检查登记表34费用索赔申请表

16特殊作业/专职人员记录报验表35设计工作联络单

17隐蔽工程验收报验单36会签页

18隐蔽工程验收记录37施工/调试进度计划报审表

19土建交付安装验收交接表38施JL进度调整计划报审表

38变更工期申报表1.监理工作联络单

40重要材料及构（配）件供货商资质报审表2.工程变更联络单

41安全管理组织机构报审表3工程变更费用报审表

42大型吊车负荷试验监理见证单4图纸会审或审核记录

43预算申很表5.检查批质量验收记录

44工程沉降观测测量报验单6分项工程质量验收记录

45动土开挖申请单7分部（子分部）工程质量验收记

46土方开挖确认、检查登记表录

B表一监理单位用表区.单位（子单位）工程质量竣工验

1.监理告知单收记录

2.工程暂停令9.单位（子单位）工程质量控制资

3.工程临时/最终延期审批表料核查记录

4.工程款支付证书10单.位（子单位）工程安全和功

5.费用索赔审批表能检查资料核查及重要功能抽查

6.施工图设计监理意见表记录

7.旁站监理记录11,单位（子单位）工程观感质量

8.见证取样和见证送检记录检查记录

9.工程材料/设备/构配件平行检查监理记录12.单位（子单位）工程质量等级

10.施工进度二级网络计划报审表评估记录

11.工程验评记录月度汇总表13.火电建筑、安装静态质量评估

12.工程计量证书汇总表

C表一通用表14.火电工程安全文明生产检查评

分表

15.机组分项调整试运质量检查评估表

16.机组分系统调整试运质量检查评估表

17.机组阶段调整试运质量检查评估表

18.机组整套试运综合质量指标考核表

19.机组建设质量总评表

20.分部试运后签证验收卡

21.单位工程竣工验收汇报

22.单位工程质量检查评估表

23.竣工验收移交签证书

24.未竣工项目安排表

25.单位工程技术资料核查表

26.水泥跟踪登记表

27.沙石跟踪登记表

28.钢筋跟踪登记表

施工组织设计报审表

A1

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项B监理部：

施工组织设计已经我单位审定，现报上，请予审批。

附：《施工组织设计》及阐明书

承包单位（章）：

经办人：项目经理：年月日

监理审核意见：

项目监理部（章）：

总监理师：年月日

监理工程师：年月日

建设单位审批意见:

建设单位（章）:

代表：年月日

施工方案（作业指导书）报审表

工程名称福州可门火电厂二期工程编号FJEPC-KMII-4J0101-045

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部：

《施工电梯拆卸作业指导书》施工组织方案已经我单位审定,现上报，请

予以审查。

附：《施工电梯拆卸作业指导书》

承包单位（章）：

经办人：项目经理：年月日

监理审查意见：

项目监理部（章）：

总监理师：

监理工程师：年月日

A2

三级网络计划报审表

A3

工程名称龙岩坑口火电厂热电联产改造工程编号FJIPC-RDLC-001

致福建省宏闽电力工程监理有限企业项目监理部:

根据现场实际状况，我项目部已编制完毕本工程的施工进度三级网络计划，现报上，

请予审核。

附件：三级网络计划

承包单位（章）：

经办人：项目经理：年月日

监理审核意见:

项目监理部（章）：

总监理师：年月日

调试方案报审表

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部:

现报上___________________________调试方案，请审核。

附件：

承包单位（章）：

经办人：项目经理：年月日

监理审核意见:

项目监理部（章）：

总监理师：年月日

监理工程师：年月日

工程联络单

需会签口不需会签・A5

工程名称福州可门火电厂二期工程编号FJEPC-KMII-4GG-030

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部:

事由及内容：可门二期#4发电机定子临时寄存场地事宜

#4发电机定子于本月20日到货，由于主厂房不具有#4发电机定子的安装条

件，计划在厂房外临时寄存一种月，特向贵部申清附图位置进行#4发电机定子临时

寄存。谢谢!

附件：见附图

承包单位（章）:

经办人:项目经理:年月日

监理意见:

项目监理部（章）:

总监理师:年月H

监理工程师:年月日

监理告知答复单

A6

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部:

我方接到编号为的监理告知后，已按规定完毕了

工作，现上报，请予以复查。

详细内容：

承包单位（章）：

经办人：项目经理：年月日

监理复杳意见：

项目监理部（章）：

总监理师：年月日

监理工程师：年月日

施工电梯拆卸资质报宙表

工程名称福州可门火电厂二期工程编号FJEPC-KMII-4J01（）1-045

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部:

经考察，我单位％选择日勺福州俊达建筑机械租赁有限企业（分包或承担

单位）具有承担施工电梯拆卸（起重设备安装工程三级）的资格和能力,

可以承担本工程日勺#4锅炉施工电梯拆卸任务，可以保证本任务按协议

规定履行。我单位对该单位将实行认真监督和有效控制，并承担所有责任，请予

以审查同意。

附件：

福州俊达建筑机械租赁有限企业单位业绩材料：

⑴营业执照（复印件）；

⑵企业资质证书（复印件）;

⑶专职管理人员和特种作业人员的资证。

承包单位（章）：

经办人：项目经理：年月日

监理审查意见：

项目监理部（章）：

总监理师：年月日

监理工程师：年月日

注：本表合用分包商、试验室、检测单位、金相分析单位等资质报审。

工程材料/构配件/设备报审表

A8

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部：

我方干年—月—日进场的T程材料/构配件/设备数量如下

（见附件）。

现将质量证明文献及自检成果报上，拟用于下述部位：

___________________________________________,请予以审查。

附件：1.数量清单

2.质量证明文献

3.自检成果

承包单位（章）：

经办人：项目经理：年月日

监理审查意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日

单位工程动工/复工报审表

巫

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部:

我方承建的工程，己完毕了如下各项工作，具有动

工/复工条件，特此申请施工，请审核并签发动工/复工指令。

1.施工组织设计，专业施工组织设计、施工技术方案已同意；

2.劳动力已按计划进场；

3.机械设备己进场，并布置就绪；

4.管理人员已所有到位；

5.动工所需的施工图纸已到，并已会审、交底；

6.动工所需的材料、设备已进场；

7.动工前日勺多种手续已办妥（见附件）。

根据以上条件，可以满足持续施工规定。

附件：1.动工汇报

2.证明文献（复印件）

承包单位（章）：

经办人：项目经理：年月日

监理审核意见：

项目监理部（章）：

总监理师：年月日

监理工程师：年月日

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

代表：年月日

工程动工汇报

汇报编号：国

工程名称福州可门火电厂二期工程单位工程名称

建设单位监理单位

设计单位施工单位

申请动工日期计划竣工日期

申请动工工程的重要工程内容及工程量：

应具有口勺动工条件（施工准备）实际准备状况复核意见

1人员、劳务队伍准备

2所需的机具、检测设备准备

3物资材料准备

图纸会审

施工组织设计编审

技

术必要作业文献编制

4

准技术交底

备

配合比等对应试验汇报

验收或检查评估划分表

文献（体系文献，有效口勺规范、原则、

5

规程等）和登记表格准备

6施工设施和施工环境

施工单位：审批意见：

项目负责人：（章）项目负责人：（章）

年月日年月日

注：本表可以用于整体工程、单位工程、单项工程的动工申请

单位工程动工条件考核表

单位工程名称：单位工程编号：国

序号考核项目施工单位考核监理部考核业主考核

1设计技术交底与图纸会审

2施工场地布置

3加工厂形成生产能力

4材料进场并检查

5设备进场并检查

6质量培训考试

7测量放线并检查

8工程外部接口具有条件

9机具配置

10人员到位

11现场安全措施

12现场力能供应

13加工件配置

质量保证措施及现场施工

14

管理制度

15质量验评范围划分

16图纸与否确认

施工单位：（签字）

考

年月日

核

评

语

监理部：（签字）

年月日

建设单位：（签字）

年月日

级别代号:合格O基本合格4不合格X

施工现场质量管理检查记录

动工日期：年月日距

工程名称

建设单位项目负责人

监理单位总监理工程师

设计单位项目负责人

项目技术

施工单位项目经理

负责人

序

号项目主要内容

1现场质量管理制度

2质里贝任制

3重要专业工种操作上肉证书

4分包方资格与对分包单位管理制度

5施工图审查状况

6地质勘察资料

7施工组织设计、施工方案及审批

8施工技术原则

9工程质量检查制度

10搅拌站及计量设置

11现场材料、设备寄存与管理

12

检查结论:

总监理工程师：

（建设单位项目负责人）年月日

报验申请表

A10

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部:

我单位已完毕了工作，现报上该工程报验申请,

请予以审查和验收。

附件：有关记录

承包单位（章）:

经办人：项目经理：年月日

监理审查意见:

项目监理部（章）:

监理工程师:年月日

注：一般报验均可填此表。

工程控制网测量报验单

~\vi

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京北达联征询rr限企业福州可门电厂项目监理部:

我单位已完毕_____________________________________工程控制网测量工作，

请查验。

附件：控制网测量成果单

承包单位（章）：

经办人：项目经理：年月日

监理查验意见:

项目监理部（章）：

总监埋师：年月日

监理工程师：年月日

施工计量器具、检测仪表检查登记表

A12

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部：

现报上本工程使用的施工计量器具、检测仪表检杳成果登记表，以供杳对。

附件：检查合格证（笈印件）

承包单位（章）：

经办人:项目经理:年月日

监理审查意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日

仪器、仪表名称及规格编号检查单位受检日期检查结论

特殊作业/专职人员记录报验表

A13

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部:

现报上进驻本工程日勺________________________________人员名单，请查验。此

后，有人员中途调动，我单位将及时重新记录报验。

附：证件（复印件）

承包单位（章）：

经办人：项目经理：年月日

监理审查意见：

项目监理部（章）：

监理工程师；年月日

序号姓名代号发证单位证件编号有效日期容许操作项目

填报范围：1.焊工2.电工3.试验员4.起重工5.爆破6.架子工7.射线工8.司索工9.司炉

10.打桩机11.机械工12.机动车驾驶员13.起重机司机14.井架电梯操作工。

隐蔽工程验收报验单

IA14|

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部：

我单位已完毕—（分项、分部或单位工程）隐蔽部位口勺施工任务，并按图纸和

有关原则、规范规定进行了检查，质量合格，现报请查验。

附：隐蔽工程验收记录

承包单位（章）：

经办人：项目经理：年月日

监理复查意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日

隐蔽工程验收记录

A15

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

单位工程名称分项工程名称

施工图号隐蔽日期

建设单位施工单位

主

要

质

量

情

况

验

验

收

收

意

结

见

论

施工单位：工地：班组：

监理单位:建设单位代表:设计代表:

土建交付安装验收交接表

A16

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部：

我单位负责施工的土建工程，经检查，质量符合交

付安装条件，请组织查验。

附：自检记录和测量记录

交付单位（章）：

经办人：负责人：年月日

接受单位查验意见：

接受单位（章）：

负责人：年月日

监理查验意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日

安装交付调试验收交接表

A17

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部：

我单位负责施工的安装工程，经检查，质量符合安

装工程施工及验收规范、设计图纸，具有调试条件，请组织查验。

附：1.自检记录和测量记录

2.查验系统图

3.未完毕工作清单（不影响系统调试）

交付单位（章）：

经办人：负责人：年月日

接受单位查验意见：

接受单位（章）：

负责人：年月日

监理查验意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日

施工质量检查项目划分报审表

A18

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部：

我单位根据质量检直评估原则篇

和本工程口勺设计，已完毕专业工程

项目的施工质量检查项目划分表，现报上，请审定。审定后，我单位即予正式出

版。

附件：《施工质量检查项目划分表》

承包单位（章）：

经办人：项目经理：年月日

监理审查意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日

建设单位审定意见：

建设单位（章）

代表：年月日

四级工程质量验收签证单

A19

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

单位工程分项、分部工程

名称名称

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部:

______________________（检查批、分项、分部或单位）工程已完毕施工

任务，并按工程检查划分规定和有关原则、规范规定进行了自检,质量等级为

（合格或优良），现报请查验。

附：自检资料（质量检查评估及质量保证资料）

承包单位（章）：

经办人：项目经理：年月日

监理查验意见:

项目监理部（章）:

监理工程师:年月日

单位工程竣工报验单

A20

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部：

我方已按协议规定完毕了工程，经自

检合格，请予以检查和验收。

附件：单位工程质量检查评估表及技术资料核查表

承包单位（章）：

经办人：项目经理：年月日

监理查验意见：

经初步验收，该工程

1.符合/不符合我国现吁法律、法规规定；

2.符合/不符合我国现夕亍日勺工程建设原则；

3.符合/不符•合设计文献规定；

4.符合/不符合施工协议规定。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理部（章）：

总监理师：年月日

监理工程师：年月日

建设单位查验意见:

建设单位（章）:

代表：年月日

工程质量事故汇报单

A21

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部：

年月0时在（工程

部位）发生工程质量事故，现汇报如下：

事故概况：

事故原因（初步调查成果或现场汇报状况）：

导致损失：损失金额（估算）万元

应急措施：

初步处理意见：

（详情待现场调查后另报）

承包单位（章）：

项目经理：年月日

凡属于重大质量事故，应按政府有关规定汇报。

质量事故处理方案报审表

A22

工程名称I福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部：

年月曰时在（工

程部位）发生工程质量事故，现汇报如下：

事故概况：

事故原因（初步调查成果或现场汇报状况）：

导致损失：损失金额（估算）万元

应急措施：

初步处理意见：

（详情待现场调查后另报）

承包单位（章）：

项目经理：年月日

质量事故处理成果报验表

A23

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部：

年—月一日发生的（工程部位）的质量事故,

我单位已按同意的一号质量事故处理方案处理完毕，请予查验。

附件：自查记录和试验记录。

承包单位（章）：

经办人：项目经理：年月日

设计核查意见：

代表：年月日

监理核查意见：

项目监理部（章）：

总监理师：年月日

监理工程师：年月日

建设单位核查意见：

建设单位（章）：

代表：年月日

设备开箱检查记录

A24

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部:

____年—月—0一时，在___________________________________地方，对

设备进行开箱检查。检查状况（设备完好或损坏或缺失等状况）记录如下：

承包单位（章）：

记录人：年月日

统一的处理意见：

制造商单位见证人：年月日

建设单位见证人：年月日

监理单位见证人：年月日

重要设备开箱申请表

A24-1

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部:

现计划与—年一月一日—时，在地

方，对设备进行开箱检查，请予审批。

附件：设备保管措施要点。

承包单位（章）

经办人：负责人：年月日

监理审查意见：

项目监理部（章）

监理工程师：年月日

本表由承包商填写一式四份，监理签订意见后，建设单位、项目监理部、供

货商（制造厂）、承包商各存一份。

设备缺陷汇报单

"A25

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部：

在________过程中，发现_______号机组______________设备______________部位

存在________________________问题（见________________________________设备图），

请协调处理C

附件：1.缺陷状况；2.简图和测量数据。

承包单位（章）：

技术负责人：年月日

供货商意见

代表：年月日

监理意见

代表：年月日

建设单位意见

代表：年月日

设备缺陷处理报睑表

A26

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部：

—年—月_日我单位对一号机组设备

部位的缺陷发出“设备缺陷告知单”（告知单编号）,

并按规定（原则），已消缺完毕，特此报验。

承包单位（章）：

技术负责人：年月日

供货商（制造厂）核验意见：

代表：年月日

监理核验意见：

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日

建设单位核验意见：

代表：年月S

工程款支付申请表

A27

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询行限企业福州可门电厂项El监理部:

我方已完毕了工程部分工作，该

项工程款合计（大写）万元（小写）万元，现报上

工程付款申请单，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：1、工程款申报表

2、工程计量证书

承包单位（章）:

项目经理：年月日

工程价款申报表

承包单位，年hi分编号，逶

动工至上月合计完毕本月申报至本月合计完毕

衡定协议的价皆定协议总价本月

项目编号分部分项工程名称明位协议J■程员工作量金额（万工作M备注

阮）（万元）%完毕％%

（万元）元）（万元）

预留金

扣款项目

计划协议部:监理工程师:承包单位负责人（章）：填报人:填报日期:

工程计量申请报表

逐I

承包单位编号

致：达华集团北京中达联可门电厂项目监理部

根据施工总承包恢议和有关文献的规定，我单位一月份完毕的工程量，通过计量

及审核，现报请监理和业主核验确认，以便办理工程款支付手续。本月完毕H勺工程量及

工程计量清单见下表。

承包单位（章）

负责人：年月日

廿喔人：年月日

本月完毕的工程量及工程计量清单

单动工至上月

协议本月完毕

项目编号分部分项工程名称位合计完毕备注

工程量

工程量%工程量%

注：本表一式五份，应事先办理。本表可分专业填写和计量（即每专业一页或若干页）。

工程临时延期申请表

A30

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部:

根据施工协议条款条的规定，由于原

因，我方申请工程延期，请予以同意。

工程延期日勺根据及工期计算：

协议竣工日期：

申请延长竣工FI期:

附件：证明材料

承包单位（章）:

项目经理:年月日

费用索赔申请表

回

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

致达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部：

________________________工程，根据协议____________________条款的规定，

我方规定索赔金额（大写）________________________一元，请予核准。

索赔的详细理由及通过；

索赔金额及计算明细表。

附件：证明材料

承包单位（章）：

项目经理：年月日

设计工作联络单

A32

工程名称福州可门火电厂二期工程编号

主送达华集团北京中达联征询有限企业福州可门电厂项目监理部

事由

内容：

项目经理：经办人：年月日承包单位（章）

监理意见：

总监理师：监理工程师：年月日项目监理部（章）

设计单位（厂家）意见：

负责人：经办人：年月日设计单位（章）

建设单位意见：

负责人：经办人：年月日建设单位（章）

木表一式四份，由施工单位填写，有关单位各存一份。

会签页

A33

工程名称福州互门火电厂