康复医学院讲课

甲状腺功能亢进症

Hyperthyroidism首都医科大学康复医学院内科教研室郑欣教学大纲1.掌握甲亢的主要病因及发病机理2.掌握甲亢的主要临床表现及实验室检查特点3.掌握甲亢的治疗方法4.了解甲亢特殊临床表现及与其他器官疾病的关系教学内容主要病因及发病机理主要临床表现特殊临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗概述

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism,TH

简称甲亢由多种病因导致甲状腺激素（TH）分泌过多引起的临床综合征病因较复杂以Graves病（GD）最常见

分类甲状腺性甲亢

毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）:最常见垂体性甲亢伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎Graves病病因和发病机理临床表现特殊临床表现和类型实验室检查及其他检查诊断和鉴别诊断治疗又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病临床表现主要有高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿.Graves病（GD）以遗传易感为背景在感染、精神创伤等因素作用下诱发体内的免疫功能紊乱甲状腺自身组织抗原或抗原成分主要有:促甲状腺激素（TSH

）、促甲状腺激素受体（TSH受体）、

甲状腺球蛋白（TG

）甲状腺过氧化物酶（TPO

）Na+/I-同向转运蛋白病因和发病机理重点临床表现女性多见，男女之比为1︰4~6，20~40岁为多起病缓慢临床表现不一典型表现：高代谢症候群甲状腺肿眼征老年和小儿常不典型青少年发病有增高趋势临床表现甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群精神、神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统生殖系统内分泌系统造血系统甲状腺肿眼征重点甲状腺激素分泌过多症候群

高代谢症候群产热大于散热→怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热消耗大于摄入→体重减轻、疲乏无力分解大于合成→总胆固醇↓蛋白质分解↑体重↓尿肌酸排出↑糖耐量异常甲状腺激素分泌过多症候群精神、神经系统

兴奋为主

神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦噪易怒、失眠不安思想不集中、记忆力减退幻想、亚躁狂或精神分裂症偶尔表现为淡漠体征：震颤（手、眼睑、舌）

甲状腺激素分泌过多症候群心血管系统症状：心悸、胸闷、气短等体征：心动过速：休息与睡眠时仍快，心率与代谢率呈正相关心音与杂音：心尖区第一心音亢进，常有Ⅰ~Ⅱ级收缩期杂音心律失常：房性期前收缩、房颤、房扑心脏增大：甚至心力衰竭血压改变：脉压差增大甲状腺激素分泌过多症候群

消化系统食欲亢进，多食善饥排便次数增多，无腹痛肝脏损害：肝大、肝功异常、黄疸厌食，甚至呈恶液质，老年多见甲状腺激素分泌过多症候群肌肉骨骼系统甲亢性肌病：急性罕见，慢性较多见，多累及肩胛与骨盆带肌群，进行性肌无力及肌萎缩周期性麻痹：东方青年男性多见，发作时血钾降低，尿钾不高，与Na-K泵活性增高，引起钾转移有关伴重症肌无力：主要累及眼部肌群骨质疏松Graves肢端病：增生性骨膜下骨炎，外形似杵状指甲状腺激素分泌过多症候群生殖系统女性月经减少或闭经。男性有阳痿，偶有乳腺发育。两性生殖能力均下降。内分泌系统早期血ACTH及皮质醇↑（应激），继而↓（受T3、T4抑制）造血系统白细胞总数偏低、周围血淋巴细胞↑、贫血、血小板寿命缩短，可出现紫癜甲状腺肿弥漫性、对称性程度不等的肿大，随吞咽上下移动质软、无压痛、久病者较韧震颤伴血管杂音是诊断本病的重要体征肿大程度与甲亢轻重无明显关系眼征25~50%伴有眼征，突眼为重要而较特异的体征分为单纯性和浸润性突眼两类单纯性突眼常见眼征：眼球向前突出＜18mm

瞬目减少（Stellwag征）上眼睑挛缩

vonGraefe征

joffroy征

Mobius

常无自觉症状、主要与交感神经兴奋致眼外肌和提上睑肌张力增高有关，常可恢复，预后佳眼征浸润性突眼较少见，约5%左右症状明显：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降等眼球明显突出＞19mm，严重者眼球固定闭合不全、角膜外露与自身免疫有关，眶内软组织肿胀、增生和眼肌病变、肿胀特殊临床表现甲状腺功能亢进性心脏病

多见于男性，约占10%~20%，随年龄↑而↑诊断标准甲亢诊断明确心脏增大、心律失常、心力衰竭排除冠心病等器质性心脏病甲亢控制后心脏增大、心律失常等可恢复特殊临床表现甲状腺危象

为甲亢恶化时严重表现，死亡率高机理：血TH明显↑，快速↑机体对TH的耐受性↓肾上腺素能神经兴奋性↑表现：高热（﹥39℃）心率↑（140~240次/分）烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓恶心、呕吐、腹泻、虚脱、休克、嗜睡或谵妄、终至昏迷WBC↑、T3、T4↑诱因：应激、疾病、TH过量、精神创伤、手术、碘特殊临床表现胫前粘液性水肿

属自身免疫性病变，约占5%，可单独存在多见于胫前下1/3部位，亦可见于手足背、踝关节、肩部等对称性、增厚、变粗、变韧，棕红色或红褐色或暗紫红色突起不平的斑块或结节→粗厚如橘皮或树皮样，似象皮腿。实验室检查血清甲状腺激素测定：总甲状腺素（TT4）

总三碘甲状腺原氨酸（TT3）

游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）促甲状腺激素（sTSH）测定甲状腺摄碘率甲状腺自身抗体测定实验室检查血清甲状腺激素测定(一)血清总甲状腺素（TT4）TT4↑提示甲亢。血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）常与TT4改变平行，但在甲亢的初期与复发早期上升往往很快，约4倍于正常，而TT4仅为2.5倍，故为诊断早期甲亢、观察复发的敏感指标，亦是诊断T3型甲亢的特异指标实验室检查血清甲状腺激素测定游离T4（FT4）与游离T3（FT3）

是循环血中TH的活性部分,不受血TBG的影响,直接反映甲状腺功能状态。重点实验室检查高敏促甲状腺激素（sTSH）测定甲状腺功能改变时，TSH的改变较T3、T4更迅速而显著尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义本病患者促甲状腺激素↓，高敏促甲状腺激素（sTSH）能测出正常水平的低限，有很高的灵敏度实验室检查甲状腺自身抗体测定甲状腺刺激性抗体（TSAb）

阳性率约80%~90%意义：早期诊断、随访疗效、停药指标、判断复发甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）

阳性率约50%~90%诊断和鉴别诊断诊断功能诊断症状、体征、实验室检查病因诊断排除其他原因所致甲亢鉴别诊断单纯性甲状腺肿嗜铬细胞瘤神经症治疗一般治疗休息、热量和营养、忌碘、对症甲状腺功能亢进症的治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘治疗手术治疗甲状腺危象的防治重点治疗抗甲状腺药物治疗作用机制适应证常用药物剂量与疗程副作用治疗作用机制抑制TH合成，PTU抑制T4转换成T3适应证

病情轻、甲状腺轻中度肿大﹤20岁、孕、老弱，严重心、肝、肾疾病术前准备术后复发而不宜用碘治疗作为放射性碘治疗前后的辅助治疗治疗常用药物硫脲类丙硫氧嘧啶（PTU）

咪唑类甲巯咪唑（MM，他巴唑）剂量与疗程初治期症状缓解、血TH恢复正常减量期逐步减量（2~4周）至最小维持量维持期维持病情稳定的最小药物剂量，维持1.5~2年治疗副作用粒细胞减少最常见药疹较常见肝脏损害转氨酶↑、黄疸，严重者可发生中毒性肝病、胆汁淤滞综合征治疗放射性碘治疗原理：甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出B射线（射程2mm）对甲状腺的毁损效应适应证1.中度甲亢、年龄>25岁2.对抗甲状腺药物过敏或长期治疗无效或治疗复发者3.合并心、肝、肾等疾病不宜手术或术后复发或不愿手术4.某些高功能结节5.非自身免疫家族性毒性甲状腺肿者治疗放射性碘治疗禁忌症妊娠、哺乳期妇女年龄<25岁严重心、肝、肾功能