2020年脑卒中规范化诊治简明手册9卒中后吞咽困难与营养管理

第九节卒中后吞咽困难与营养管理一、几个基本概念1）吞咽障碍（dysphagia）:是指吞咽过程的异常，不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括口准备阶段的异常，例如咀嚼和舌运动异常等。2)营养风险（nutritionalrisk）：是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。该定义所强调的营养风险是指与营养因素有关的出现不良临床结局（比如并发症、住院日等）的风险，而不是出现营养不良的风险。3）营养不良（malnutrition）：我国肠内肠外营养学会的定义是：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响，包括营养不足和肥胖。美国肠内肠外营养协会（ASPEN）对营养不良的定义是：一种急性、亚急性或慢性营养状态，表现为不同程度的营养过剩或者营养不足，导致机体成分改变以及功能减低，伴或不伴炎症活动。4）营养不足（undernutrition）：通常指蛋白质能量营养不良，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状。5）营养风险筛查（nutritionalriskscreening）：营养风险筛查是临床医护人员用来判断患者是否需要进一步进行全面营养评定和制订营养治疗计划的一种快速、简便的方法。6）营养筛查（nutritionscreening：明确一个个体是否存在营养不良或营养不良的风险，以确定是否需要一个详细营养评估。营养筛查能发现营养风险的患者，具有营养风险者会出现住院日延长，并发症增加以及死亡率增加。7)营养评定（nutritionalassessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。8)营养支持（nutritionsupport）：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括口服营养补充（oralnutritionsupplement，ONS）、肠内营养（enteralnutrition，EN）和肠外营养（parenteralnutrition，PN）9）肠内营养：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。根据给予途径的不同，分为口服和管饲。10）肠外营养：是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。二、卒中后吞咽障碍的筛查与评估1）吞咽困难管理的目的是什么？主要是促进安全吞咽，预防或减少并发症，最大限度地增加营养和水分，提高生活质量。2）卒中后吞咽障碍筛查和评估时间？2016版AHA/ASA指南推荐在患者开始进食、饮水或口服药物前进行吞咽评估(Ⅰ，B)。护理人员可在患者入院24h内对所有脑卒中患者进行吞咽困难筛查，为进一步的吞咽困难治疗和护理奠定基础。3）卒中后吞咽障碍筛查和评估工具？临床常用筛查方法包括：洼田饮水试验、Gugging吞咽功能评估工具(GUSS)、标准吞咽功能评定量表(SSA)、苏格兰国家指南评定量表(Scottishintercollegiateguidelines，SiG)、多伦多床旁-吞咽筛查试验(Torontobedsideswallowingscreeningtest，TOＲ-BSST)等，均具有较好的评定者间信度和预测效度，可用于临床吞咽功能障碍的筛查。具体仪器检查方法的选择有：纤维内镜吞咽评估、电视透视吞咽功能检查、伴有感觉测试的纤维内镜吞咽评估，可根据其可用性或其他因素考虑(Ⅱb;C)。电视透视吞咽功能检查被视为吞咽障碍评估的“金标准”，可以动态、全面地评估口、咽和食管上部的吞咽功能，明确患者是否存在误吸及其原因。4）卒中后吞咽障碍临床评估:①任意程度的意识水平下降；②饮水之后声音变化；③自主咳嗽减弱；④饮一定量的水时发生咳嗽；⑤限时饮水实验有阳性表现。以上有一种异常即认为有吞咽困难存在。但通常床旁评估应该包括：①吞咽困难的相关主诉；②吞咽器官的感觉、运动、反射、结构的体格检查；③试验性吞咽：令患者吞咽不同量及黏度的食物，通常包括水、稠糊状、固体这三种黏度的食物，观察吞咽过程及有无呛咳表现。三、吞咽困难的治疗方法有哪些？1）食物质量与性状的改进：①将固体食物改成泥状或糊状，固体食物经过机械处理使其柔软，质地更趋于一致，不容易松散，从而降低吞咽难度。②在稀液内加入增稠剂以增加稠度，可减少误吸，增加营养内容的摄入量。2）吞咽治疗基础训练：、咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激是先将湿棉棒冰冻备用，操作时，将冰冻棉球蘸少许水，轻轻刺激软鄂、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。、声门闭锁训练：坐椅子上，深吸气后屏气，同时双手掌撑向椅面，用力推压，继之突然松手，声门陡开，呼气发声。3）改变体位与姿势的代偿性方法：代偿性方法是指头或身体姿势的调整。包括转头、低头、交互吞咽等方法，虽然不能改善吞咽功能，但可减少误吸和增加食物摄入量。根据评估结果确定最适合的姿势和帮助进食需要的特殊工具。4）吞咽障碍的康复治疗：可分为不用食物、针对吞咽功能障碍的间接训练（基础训练）和在进食的同时，通过调整体位及食物种类，应用辅助吞咽动作练习等的直接训练（摄食训练）。

4）其他治疗方法：

①物理治疗：如低中频电疗法、肌电图生物反馈疗法等；②针灸治疗：常用穴位有风池、翳风、廉泉、人迎、合谷、内关、金津、玉液等。四、营养风险筛查与评估的方法有哪些？（1）营养风险筛查工具（nutritionalriskscreeningtool2002，NRS-2002）：适用于对成人住院患者的营养筛查，2003年欧洲肠外肠内营养学会（EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）推荐用于临床。当NRS-2002总评分≥3分时即为存在营养风险，建议请营养师进行营养评估，决定是否给予和给予何种营养支持。（2）主观全面评定法（subjectiveglobalassessment，SGA）：该方法适用于发现那些已经发生营养不良的患者，主要依靠主观分析来判断。ASPEN推荐使用该筛查方法。（3）营养不良通用筛查工具（malnutrition中国卒中杂志2013年12月第8卷第12期977universalscreeningtool，MUST）：适用于对社区人群的营养筛查，主要用于功能受损所致的营养不良。该方法被英国营养师协会及皇家护士及注册护士学院批准应用。（4）微型营养评定法（mininutritionalassessment，MNA）：该方法简单快速，可用于65岁以上的老年人的营养筛查，该量表是接受效度评估并认为有效的少数工具之一。（5）BMI是反映蛋白质能量、营养不良的可靠指标，且最为简单、实用，但不适用于水肿患者。BMI＝体重（kg）／身高（m2），BMI＜18.5提示存在慢性蛋白－能量营养不良。五、营养支持途径如何选择？支持途径分为：EN（通过胃肠道途径，包括口服营养补充及管饲途径）和PN（通过外周或中心静脉途径）。凡是能耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（NGT、NJT和PEG）；不耐受肠内营养患者选择肠外营养。对于胃肠道无功能且血流动力学稳定的患者可选择全胃肠外营养。六、鼻饲管与经皮胃镜下胃造口术的优缺点比较和选择？1）NGT放置快速，技术难度不高，相关的死亡率罕见，但需要定期更换。长期放置常见的并发症有：可能误置于气管内、食管炎、管道摩擦或压迫导致的黏膜溃疡等。2）PEG从美观角度来讲更易于被患者接受，可长期使用。PEG是有创操作，需要通过外科方法和内镜来完成，技术相关的死亡率是0～2.5%，常见并发症有轻度的皮肤感染、导管堵塞和漏、胃出血、严重的腹壁感染和胃瘘等。3）两种管饲喂养的方法都没有减少卒中后的误吸风险。4）脑卒中伴吞咽障碍的病人急性期(患病7d内)不推荐PEG喂养；脑卒中伴持续(＞4周)吞咽障碍的病人推荐PEG喂养。七、肠内营养的最佳时机？1）目前尚无足够证据来确定卒中后营养支持的适宜时机。2）早期肠内营养支持治疗能改善急性卒中患者近期预后，减少营养不良的发生率及病死率。考虑到部分卒中患者入院时就可能已经存在营养不良，或者在住院期间营养状况会继续恶化，故早期（24～48h内）提供合适的营养可能会把营养不良及其后果降至最低。3）重症患者实施早期营养支持（48h内），可显著降低患者感染率，提高存活率。4）ESPEN指南推荐：在血流动力学稳定后，胃肠功能存在的患者应尽早（24h内）给予肠内营养；ASPEN指南推荐：肠内营养应在入院24～48h开始。八、卒中伴吞咽障碍患者肠内营养支持卒中伴吞咽障碍患者推荐肠内营养支持，发病早期尽早开始喂养，短期（4周内）采用NGT或NJT喂养，长期（4周后）在有条件情况下采用PEG喂养（A）。其它神经系统疾病伴吞咽障碍患者需长期喂养时，有条件情况下采用PEG喂养（B）。九、卒中患者伴意识障碍或伴认知障碍的肠内营养支持1）卒中患者出现意识障碍导致不能正常进食的，短期（4周内）推荐NGT喂养，长期（4周以后）推荐PEG喂养（D）。2）卒中后伴有痴呆的患者，早期推荐加强经口营养支持（B）；晚期推荐鼻饲喂养，有条件情况下采用PEG经皮内镜下胃造口（B）。十、如何计算卒中患者营养的需求量？1）常规最低液体摄入量为1500ml/d，应根据患者胃肠道及心肾功能酌情调整。2）轻症非卧床患者能量供给25～35kcal·kg-1·d-1，重症急性应激期患者能量供给20～25kcal·kg-1·d-1。3）对于无并发症的患者，蛋白摄入至少1g·kg-1·d-1，分解代谢叠加的情况下应将蛋白摄入量增至1.2～1.5g·kg-1·d-1。脂肪量一般不超过35％总能量摄入，且饱和脂肪酸＜10%，多不饱和脂肪酸6%～11%，膳食纤维摄入应尽可能接近到25～30g/d；并适当补充维生素和矿物质。十一、脑卒中患者膳食指导1）能量：脑卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的30%（采用Schofield修正公式计算正常人群的基础代谢消耗）。建议能量摄入为83.68kJ（20kcal）/（kg·d）～146.44kJ（35kcal)/（kg·d），再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况进行系数调整。2）蛋白质：脑卒中患者的蛋白质摄入量至少1g/（kg·d），存在分解代谢过度的情况下(如有压疮时)应将蛋白摄入量增至1.2g/（kg·d）～1.5g/（kg·d）。动物蛋白与植物蛋白比例为1:1左右。3）脂肪：总脂肪能量占一天摄入总能量的比例不超过30%，对于血脂异常的患者，不超过25%。饱和脂肪酸能量占一天摄入总能量的比例不超过7%，反式脂肪酸不超过1%。n-3多不饱和脂肪酸摄入量可占总能量0.5%～2%，n-6多不饱和脂肪酸摄入量可占总能量2.5%～9%。4）碳水化合物在合理控制总能量的基础上，脑卒中患者膳食中碳水化合物应占每日摄入总能量的50%～65%。5）维生素、矿物质均衡补充含多种维生素和矿物质的食品和特殊医学用途配方食品，尤其是富含维生素B6、维生素B12、维生素C、叶酸等维生素的食品，预防微量元素的缺乏并降低患者的发病风险。6）膳食纤维脑卒中患者膳食纤维每日摄入量可为25g/d～30g/d，卧床或合并便秘患者应酌情增加膳食纤维摄入量。7）胆固醇限制胆固醇摄入，每天不超过300mg，血脂异常者不超过200mg。8）水无限制液体摄入状况下，在温和气候条件下，脑卒中患者每日最少饮水1200ml，对于昏迷的脑卒中患者可经营养管少量多次补充，保持水电解质平衡。十一、什么是地中海饮食？地中海饮食（Mediterraneandiet）是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格，其饮食结构中富含高单不饱和脂肪酸、膳食纤维和抗氧化营养素，能显著降低有心脑血管疾病风险患者的卒中发生率和致死性事件的发生。十二、避免管饲患者出现胃肠道不耐受的方法有哪些？1）严格控制肠内营养起始速度，建议10～20ml/h起始，根据耐受情况逐渐增加速度。2）没有严格禁忌的患者，可以将头部抬高30°～45°可减少吸入性肺炎的发生。3）选择管径较细的NG，可减少膈肌刺激。4）严重低蛋白血症的患者存在肠壁水肿，导致开始输注时出现腹泻，可根据临床情况纠正低蛋白血症的同时给予肠内营养。5）避免长期使用广谱抗生素。6）防止喂养液污染。7）对实施管饲的危重症患者，推荐使用肠内营养输注泵控制速度。8）控制血糖可提高肠内营养的耐受性。9）遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则，并注意保持适宜温度。10）推荐乳糖不耐受的患者使用无乳糖配方，避免使用含短链碳水化合物的制剂。十三、胃残余量的监测和处理？1.每4～6h监测胃残余量，可以帮助发现患者是否存在误吸风险。2.胃残余量大于200ml的患者，可使用促胃动力药；大于500ml的患者，应暂停喂养。对有误吸风险的患者，推荐使用空肠喂养，并同时给予胃肠减压。对于便秘患者，推荐使用含膳食纤维的配方十四、腹泻的危害和处理腹泻是指每天3次或以上的稀便或水样的大便，总重量超过200～250g／d(或体积超过250ml／d)，如果不及时