患者教育：炎症性肠病患者与营养支持

炎症性肠病营养治疗炎症性肠病（IBD）一种慢性非特异性肠道炎症性疾病克罗恩病(CD)溃疡性结肠炎（UC）导致疼痛,恶心,发烧,腹泻的症状炎症性肠病与营养状态CDUC体重下降65%~78%18%~62%低蛋白血症25%~80%26%~50%贫血50%80%电解质紊乱常见常见维生素和矿物质缺乏常见，与疾病累及部位和严重程度相关肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）CD住院病人的营养风险筛查肠外与肠内营养2013年3月第20卷第2期活动期UC的营养风险筛查采用NRS2002方法对130例UC患者进行了筛查(病例来源以病房较多，中重型患者居多)结果显示总营养风险发生率为44.6%轻型患者的营养风险发生率为15.7%重度UC患者，其营养风险发生率94.7%胃肠病学和肝病学杂志2013年1月第22卷第1期CD营养不良的主要原因

①由于腹痛、腹泻、肠梗阻、肠瘘、消化道出血等症状和并发症的存在，多数病人无法正常进食或存在不同程度的厌食和进食恐惧，限制了食物摄取;

②肠黏膜炎症引起的黏膜上皮广泛受损、功能下降以及反复手术导致的短肠，使通过肠黏膜吸收的营养物质减少;③病变肠黏膜渗出的蛋白质、消化道出血以及肠瘘造成额外的营养物质丢失;

④由于炎症反应和细菌感染，病人处于高分解状态，营养物质消耗增加;⑤应用激素造成机体蛋白质分解加速，进一步加剧蛋白质的丢失肠外与肠内营养2013年3月第20卷第2期UC营养风险增加的原因

肠黏膜通透性增加致丢失增加营养素摄入减少吸收不良机体需要量增多药物营养元素相互作用等胃肠病学和肝病学杂志2013年1月第22卷第1期营养不良的后果-蛋白质与热量缺乏青春期的延迟----常见于儿童CD，通常影响成年的最终身高

CD儿童发育迟缓或停滞、青春期延迟的比例高达32％～88％体重减轻和肌肉量减少----减少>10%肌肉与伤口愈合不佳和手术后感染风险相关HeuschkelB．SalvestriniC。BeattieRM，eta1．GuidelinesfortheManagementofGrowthFailureinChildhoodlnflammatoq，BowelDisease．InflammBowelDis。2008，14(6)：839-849．营养不良的后果-微量元素及维生素缺乏微量元素：锌、镁、硒、钙

骨质疏松症和/或骨软化维生素：维生素A、维生素E、维生素B(2/6/12)、叶酸营养评价营养风险筛查NRS2002主观全面评定（SGA）营养评价的项目临床人体测量常用指标白蛋白前白蛋白骨骼肌肉系统编号初步筛查是否1BMI<20.5

2最近3个月内有无体重减轻

3最近1周内有无膳食摄入量减少

4患者病情是否严重（如ICU，大手术后等等）

备注任一问题选是，进入筛查，全部否，一周后复测NRS2002初步筛查BMI=体重（公斤）÷身高（米2）疾病状态（单选）分数若是请打钩骨盆骨折或者慢性疾病合并以下疾病：肝硬化、COPD、长期血液透析、糖尿病，肿瘤1腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、重症监护患者（APACHE>10）3合计NRS2002筛查

一、疾病状态二、营养状况营养状况指标（单选）分数若是请打钩正常营养状态03个月体重丢失＞5%，或近一周摄食量比正常需要量减少25%~50%12个月体重丢失＞5%，或BMI18.5-20.5，或近一周摄食量比正常需要量减少50%~75%21个月体重丢失＞5%（或3个月内体重下降15%），或BMI＜18.5（或血清白蛋白<35g/L），或近1周摄食量比正常需要量减少75%~100%3合计三、年龄

年龄>70岁加1分

疾病状态+营养状况+年龄得分总分：

分若NRS≥3：有营养风险，需制定营养改善

计划若NRS＜3:需每周复测NRS

2002

主观全面评定（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）指标A级B级C级1.近期（2周）体重改变无/升高减少<5%减少>5%2.饮食改变无减少不进食/低热量流食3.胃肠道症状（持续2周）无/食欲不减轻微恶心、呕吐严重恶心、呕吐4.活动能力改变无/减退能下床走动卧床5.应激反应无/低度中度高度6.肌肉消耗无轻度重度7.三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少8.踝部水肿无轻度重度上述8项，至少5项为B或C级者，可分别被定为中度或重度营养不良。临床人体测量常用指标体重/BMI上臂围/小腿围上臂肌围/三头肌皮褶厚度腰围、臀围、腰臀比值握力人体测量

肌肉组织脂肪组织握力生物电阻抗法（BIA）原理：脂肪组织导电量不如含电解质的组织，可通过身体导电性或电阻程度计算人体脂肪含量、水含量，并测算肌肉组织所占比例低廉、快速简便，重复性好营养不良诊断标准

参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）>9080-9060-79<60体质指数18.5-23.917-18.416-16.9<16三头肌皮褶厚度（正常值的%）>9080-9060-80<60上臂肌围（正常值的%）>9080-9060-79<60肌酐身高指数（正常值的%）>9585-9470-84<70白蛋白（g/L）>3030-2524.9-20<20转铁蛋白（g/L）2.0-4.01.5-2.01.0-1.5<1.0前白蛋白（g/L）>0.200.16-0.200.10-0.15<0.1前淋巴细胞计数（×109/L）>2.51.8-1.51.5-0.9<0.9氮平衡（g/d）±1-5－-10-10－-15<-15营养不良的治疗营养不良一旦发生，只通过营养及饮食的建议是很难纠正的，必须进行营养干预。IBD营养治疗的途径经口补充肠内营养肠外营养膳食干预在IBD关注最大化营养状况,维持充足的摄入,避免食物可以加重症状。营养治疗首选肠内营养肠内营养对炎症性肠病具有治疗作用对于CD病人，单独使用营养支持治疗，尤其是肠内营养(EN)或联合药物治疗，是诱导缓解和维持病情缓解的重要手段即使诱导缓解失败，营养支持也是围手术期处理中最具优势的治疗方法对于活动性CD病人，若不适合或不耐受糖皮质激素，则应考虑使用ENEN是治疗手段对于儿童和青少年CD，营养不良会显著影响其生长发育，导致青春期延迟，且治疗药物的毒副作用令人担忧，应首选EN诱导缓解EN还有维持缓解的作用EN作为儿童CD患者的一线治疗单一肠内营养能促进深度缓解和黏膜愈合一项前瞻性、单中心、开放性研究中，年龄在16岁及以下的初诊患儿，鼻饲肠内营养制剂。8周内对所有与试患者进行全面评估，包括PCDAI、生长参数、CRP及内镜图：2组患者在基线及治疗10周后随访的内镜评分

一项开放、随机、前瞻性、平行对照试验，比较年龄在18岁以下的CD患儿，口服营养剂或口服激素后临床缓解及肠道炎症愈合情况。单一肠内营养能显著降低内镜下评分诱导缓解单一肠内营养优于部分肠内营养50名克罗恩病的儿童患者，其PCDAI评分>20，随机分配为两组，分别接受50%（PEN）或100%（TEN）的营养补充，进行为期6周的测试，研究主要终点为对于PCDAI评分的改善管饲营养与口服营养肠内营养制剂选择肠功能（动力、消化、吸收）不全的患者建议使用预消化短肽配方。IBD活动期建议减少膳食纤维的摄入。低脂制剂能够提高EN诱导CD缓解的效果。中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组炎性肠病专家共识营养支持治疗专家共识（2013•深圳）中华内科杂志2013，52（12）：1082-1087百普力/素适合IBD患者使用百普素三大营养物质供能比80%短肽+15%氨基酸快速吸收，高效利用低脂配方提高CD诱导缓解效果不含膳食纤维百普力/素更适合IBD患者

短肽肠内营养制剂常用整蛋白粉剂氨基酸制剂百普力/素优势蛋白质水解乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白氨基酸短肽吸收速度最快、利用率高肠道负担小，刺激肠粘膜细胞再生脂肪供能比15%8.6g/500Kcal供能比30%16g/500Kcal2%低脂提高诱导ＣＤ缓解效果适量必须脂肪酸，满足机体需要膳食纤维无无无低渣，适合活动期患者使用百普力/素用法用量活动期：超过600Kcal/d时采用全肠内营养管饲（共识建议）百普力：500ml/瓶，1kcal/ml从稀到浓，先慢后快，由少到多，匀速泵入管饲剂量表第一天第二天第三天第四天速率(ml/h)2030-5050-100100-150时间（h）20201515总量（ml）480600-10001000-15001500按胃肠功能耐受性进行调整百普力/素用法用量缓解期：采用部分肠内营养（PEN）百普素：粉剂125g/袋，500kcal/袋百普素冲调方法：在洁净容器中，注入50-100ml冷/温水，加入1袋（125g)百普素，充分混合。待粉剂完全溶解后，再加温水至500-600ml，轻轻搅拌混匀即可。口服使用：一袋/天，每袋可分成2-3次服用，冲调后24h内使用可混入粥、汤等饮食中使用饮食与炎症性肠病发病的关系

可能增加发病风险的食物：精制甜食红肉类乳类制品反式脂肪----黄油、糕点、方便面

人造脂肪、人工黄油、人造奶油、人造植物黄油、食用氢化油(各类“氢化”)、起酥油、植物脂末”等…可能增加发病风险的食物：冷藏食品辛辣食物可能减少发病风险的食物

鱼类蔬菜水果橄榄油基本的饮食原则高热量充足蛋白质充足维生素低脂少渣少刺激性个体化因人而异因病变而异循序渐进增加食物的种类和数量观察食物对病人的影响，逐步调整（一）缓解期营养支持

1.高热能、充足蛋白质：适宜的热量30-40kcal/kg充足的蛋白质1.25g-1.5g/kg优质蛋白可选择瘦肉

、鱼

、虾

、鸡蛋

等需慎用甚至禁用海鲜

、奶类制品

等易过敏食物循序渐进水产类的营养价值及选用—鱼类

•含丰富的优质蛋白质

•脂肪低

•含胆固醇低

•丰富的保护心血管的钾

•更容易吸收的蛋白质

•最适合儿童、青少年、老年人、 高血脂、体重超重和有心血管 疾病、肠胃疾病的人几种肉的营养价值比较蛋白质含量比较脂肪含量比较饱和脂肪酸含量比较2.维生素要充足维生素A维生素D维生素B12维生素C叶酸动物肝脏、瘦肉、鱼虾、蛋类（蛋黄），新鲜绿色、棕黄色蔬菜水果可将蔬菜水果制成菜泥、果泥等食用3.限制脂肪：膳食脂肪量要限制在<30g/d不宜吃多油食品及油炸食品烹调应尽量少油，并经常采用蒸、煮、氽、炖等方法对伴有脂肪泻者，可采用中链脂肪酸油脂（由椰子油或棕榈油分离提取的一种油脂）看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及硬果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡4.限制膳食纤维避免纤维高的食物，如白薯

、萝卜

、韭菜

、

芹菜

、竹笋

、粗杂粮

、干豆类

等5.少刺激性避免食用含刺激性食物，如刺激性的辣椒

、葱姜蒜

、芥末

等6.少食多餐每日4-6餐

减轻肠道负担、促进营养素吸收（二）急性发作期的营养支持

急性发作期或手术前后低脂流质或少渣低脂半流质1.低脂流质米汤

蒸蛋清

藕粉

将蔬菜水果制成菜汁

、果汁

等2.少渣低脂半流选用含优质蛋白的鱼肉、瘦肉、蛋类制成软而少油的食物，如氽鱼丸

、菜肉粥

、鸡