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文档简介

大病救助补助申请书一、基本信息a.申请者姓名：[姓名]b.性别：[男/女]c.年龄：[年龄]d.身份证号码：[身份证号码]e.家庭住址：[家庭住址]f.联系电话：[联系电话]g.工作单位：[工作单位]h.职务：[职务]二、病情介绍a.疾病名称：[疾病名称]b.确诊时间：[确诊时间]c.治疗医院：[治疗医院]d.治疗费用：[治疗费用]①病情概述：[病情概述]②主要症状：[主要症状]③治疗方案：[治疗方案]④治疗过程：[治疗过程]三、家庭经济状况a.家庭收入：[家庭收入]b.家庭支出：[家庭支出]c.家庭成员：[家庭成员]d.家庭负债：[家庭负债]①家庭收入来源：[家庭收入来源]②家庭主要支出：[家庭主要支出]③家庭成员情况：[家庭成员情况]④家庭负债情况：[家庭负债情况]四、申请理由a.疾病严重程度：[疾病严重程度]b.家庭经济困难：[家庭经济困难]c.社会救助需求：[社会救助需求]d.政策支持：[政策支持]①疾病对生活的影响：[疾病对生活的影响]②家庭经济负担：[家庭经济负担]③社会救助的重要性：[社会救助的重要性]④政策支持的意义：[政策支持的意义]五、申请金额a.申请金额：[申请金额]b.申请用途：[申请用途]①申请金额的合理性：[申请金额的合理性]②申请用途的明确性：[申请用途的明确性]六、承诺事项a.申请者承诺：[申请者承诺]b.家庭承诺：[家庭承诺]c.治疗承诺：[治疗承诺]d.还款承诺：[还款承诺]①申请者承诺：[申请者承诺]②家庭承诺：[家庭承诺]③治疗承诺：[治疗承诺]④还款承诺：[还款承诺]七、附件材料a.身份证复印件：[身份证复印件]b.疾病诊断证明：[疾病诊断证明]c.治疗费用清单：[治疗费用清单]d.家庭经济状况证明：[家庭经济状况证明]①身份证复印件：[身份证复印件]②疾病诊断证明：[疾病诊断证明]③治疗费用清

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